Dossier de demande de subvention
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- Eugénie Marion
- il y a 7 ans
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1 1 Dossier de demande de subvention SERVICE VIE DES QUARTIERS Veuillez cocher la case correspondant à votre situation : Première demande Renouvellement d une demande Nom de l association :... Nom du Projet :... Déposé le :... Vous trouverez dans ce dossier : - Des informations pratiques - Une demande de subvention - Une déclaration du l honneur et une attestation - La liste des pièces à joindre au dossier - Un compte rendu financier du projet subventionné Le dossier complet, comprenant le présent formulaire complété et signé, les pièces administratives de l association, ainsi qu une lettre adressée à Madame la Députée-Maire, sous couvert du Chef de Service Vie des Quartiers, est à faire parvenir aux coordonnées suivantes : Hôtel de Ville 16, rue du Général Mangin BP K NOUMEA CEDEX mairie@ville-noumea.nc Pour tout renseignement complémentaire ou aide à l élaboration du projet, merci de vous renseigner auprès du Service Vie des Quartiers ( ) Cécilia MATAILA Tout dossier incomplet ne sera pas traité Cadre réservé au service
2 Informations pratiques A quoi sert ce dossier de demande de subvention? Il doit être utilisé par les associations sollicitant une subvention dans le cadre de l appel à projet lancé par le Service Vie des Quartiers. Ce dossier concerne le financement de projets spécifiques de l association. Il ne concerne pas les financements imputables sur la section d investissement. Le dossier comporte (nombre de fiches) Fiche n 1.1 et 1.2 : Présentation de la structure Pour recevoir la subvention, vous devez disposer d un numéro RIDET et d un numéro de récépissé délivré par le Service Vie des Quartiers ou la Maison de Quartier qui constituera un identifiant dans vos relations avec les services administratifs. Si vous n en avez pas, il vous faut dès maintenant en faire la demande au Hautcommissariat de la République, DIRAG Bureau des associations. Cette démarche est gratuite. Fiche n 2.1, 2.2: Description du projet Vous devez remplir cette fiche si la demande de subvention correspond au financement d un projet spécifique que vous souhaitez mettre en place en cours d année. Fiche n 4: Déclaration sur l honneur et attestation Cette fiche permet au représentant légal de la structure ou à son mandataire de signer la demande de subvention et d en préciser le montant. Fiche n 5 : Pièces à joindre Fiche n 6 : Compte rendu Moral et Financier Le compte rendu moral et financier est composé d un tableau accompagné de son annexe explicative et d un bilan qualitatif du projet subventionné dès lors que celui-ci est terminé. Ce compte rendu est à détacher et à retourner dans les 6 mois délais de rigueur suivant la fin de l action pour laquelle la subvention a été accordée. 2
3 1.1 Identification de l Association 1) Éléments d identification Nom de votre Association : Sigle (le cas échéant ) :.. Année de création :... Année de modification :... Objet :.. Activités principales :... Nombre de membres (du bureau) :... Nombre d adhérents :...(à jour de la cotisation statutaire au 31 décembre de l année écoulée) Adresse de son siège social :.. Code postal :... Commune :... Téléphone :... Télécopie :... Mail :. Adresse site internet :. Numéro RIDET : Code APE :... Adresse de correspondance, si différente du siège social :..... Code postal :... Commune :.. Votre association intervient à une échelle : Territoriale :. Provinciale : (nom de la ou des provinces) Communale :..(nom de la commune) Intercommunale :...(nom des communes) Locale : (nom du quartier) Affiliation :.. Votre association est affiliée à une union, une fédération ou un réseau : oui non Si oui, indiquer le nom complet (ne pas utiliser de sigle) : 3
4 2) Responsable de l association (le représentant légal : le président ou autre personne désignée par les statuts) Nom :...Prénom :... Fonction:. Téléphone:...Courriel: 3) Personne chargée du dossier de subvention Nom:..Prénom :.. Fonction : Téléphone: Courriel :.. 4) Compte bancaire ou postal de l association Nom du titulaire du compte :... Banque ou centre: Domiciliation :... Code Banque/Établissement Code guichet Numéro de compte Clé RIB / RIP 4
5 1.2. Présentation de l association Date de publication de la création au Journal Officiel :.. Votre association est-elle reconnue d utilité publique? oui non Si oui, date de publication au Journal Officiel :... 2) Renseignements concernant les ressources humaines Moyens humains de la structure : Nombre de bénévoles participants activement à l association :... Nombre de bénévoles affectés au projet :... Nombre de salariés de l association :... 3) Autres : La structure perçoit-elle des subventions dans le cadre de conventions en dehors du présent appel à projet. Oui Non L association à t elle précédemment perçu une subvention de la Ville de Nouméa? Oui... Non... Année Nom du projet Service Municipal sollicité 5
6 2. Budget prévisionnel de l association DEPENSES = RECETTES : Le budget prévisionnel doit être équilibré entre les dépenses et les recettes. Date de début date de fin ACHATS DEPENSES RECETTES Désignation Montant Désignation Montant Prestations de services VENTE PRODUITS (ex: vente nourriture, vide greniers, etc ) Achat matériel et fournitures Achat divers Total Achats SERVICES EXTERIEURS Location Publicité - communication Total ventes SUBVENTIONS Etat (précisez, ministère) Gouvernement NC Provinces (précisez, services, directions) Autres Communes : (précisez, services, directions) Total Services Extérieurs FRAIS DE GESTION Total Frais de gestion FRAIS DIVERS Total Frais divers TOTAL DES DEPENSES Ville de Nouméa : (précisez, services, directions) Aides privées Total Subventions AUTRES PRODUITS DE GESTION COURANTE Cotisations Dons Total Produits de gestion courante TOTAL DES RECETTES 6
7 3-1. Description du projet Nom du Projet : CADRE RESERVE SECRETARIAT N de l action : Intitulé :... Nouveau Projet 1) Personne chargée du projet Renouvellement du projet Nom:...Prénom:... Fonction :.. Téléphone:. Courriel :... 2) Présentation du projet : Quels sont les objectifs du projet?. A quel (s) besoin (s) répondent-ils? :... Qui a identifié le besoin (l association, les usagers )? :... Description de l action :
8 3) Public bénéficiaire (prévisionnel) Nombre total de bénéficiaires : Nombre de bénéficiaires par âge : 0-5 ans : 16-26ans : 6-11 ans : ans : ans : Plus de 65 ans : Nombre de bénéficiaires résidant dans un quartier ou dans le quartier où se déroule le projet :.. 4) Moyens (prévisionnel) Moyens humains mobilisés :... Nombre de bénévoles dédiés à la réalisation de l action :... Nombre de salariés dédiés à la réalisation de l action :... Nombre total de personnes dédiées à la réalisation de l action : Envisagez-vous de procéder à un (ou des) recrutement(s) pour la mise en œuvre de l action? Oui Non Si oui, combien: Moyens matériels affectés à la réalisation du projet : Locaux : Le déroulement de l action est-il prévu dans les locaux de l association? oui non Si non, dans quels locaux ou dans quels lieux se déroule l action? (nom de la collectivité ou de l organisme qui loue ou met à disposition les locaux) Autres moyens (équipements, matériel et services mobilisés dans le cadre du projet) Préciser lesquels selon la nature de l action (ex : bibliothèque, accès internet, matériel informatique ) : 5) Partenariat au service du projet La mise en œuvre opérationnelle de l action fait-elle intervenir d autres associations ou organismes? Oui non Si oui, lesquels?... 8
9 6) Information et communication Quels supports de communication envisagez-vous pour faire connaître votre projet?.... 7) Zone géographique ou territoire de réalisation du projet Échelle de l action : Quartier commune Maison Municipale de Quartier de rattachement :.. L'action proposée se déroule-t-elle dans un ou plusieurs quartiers? oui non Si oui, quel est le nom de ce(s) quartier(s) :.. Dans tous les cas de figure, précisez l'adresse complète de déroulement du projet :... 8) Calendrier prévisionnel Date de début de mise en œuvre :. Durée prévue (nombre de jours, semaines, mois ou d année(s)) :. Fréquence de réalisation de l action : Quotidienne hebdomadaire mensuelle bimestrielle semestrielle sans périodicité 3.2. Budget prévisionnel du projet : Nature et objet des postes de dépenses les plus significatifs (prestations, achats, frais divers.) : 9
10 Est-il prévu une participation financière des bénéficiaires (ou du public visé) de l action? oui non Pratiques tarifaires appliquées à l action : gratuité prix unique autres, préciser CADRE RESERVE SECRETARIAT Observations sur le budget prévisionnel de l opération : 10
11 3.2. Budget prévisionnel du projet IMPORTANT : Le total des charges doit être égal au total des produits ACHATS Année ou Exercice 20 DEPENSES RECETTES Désignation Montant Désignation Montant Prestations de services VENTE PRODUITS (ex: vente nourriture, vide greniers, etc ) Achat matériel et fournitures Achat divers Total Achats SERVICES EXTERIEURS Location Publicité - communication Total ventes SUBVENTIONS Etat (précisez, ministère) Gouvernement NC (précisez, services, directions ) Provinces (précisez, services, directions) Transports Autres Communes : (précisez, services, directions) Total Services Extérieurs FRAIS DE GESTION Total Frais de gestion FRAIS DIVERS (timbres, téléphone, eau, électricité etc ) Total Frais divers TOTAL DES DEPENSES Ville de Nouméa : Aides privées Total Subventions AUTRES PRODUITS DE GESTION COURANTE Cotisations Dons Total Produits de gestion courante TOTAL DES RECETTES L attestation sollicite une subvention de. francs 11
12 4. Attestation sur l honneur Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toute demande (initiale ou renouvellement) quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci. Je soussigné(e), (nom et prénom)... représentant(e) légal(e) de l association. - certifie avoir souscrit une assurance en responsabilité civile. - certifie que l association est régulièrement déclarée - certifie que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ; - certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions déposées auprès d autres financeurs publics. - demande une subvention de : francs cfp - précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire de l association : Nom du titulaire du compte :... Banque:.. Domiciliation :... Code Banque Code guichet Numéro de compte Clé RIB Le candidat fait-il l objet d une procédure de redressement ou de sauvegarde judiciaire? non oui (produire la copie du jugement correspondant) Fait, le.. à Attention Signature Toute fausse déclaration est passible de peines d emprisonnement et d amendes prévues par les articles et du code pénal. 12
13 5. Pièces à joindre à votre dossier - Dossier DIRAG : - Statuts régulièrement déclarés, en un seul exemplaire ; - L attestation d Assurance Responsabilité Civile Association. - Liste des personnes en charge de l administration de l association régulièrement déclarée ; - Un relevé d identité bancaire (RIB), portant une adresse correspondant à celle du RIDET ; - La déclaration d association publiée au JONC - Le RIDET - Le bilan d activité du dernier projet financé par la Ville de Nouméa - Le Bilan moral et financier de l année n-1 ou le dernier PV de l AG. - Les comptes approuvés du dernier exercice clos ; - Si le dossier n est pas signé par le représentant légal de l association, le pouvoir donné par ce dernier au signataire ; 13
14 ANNEXE 6. Compte rendu financier du Projet IMPORTANT : Fiche à retourner dans les 6 mois délais de rigueur, suivant la fin de l exercice pour lequel la subvention a été versée. ACHATS DEPENSES RECETTES Désignation Montant Désignation Montant Prestations de services VENTE PRODUITS (ex: vente nourriture, vide greniers, etc ) Achat matériel et fournitures Achat divers Total Achats SERVICES EXTERIEURS Location Publicité - communication Total ventes SUBVENTIONS Etat (précisez, ministère) Gouvernement NC (précisez, services, directions) Provinces (précisez, services, directions) Transports Autres Communes : (précisez, services, directions) Total Services Extérieurs FRAIS DE GESTION Total Frais de gestion Total Frais divers TOTAL DES DEPENSES Ville de Nouméa : Aides privées Total Subventions AUTRES PRODUITS DE GESTION COURANTE Cotisations Dons Total Produits de gestion courante TOTAL DES RECETTES 14
15 Je soussigné(e),... (nom et prénom) représentant(e) légal(e) de l association, certifie exactes les informations du présent compte rendu moral et financier du projet. Fait, le. A. Signature 15
NOM DE LA STRUCTURE :
N 14470*02 Dossier de demande de subvention POLITIQUE DE LA VILLE NOM DE LA STRUCTURE : Vous trouverez dans ce dossier : - Des informations pratiques - Une demande de subvention (fiches 1-1, 1-2, 2, 3-1
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