Dossier de demande de subvention

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1 Dossier de demande de subvention SERVICE VIE DES QUARTIERS Veuillez cocher la case correspondant à votre situation : Première demande Renouvellement d une demande Déposé le : Vous trouverez dans ce dossier : - Des informations pratiques - Une demande de subvention - Une déclaration du l honneur et une attestation - La liste des pièces à joindre au dossier - Un compte rendu financier du projet subventionné Le dossier complet, comprenant le présent formulaire complété et signé, les pièces administratives de l association, ainsi qu une lettre adressée à Madame la Députée-Maire, sous couvert du Chef de Service Vie des Quartiers, est à faire parvenir aux coordonnées suivantes : Hôtel de Ville 16, rue du Général Mangin BP K NOUMEA CEDEX mairie@ville-noumea.nc Pour tout renseignement complémentaire ou aide à l élaboration du projet, merci de vous renseigner auprès du Service Vie des Quartiers ( ) Cécilia MATAILA Tout dossier incomplet ne sera pas traité Cadre réservé au service DATE LIMITE DE DEPOT LE 30 MAI

2 Informations pratiques A quoi sert ce dossier de demande de subvention? Il doit être utilisé par les associations sollicitant une subvention dans le cadre de l appel à projet lancé par le Service Vie des Quartiers. Ce dossier concerne le financement de projets spécifiques de l association. Il ne concerne pas les financements imputables sur la section d investissement. Le dossier comporte (nombre de fiches) Fiche n 1.1 et 1.2 : Présentation de la structure Pour recevoir la subvention, vous devez disposer d un numéro RIDET et d un numéro de récépissé délivré par le Service Vie des Quartiers ou la Maison de Quartier qui constituera un identifiant dans vos relations avec les services administratifs. Si vous n en avez pas, il vous faut dès maintenant en faire la demande au Hautcommissariat de la République, DIRAG Bureau des associations. Cette démarche est gratuite. Fiche n 2.1, 2.2: Description du projet Vous devez remplir cette fiche si la demande de subvention correspond au financement d un projet spécifique que vous souhaitez mettre en place en cours d année. Fiche n 4: Déclaration sur l honneur et attestation Cette fiche permet au représentant légal de la structure ou à son mandataire de signer la demande de subvention et d en préciser le montant. Fiche n 5 : Pièces à joindre Fiche n 6 : Compte rendu Moral et Financier Le compte rendu moral et financier est composé d un tableau accompagné de son annexe explicative et d un bilan qualitatif du projet subventionné dès lors que celui-ci est terminé. Ce compte rendu est à détacher et à retourner dans les 6 mois délais de rigueur suivant la fin de l action pour laquelle la subvention a été accordée. 22

3 1.1 Identification de l Association 1) Éléments d identification Nom de votre Association : Sigle (le cas échéant ) :.. Objet :.. Activités principales :. Adresse de son siège social :.. Code postal :... Commune :. Téléphone :... Télécopie :... Courriel :. Adresse site internet :. Numéro RIDET : Adresse de correspondance, si différente du siège social :.... Code postal :... Commune :.. Votre association intervient à une échelle : Territoriale :. Provinciale : (nom de la ou des provinces) Communale :..(nom de la commune) Intercommunale :...(nom des communes) Locale : (nom du quartier) Affiliation :.. Votre association est affiliée à une union, une fédération ou un réseau : oui non Si oui, indiquer le nom complet (ne pas utiliser de sigle) : 32

4 2) Responsable de l association (le représentant légal : le président ou autre personne désignée par les statuts) Nom :...Prénom :... Fonction:. Téléphone:...Courriel: 3) Personne chargée du dossier de subvention Nom:..Prénom :.. Fonction : Téléphone: Courriel :.. 4) Compte bancaire ou postal de l association Nom du titulaire du compte :... Banque ou centre: Domiciliation :... Code Banque/Établissement Code guichet Numéro de compte Clé RIB / RIP 42

5 1.2. Présentation de l association Date de publication de la création au Journal Officiel :.. N APE :. Votre association est-elle reconnue d utilité publique? oui non Si oui, date de publication au Journal Officiel :... 2) Renseignements concernant les ressources humaines Nombre d'adhérents :. (à jour de la cotisation statutaire au 31 décembre de l année écoulée) Moyens humains de la structure : Bénévoles participant activement à l association*: Nombre de personnes Salariés : Dont emplois aidés : * : Bénévole : personne contribuant régulièrement à l activité de votre association, de manière non rémunérée. 3) Autres : La structure perçoit-elle des subventions dans le cadre de conventions en dehors du présent appel à projet. Oui Non 52

6 2. Budget prévisionnel de l association DEPENSES = RECETTES : Le budget prévisionnel doit être équilibré entre les dépenses et les recettes. Date de début date de fin ACHATS DEPENSES RECETTES Désignation Montant Désignation Montant Prestations de services VENTE PRODUITS (ex: vente nourriture, vide greniers, etc ) Achat matériel et fournitures Achat divers Total Achats SERVICES EXTERIEURS Location Publicité - communication Total ventes SUBVENTIONS Etat (précisez, ministère) Gouvernement NC Provinces (précisez, services, directions) Autres Communes : (précisez, services, directions) Total Services Extérieurs FRAIS DE GESTION Total Frais de gestion FRAIS DIVERS Total Frais divers TOTAL DES DEPENSES Ville de Nouméa : (précisez, services, directions) Aides privées Total Subventions AUTRES PRODUITS DE GESTION COURANTE Cotisations Dons Total Produits de gestion courante TOTAL DES RECETTES L association sollicite une subvention de Francs 62

7 3-1. Description du projet CADRE RESERVE SECRETARIAT N de l action : Intitulé :... Nouveau Projet Renouvellement du projet Demande annuelle 1) Personne chargée du projet Nom:...Prénom:... Fonction :.. Téléphone:. Courriel :... 2) Présentation du projet Thématiques (cocher une seule case) : Lien social : Culture et expression artistique Prévention de la délinquance Prévention Santé Développement Durable Action en faveur des jeunes publics déscolarisés Action de Citoyenneté Intergénérationnelles Aménagement, embellissement des quartiers Quels sont les objectifs du projet?. A quel (s) besoin (s) répondent-ils? :.. 72

8 Qui a identifié le besoin (l association, les usagers )? : Description de l action : 3) Public bénéficiaire (prévisionnel) Nombre total de bénéficiaires : Nombre de bénéficiaires par âge : 0-5 ans : 16-26ans : 6-11 ans : ans : ans : Plus de 65 ans : Tous âges : Nombre de bénéficiaires résidant dans un quartier ou dans le quartier où se déroule le projet :.. 4) Moyens (prévisionnel) Moyens humains mobilisés : Bénévoles participant activement à l association : Salariés Dont emplois aidés Nombre de personnes Nombre de personnes affectées à la réalisation de l action : Envisagez-vous de procéder à un (ou des) recrutement(s) pour la mise en œuvre de l action? oui non Si oui, combien: 82

9 Moyens matériels affectés à la réalisation du projet : Locaux : Le déroulement de l action est-il prévu dans les locaux de l association? oui non Si non, dans quels locaux ou dans quels lieux se déroule l action? (nom de la collectivité ou de l organisme qui loue ou met à disposition les locaux) Autres moyens (équipements, matériel et services mobilisés dans le cadre du projet) Préciser lesquels selon la nature de l action (ex : bibliothèque, accès internet, matériel informatique ) : 5) Partenariat au service du projet La mise en œuvre opérationnelle de l action fait-elle intervenir d autres associations ou organismes? oui non Si oui, lesquels?... 6) Information et communication Quels supports de communication envisagez-vous pour faire connaître votre projet?.... 7) Zone géographique ou territoire de réalisation du projet Échelle de l action : Quartier commune Maison Municipale de Quartier de rattachement :.. L'action proposée se déroule-t-elle dans un ou plusieurs quartiers? oui non Si oui, quel est le nom de ce(s) quartier(s) :.. 92

10 Dans tous les cas de figure, précisez l'adresse complète de déroulement du projet :... 8) Calendrier prévisionnel Date de début de mise en œuvre :. Durée prévue (nombre de jours, semaines, mois ou d année(s)) :. Fréquence de réalisation de l action : Quotidienne hebdomadaire mensuelle bimestrielle semestrielle sans périodicité 102

11 3.2. Budget prévisionnel du projet : Nature et objet des postes de dépenses les plus significatifs (prestations, achats, frais divers.) : Est-il prévu une participation financière des bénéficiaires (ou du public visé) de l action? oui non Pratiques tarifaires appliquées à l action : gratuité prix unique autres, préciser CADRE RESERVE SECRETARIAT Observations sur le budget prévisionnel de l opération : 112

12 3.2. Budget prévisionnel du projet IMPORTANT : Le total des charges doit être égal au total des produits ACHATS Année ou Exercice 20 DEPENSES RECETTES Désignation Montant Désignation Montant Prestations de services VENTE PRODUITS (ex: vente nourriture, vide greniers, etc ) Achat matériel et fournitures Achat divers Total Achats SERVICES EXTERIEURS Location Publicité - communication Total ventes SUBVENTIONS Etat (précisez, ministère) Gouvernement NC (précisez, services, directions ) Provinces (précisez, services, directions) Transports Autres Communes : (précisez, services, directions) Total Services Extérieurs FRAIS DE GESTION Total Frais de gestion FRAIS DIVERS (timbres, téléphone, eau, électricité etc ) Total Frais divers TOTAL DES DEPENSES Ville de Nouméa : Aides privées Total Subventions AUTRES PRODUITS DE GESTION COURANTE Cotisations Dons Total Produits de gestion courante TOTAL DES RECETTES L attestation sollicite une subvention de. francs 122

13 4. Attestation sur l honneur Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toute demande (initiale ou renouvellement) quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci. Je soussigné(e), (nom et prénom)... représentant(e) légal(e) de l association. - certifie avoir souscrit une assurance en responsabilité civile. - certifie que l association est régulièrement déclarée - certifie que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ; - certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions déposées auprès d autres financeurs publics. - demande une subvention de : francs cfp - précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire de l association : Nom du titulaire du compte :... Banque:.. Domiciliation :... Code Banque Code guichet Numéro de compte Clé RIB Le candidat fait-il l objet d une procédure de redressement ou de sauvegarde judiciaire? non oui (produire la copie du jugement correspondant) Fait, le.. à Attention Signature Toute fausse déclaration est passible de peines d emprisonnement et d amendes prévues par les articles et du code pénal. 132

14 5. Pièces à joindre à votre dossier - Dossier DIRAG : - Statuts régulièrement déclarés, en un seul exemplaire ; - Liste des personnes en charge de l administration de l association régulièrement déclarée ; - Le Bilan moral et financier de l année n-1 ou le dernier PV de l AG. - Un relevé d identité bancaire, portant une adresse correspondant à celle du RIDET ; - Si le dossier n est pas signé par le représentant légal de l association, le pouvoir donné par ce dernier au signataire ; - Les comptes approuvés du dernier exercice clos ; - La déclaration d association publiée au JONC - Le RIDET - Le bilan d activité du dernier projet financé par la Ville de Nouméa - L attestation d assurance Responsabilité Civile Association. 142

15 ANNEXE 6. Compte rendu financier du Projet IMPORTANT : Fiche à retourner dans les 6 mois délais de rigueur, suivant la fin de l exercice pour lequel la subvention a été versée. ACHATS DEPENSES RECETTES Désignation Montant Désignation Montant Prestations de services VENTE PRODUITS (ex: vente nourriture, vide greniers, etc ) Achat matériel et fournitures Achat divers Total Achats SERVICES EXTERIEURS Location Publicité - communication Total ventes SUBVENTIONS Etat (précisez, ministère) Gouvernement NC (précisez, services, directions) Provinces (précisez, services, directions) Transports Autres Communes : (précisez, services, directions) Total Services Extérieurs FRAIS DE GESTION Total Frais de gestion Total Frais divers TOTAL DES DEPENSES Ville de Nouméa : Aides privées Total Subventions AUTRES PRODUITS DE GESTION COURANTE Cotisations Dons Total Produits de gestion courante TOTAL DES RECETTES 152

16 Je soussigné(e),... (nom et prénom) représentant(e) légal(e) de l association, certifie exactes les informations du présent compte rendu moral et financier du projet. Fait, le. A. Signature 162