La micro-albuminurie : quelle place dans le bilan de l'hypertendu?

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1 La micro-albuminurie : quelle place dans le bilan de l'hypertendu? Pr JP FAUVEL Hôpital E. Herriot Lyon Que représente une microalbuminurie? La microalbuminurie dans l HTA La microalbuminurie dans le diabète Thérapeutique 1

2 Glomérule Artériole A Tube distal Tube proximal Tube collecteur Urine < 30 mg/24 h Si on retrouve de l albumine dans les urines, elle provient obligatoirement du sang filtré Filtration glomérulaire d albumine Albumine Tube distal Distal Cellules juxta- glomérulaires rénine Artériole efférente Artériole afférente 2

3 Filtration glomérulaire d albumine Sang Urines Filtration glomérulaire d albumine Sang Urines 3

4 Facteurs influençant la Filtration Glomérulaire Pression Surface Qualité membrane Taille des pores SANG URINES Pore Physiopathologie de la Microalbuminurie pression capillaire intra-glomérulaire de la taille des pores de la paroi glomérulaire charge négative de la membrane basale glomérulaire réabsorption tubulaire proximal de l'albumine 4

5 Expression des résultats Modes de recueil 24 heures Urines de la nuit = 1 urines du Matin N importe quand = Spot urinaire Expression des résultats En concentration: mg/l En rapportant à la créatininurie: µg / mmol En débit : µg/min Fonction des sociétés savantes 9 Expression des résultats Couché Debout Poucentage de concordance (%) mg/l µg/min mg/mmol 10 n = 124 hypertendus 5

6 Expression des résultats Échantillon urinaire Urines de 24 h Normo albuminurie < 20 mg/l < 30 mg/24h Micro albuminurie < Macro albuminurie > 200 mg/l > 300 mg/24h Étude PREVEND en population générale PREVEND Prevention of Renal and Vascular ENdstage Disease Suivi sur 4 ans d une population de sujets d une petite ville hollandaise (Groningen) µalbuminurie mg/l Age BMI µalbuminurie mg/l PAS PAD Évaluation de la microalbuminurie et de la morbi-mortalité CV et globale Glycémie Clearance de la créatinine Verhave JC, et al. JASN 2003;14:1330 6

7 Prevention of Renal and Vascular End Stage Disease (PREVEND) Mortalité cardiovasculaire L excrétion urinaire d albumine prédit la mortalité CV et non CV dans la population générale. Albuminurie mg/l Mortalité non cardiovasculaire Hillege et al. Circulation 2002;106:1777 Albuminurie mg/l Figure 1. Estimated age- and gender-adjusted proportion of the cohort without a diagnosis of cancer as a function of follow-up time Jorgensen, L. et al. J Am Soc Nephrol 2008;19: Copyright 2008 American Society of Nephrology 14 7

8 La cohorte PREVEND à 4 ans Atteinte Rénale Risque relatif de dégradation de la Filtration Glomérulaire Rénale (<60ml/min) en fonction de l albuminurie Verhave et al Kidney Int 2004;66(suppl 92):s18 Etude Prevend à 7 ans Relation entre albuminurie, la fonction rénale et la survenue d une complication CV 16 8

9 Microalbuminurie et HTA Profil tensionnel en fonction d une microalbuminurie chez l hypertendu MA+ MA- Bianchi et al. Am J Hypertens 1994;7:23-9 9

10 Risque d HVG ajusté à la PAS 3 * * p<0.01 OR risque d HVG 2,5 2 * 1,5 1 0,5 0 I II III IV V Quintiles microalbuminurie EUA µg/min I : II : III : IV : V : Risk of Ischemic Heart Disease Related to SBP and Microalbuminuria (population based cohort) 6 N=2,085; 10 year follow-up Relative Risk Normoalbuminuria Microalbuminuria 1 0 SBP <140 SBP SBP>160 Borch-Johnsen K, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19(8):

11 Mortalité CV en fonction de la microalbuminurie classée en déciles LIFE study *adjusted for ECG LV mass, Framingham Risk Score, and study treatment allocation Ibsen H, et al. Kidney Int 2004;66(s92):s56-8 Wachtell K, et al. Ann Intern Med 2003;139:901 Hypertendus microalbuminuriques et facteurs de risques Génétique Antécédent familial d'hta Risque cardiovasculaire Pression artérielle systolique et/ou diastolique non "Dippers" Hypertension sensible au sel Hypertrophie ventriculaire gauche Rétinopathie hypertensive Dysfonctionnement endothélial, von Wildebrandt Factor élevé Facteurs de risque associés Dyslipidémie, hypercholestérolémie, LDL élevées, HDL abaissées Résistance à l'insuline Tabagisme Hyperuricémie Obésité androïde Hyperhomocysteinémie Apport alimentaire riche en protéines, urée urinaire élevée 11

12 Microalbuminurie et diabète Evolution naturelle de la néphropathie diabétique DFG ml/min Protéinurie Hyperfiltration Fonction rénale normale Insuffisance rénale 3 g/24h Microalbuminurie 30 à 300 mg/24h Années d'évolution 1 g/24h 300 mg/24h 30 mg/24h 12

13 Mortalité liée à la progression de la néphropathie diabétique Modification annuelle du stade de néphropathie chez les diabétiques de type II Abs de Néphropathie 2.0% Microalbuminurie 2.8% Protéinurie>300 mg/24h 2.3% Insuffisance rénale 1.4% 3.0% 4.6% 19.2% M o r t a li t é UKPDS 64 Thérapeutique Prévention primaire Prévention secondaire 13

14 Prévention primaire de la microalbuminurie: Diabète de type II hypertendu: Etude Benedict Diabète de type II et 1 facteur de risque CV: Etude Roadmap Prévention de la Macroprotéinurie IDNT et IRMA 2 N =1204, hypertendus diabétiques de type II. normoalbuminuriques PA équivalentes Ruggenenti P, et al. N Engl J Med 2004; 351:

15 N =1204, hypertendus diabétiques de type II normoalbuminuriques Ruggenenti P, et al. N Engl J Med 2004; 351: Réunion des Investigateurs, Paris, 5 Février 2005 Protocole 4000 Diabétiques type 2 normoalbuminurique ayant au moins 1 facteur de risque CV Randomisation Olmesartan 40 mg + autre anti HTA Traitement en double aveugle Diurétique, BB, I Calcique, But PA < 130/80 mmhg Durée 5 ans 15

16 Réunion des Investigateurs, Paris, 5 Février 2005 Protocole 1 Facteur de risque cardiovasculaire supplémentaire Trouble lipidique défini par : cholestérol total > 200 mg/dl ou traitement aux statines HDL < 40 mg/dl Triglycérides > 150 mg/dl et < 400 mg/dl Hypertension : PAD 80 mmhg et/ou PAS 130 mmhg Obésité : IMC 30 kg/m 2 Tour de taille : > 102 cm pour les hommes, > 88 cm pour les femmes Tabagisme : plus de cinq cigarettes par jour Résultat présentés à l ASN. À suivre IDNT: Prévention de la macroprotéinurie Sujets (%) Protéinurie > 300 mg/24h 20 PA équivalentes Controles Irbesartan 150 mg 5 0 Irbesartan 300 mg Suivi en mois Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:

17 IRMA 2: Normalisation µalb: Réversibilité? Sujets (%) p = 0, Contrôle (n=201) 150 mg (n=195) 300 mg (n=194) Irbésartan Parving HH et al. N Engl J Med 2001;345: Effet du fosinopril sur la morbi-mortalité CV et rénale des sujets microalbuminuriques Patients microalbuminuriques, PA normale ou < 160/100 sans traitement antihypertenseur ni hypolipémiant, 2% de diabétiques. Asselbergs et al. PREVEND-IT. Circulation 2004;110:

18 Action des bloqueurs du SRAA Pression Filtration I.E.C. Sartans Angiotensine II Tube distal Distal Filtration Glomérulaire Albuminurie Microalbuminurie Intérêt Diagnostique Atteinte Microcirculation Conclusions Intérêt Pronostique risque rénal risque cardiovasculaire ++ risque de mortalité Intérêt Thérapeutique Fortes doses de bloqueurs du SRAA 18