EQUILILBRE HANCHE RACHIS - GENOU J-P. CARRET (conférence d enseignement)

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1 Equililbre hanche Rachis - Genou EQUILILBRE HANCHE RACHIS - GENOU J-P. CARRET (conférence d enseignement) Dans certains cas bien particuliers de mise en place de prothèses de hanche, il existe associé à la pathologie de la hanche une atteinte du genou et une atteinte rachidienne. De nombreux auteurs se sont intéressés à cet équilibre hanche-rachis-genou. Il nous a donc paru intéressant de faire le point sur le problème et de faire part à l occasion de ce congrès, de notre approche du problème. Nous aborderons ce problème en trois chapitres : - les données fondamentales, certaines sont déjà bien connues - nous prendrons comme exemple les coxarthroses sur luxation congénitale de hanche - nous essaierons de proposer les solutions à quelques-uns des problèmes posés. DONNEES FONDAMENTALES Le complexe rachis-bassin-membres inférieurs est un système polyarticulaire complexe et les segments articulaires sont indissociables et il convient donc chaque fois que l on intervient sur une articulation de maintenir un certain équilibre. Sur le plan anatomique et mécanique, ce problème doit être envisagé dans les 3 plans de l espace : frontal, horizontal et sagittal. En fait ces trois plans sont combinés. 1) Dans le plan frontal : nous ne reviendrons pas sur les notions bien connues de balance de Pauwels et d axe mécanique du membre inférieur. 2) Dans le plan horizontal : de nombreuses études ont été faites et nous ne reviendrons pas dessus sur les troubles de torsion des membres inférieurs, sur l orientation du col fémoral que ce soit chez le sujet sain ou chez le sujet porteur d une dysplasie. Journées Lyonnaises de Chirurgie de la Hanche

2 J-P. Carret 3) Dans le plan sagittal : le problème est un petit peu plus complexe. Beaucoup de travaux ont été réalisés sur ce sujet et l on citera ceux de DUVAL-BEAUPERE, LAZENNEC, ROUSSOULY et VAZ. On peut retenir trois paramètres qui sont liés les uns aux autres : L incidence pelvienne qui correspond à l angle formé par une droite perpendiculaire au plateau sacré et la droite qui part du centre du plateau sacré au centre de la hanche. La pente sacrée correspond à l inclinaison du plateau sacré par rapport à l horizontale. La version pelvienne correspond à l angle formé par la verticale et une droite qui relie le centre de la hanche et le centre du plateau sacré. Il existe une loi de comportement rachis bassin : - Quand la lordose lombaire diminue, la rétroversion du bassin augmente, l extension des hanches augmente et les genoux fléchissent (voir ci-dessous). 138 Journées Lyonnaises de Chirurgie de la Hanche 2008

3 Equililbre hanche Rachis - Genou - Une hanche fixée en flexum entraîne une antéversion du bassin et une hyperlordose lombaire (voir ci-dessous). L orientation du cotyle va aussi varier bien sûr avec la version pelvienne. Comme on peut le voir sur les radiographies réalisées ci-dessous : En haut : bassin équilibré En bas à gauche : antéversion du bassin En bas à droite : rétroversion du bassin Journées Lyonnaises de Chirurgie de la Hanche

4 J-P. Carret Lorsque le bassin est en rétroversion, les cotyles regardent vers l avant. Lorsque le bassin est en antéversion, les cotyles regardent vers l arrière. Une antéversion pelvienne va donc orienter le cotyle plutôt vers l arrière et une rétroversion pelvienne va plutôt l orienter vers l avant (voir ci-dessous). Il en est de même lorsque l on passe de la position debout à la position assise. Il se produit une flexion dans la coxofémorale, une rétroversion du bassin et une cyphose lombaire. L orientation du cotyle va donc changer puisqu il y a une variation de la version pelvienne. Au total, il existe un comportement différent du bassin en fonction de sa morphologie (incidence pelvienne). L orientation d un implant acétabulaire est constante dans le référentiel bassin, mais est très variable dans le référentiel individu. L analyse de ces caractéristiques sagittales, morphologiques et positionnelles est très importante sur le plan clinique et majeure sur le plan chirurgical, d où l intérêt d une bonne programmation. EXEMPLES Nous prendrons comme exemple pour illustrer ce sujet, le traitement des coxarthroses sur luxations congénitales de la hanche, puisque qu on retrouve une perturbation globale de l équilibre rachishanche-genou. Il s agit donc là d un véritable modèle expérimental. Nous rappelons ici une série rétrospective qui a été publiée aux Journées de la Hanche en 2003 et en 1990 dans un article fait par l un des nôtres publié dans Acta Orthopedica Belgica MATERIEL Déformations recensées 76 luxations invétérées 69 dysplasies avec hanche (52.4 %) en place (47.6 %) 140 Journées Lyonnaises de Chirurgie de la Hanche 2008

5 Equililbre hanche Rachis - Genou Journées Lyonnaises de Chirurgie de la Hanche

6 J-P. Carret GENOUX Normo-axés 50 % En Valgus 46.9 % En Varus 3.1 % 142 Journées Lyonnaises de Chirurgie de la Hanche 2008

7 Equililbre hanche Rachis - Genou METHODE Position de la cupule (76 luxations invétérées) Néocotyle 2 cupules (2.6 %) Intermédiaire 23 cupules (30.3 %) Paléocotyle 51 cupules (67.1 %) DISCUSSION Il faut mettre la cupule dans le paléocotyle Journées Lyonnaises de Chirurgie de la Hanche

8 J-P. Carret PALEOCOTYLE centre de rotation de la hanche force des muscles abducteurs restitution de la longueur adaptation au stock osseux (possibilité de tricher) PALEOCOTYLE ATTENTION La médialisation de la cupule aggrave le genu valgum pré-existant 144 Journées Lyonnaises de Chirurgie de la Hanche 2008

9 Equililbre hanche Rachis - Genou RESULTATS Recul moyen 8.6 ans (1-33.5) Survie 87.6 % au dernier recul RESULTATS Retentissement postopératoire sur articulations adjacentes PREOPERATOIRE POSTOPERATOIRE GONALGIES 35 patients 11 patients LOMBALGIES 13 patients 8 patients RESULTATS Pangonométries postopératoires tardives 11 genoux douloureux 4 patients : clinique identique 7 patients : aggravation 6 valgus majeurs avec AFTE : (2 interventions : ostéotomie et PTG) 1 varus avec AFTI : (1 PTG) Au total 3 patients opérés En conclusion à cette série : PRINCIPES ACTUELS Cotyle dans le paléocotyle Prothèses sans ciment Allongement fonction du rachis Pas de ténotomies ou de gestes agressifs des parties molles Pas de trochantérotomie Si besoin dérotation : ostéotomie sous-trochantérienne En conclusion dans cette série, nous nous sommes focalisés sur les segments adjacents à la colonne, c est-à-dire surtout aux résultats sur le rachis et le genou. Les résultats sur la hanche n ont pas été présentés dans cette série. La correction au niveau de la hanche améliore indiscutablement aussi bien le rachis que le genou. SOLUTIONS Avant de discuter des différentes solutions possibles pour mettre en place une prothèse de hanche quand il existe soit au-dessus, soit en dessous une pathologie ou une désaxation, il convient d abord avant de proposer des solutions, d optimiser la programmation et c est la raison pour laquelle systématiquement dans ces cas-là nous demandons : - des radiographies du bassin debout de face - un bassin de profil debout et assis - rachis en totalité face et profil - Bending rachidien pangonométrie des membres inférieurs - Scanner du bassin - ± EMG et IRM du bassin pour voir l état des fessiers, en particulier s il existe une dégénérescence graisseuse. Journées Lyonnaises de Chirurgie de la Hanche

10 J-P. Carret Les problèmes à envisager : Certains sont faciles, d autres plus difficiles lors de la mise en place d une prothèse de hanche. Il convient d envisager : le problème de la longueur, le problème de l antéversion fémorale, le problème de la latéralisation. 1) En ce qui concerne la longueur : lorsque le rachis est souple, on peut égaliser sans problème les membres inférieurs. Par contre si, le rachis sur les bending est raide, il faut garder une inégalité sans quoi le malade présentera des lombalgies en postopératoire et à long terme. Dans ces cas-là, il est facile de réaliser si l on veut se mettre dans le paléocotyle une ostéotomie sous trochantérienne de raccourcissement. Comme on peut le voir sur le schéma ci-dessous, lorsqu on place la cupule dans le paléocotyle, il va se produire un allongement du membre inférieur et une médialisation de la hanche. Raccourcissement? Egalisation? 2) L antéversion fémorale : il convient de redonner une antéversion fémorale normale si on laisse une antéversion fémorale trop importante et le malade marchera en rotation interne. Il y a donc 3 possibilités pour retrouver une antéversion normale : les prothèses sur mesure, c est une technique couramment utilisée par Argenson, les prothèses modulaires qui permettent d orienter le col et l ostéotomie sous trochantérienne. REARTICULATION ENTRAINANT UN ANGLE DU PAS EN ROTATION INTERNE 146 Journées Lyonnaises de Chirurgie de la Hanche 2008

11 Equililbre hanche Rachis - Genou 1) En ce qui concerne les implants sur mesure : elles sont couramment utilisées par Jean-Noël Argenson (figure ci-dessus) mais pour nous l inconvénient de ces prothèses est de laisser le grand trochanter placé en arrière de l extrémité supérieure du fémur, ce qui diminue le bras de levier des abducteurs de hanche qu on peut certes corriger par une trochantérotomie de façon à réorienter le grand trochanter mais qui est source dans notre expérience de pseudarthrose. 2) En ce qui concerne les prothèses modulaires, nous les avons souvent utilisées et nous les utilisons encore. C est certainement une assez bonne méthode (exemple ci-dessous prothèse PP). 3) L ostéotomie sous trochantérienne de dérotation. C est une technique que nous utilisons couramment dans le service avec des implants sans ciment. Elle permet éventuellement soit simplement de déroter, soit de raccourcir et de déroter dans le même temps. Cela est représenté sur le schéma suivant : Journées Lyonnaises de Chirurgie de la Hanche

12 J-P. Carret Une aide nouvelle est apparue depuis quelques années et qui est indiscutablement intéressante, c est le système de navigation lors de la mise en place d une prothèse de hanche. Elle permet en effet de régler : - La longueur du membre inférieur - L offset - Et de préciser les zones de stabilité prothétiques qu il faut respecter pour éviter un éventuel impegment comme on peut le voir dans l exemple ci-dessous. Navigation cupule acétabulaire Navigation tige fémorale Courbes harmonieuses & maximum de surface sous les courbes Zone grise sous la courbe stabilité prothétique sans conflit Zone blanche au dessus de la courbe = luxation 148 Journées Lyonnaises de Chirurgie de la Hanche 2008

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