Le C ancer C olorectal

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1 Le Cancer Colorectal

2 Epidémiologie Facteurs de risque Diagnostic Bilan d extension Traitement Facteurs pronostiques Récidives Surveillance Dépistage de masse Epidémiologie

3 EPIDEMIOLOGIE Incidence Estimée par Cancer en France en 1995 HOMMES (pour ) FEMMES (pour ) Prostate Poumon Côlon/Rectum Pharynx-Lèvres-Cavité buccale Vessie Estomac Oesophage Larynx Rein Leucémie Pancréas 93,7 66,2 64,1 38,5 27,7 16,2 14,8 14,3 11,7 7,9 6,5 Sein Côlon/Rectum Corps utérin Col utérin Ovaire Poumon Estomac Mélanome Vessie Leucémie Rein Cancer le plus fréquent / 2 sexes 113,8 51,4 15, ,6 10,5 9,2 8,4 7,7 5,8 5,4

4 EPIDEMIOLOGIE Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d une vie: 4,5 % pour les hommes 3,2 % pour les femmes

5 Plus de morts/an EPIDEMIOLOGIE Mortalité par Cancer en France en 1995 Populations tous Ages et par Sexe Poumons 71,9 Sein 36,2 Prostate 32,8 Côlon,rectum 26,2 Côlon,rectum Pharynx, lèvres, cavité buccale Oesophage 15, ,6 Poumons Ovaires Pancréas 12,1 10,9 10,2 Estomac 12,5 Estomac 7,9 Pancréas 11,8 Leucémie 7,5 Vessie 11,5 Rein 4,1 Leucémie 9,1 Vessie 3,7 Larynx 7,8 Col utérin 2,6 Rein 7,3 Corps utérin 1, Taux bruts de mortalité observés pour hommes Taux bruts de mortalité observés pour femmes

6 Un des taux les plus élevé du monde EPIDEMIOLOGIE Les Cancers Colorectaux en France (1) Somme Calvados Côte-d or Isère Tarn Hte Garonne Hérault Bas-Rhin Ht-Rhin Doubs Incidence des cancers colorectaux dans 9 départements français Hommes Femmes Tarn 54,3 34,5 Somme 51,2 29,7 Isère 56,6 37,8 Hérault 50,9 31,8 Haut-Rhin 75,8 44 Doubs 54,4 34,2 Côte d or 59,9 35,6 Calvados 55,3 35,9 Bas-Rhin 74,1 41,2 Taux pour habitants standardisés à l Europe (données ) Comparaison de registres

7 EPIDEMIOLOGIE 500 Evolution de l Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal en fonction de l Age en France en Médiane = 70 ans Rare avant 45 ans Incidence hommes Incidence femmes Mortalité hommes Mortalité femmes Age Taux bruts pour habitants

8 Les Cancers Colorectaux en France EPIDEMIOLOGIE Première cause de cancer, tous sexes confondus nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France Cancers coliques : nouveaux cas par an (65% des cancers colo-rectaux) Sex ratio homme/femme : 1,7

9 EPIDEMIOLOGIE Fréquence variable selon la topographie Colon Transverse 6 % Doubles localisations: 5 % Colon Droit 15 % Colon Gauche 4 % Sigmoïde 45 % Rectum 30 % 3/4 à gauche

10 Taux de Survie à 5 ans des Cancers Colorectaux tous Stades Confondus vers 1980 Cancer du côlon : 42% Femmes : 46% Hommes : 38% EPIDEMIOLOGIE Vers % Cancer du rectum : 35-40% Femmes : 41% Hommes : 36% 57 %

11 Période avant 1990: 35 % EPIDEMIOLOGIE Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux tous Stades Confondus en France Période après 1990: 57 % moins de cancers avancés ( 44-->27%) plus de radiothérapie ( > 43 %) progrès anesthésie - chirurgie (+++) PROGRES +++

12 Epidémiologie Facteurs de risque Diagnostic Bilan d extension Traitement Facteurs pronostiques Récidives Surveillance Dépistage de masse Facteurs de Risque

13 Polype - adénomes FACTEURS DE RISQUE Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses 60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d une lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome HISTOLOGIE Villeux (5%) Risque de dégénérescence +++ Tubulo-villeux (20%) Risque ++ Tubuleux (75%) Risque + MORPHOLOGIE Sessile ou pédiculé Risque supérieur en cas de polype sessile TAILLE < 1 cm RR = 5 > 2 cm RR = 20 NOMBRE Adénomes multiples RR = 6 DYSPLASIE Bas grade Risque de transformation (6%) Haut grade Risque de transformation (35%)

14 Polype - adénomes FACTEURS DE RISQUE Le risque de gros adénome est multiplié par 10 si: - tabagisme > 2O PA - alcoolisme > 60 g alcool / j

15 Polype - adénomes FACTEURS DE RISQUE Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses Risque cumulatif de dégénérescence d un polype > 1 cm à 5 ans 2,5% à 10 ans 8% à 20 ans 24%

16 Polype - adénomes Maladies inflammatoires FACTEURS DE RISQUE Maladies Inflammatoires du Tube Digestif Risque lié à l étendue de la maladie, à son ancienneté et à l âge au diagnostic Recto-colite hémorragique : Risque cumulé à 35 ans si diagnostic de pancolite avant 15 ans = 40-43% Maladie de Crohn

17 Polype - adénomes Maladies inflammatoires Familial et génétique FACTEURS DE RISQUE Risque de Cancer Colorectal en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux Risque Relatif F A M I L I A L Apparentés 1 er degré 1 parent atteint 1 parent atteint avant 45 ans 2 parents atteints Antécédent personnel de cancer colorectal Polypose familiale Syndrome HNPCC* > 90% à 45 ans si mutation > 90% à 75 ans si mutation 2 * Hereditary non polyposis colorectal cancer

18 Polype - adénomes Maladies inflammatoires Familial et génétique FACTEURS DE RISQUE Facteurs de Risque Génétiques

19 Syndrome de Lynch au moins 3 cancers, un uni aux 2 autres par des liens du premier degré 2 générations successives un avant 50 ans Cancers: colon ou rectum (plutôt coecum, peu différenciés) corps utérin, estomac, grèle, VB, Vurinaires Enquète d onco-génétique impérative / famille Traitement = colectomie «subtotale» (80 % de second cancer) Surveillance / Utérus

20 Polype - adénomes Maladies inflammatoires Familial et génétique Mode de vie FACTEURS DE RISQUE Régime et prévention du Cancer Colorectal Régime : Effet protecteur des fruits et légumes du régime médittérannéen Effet néfaste d un apport excessif de calories, d un excès de viandes rouges et de l absence d activité physique Mesures alimentaires d intervention : Régimes avec vitamines antioxydantes Supplémentation en Calcium Supplémentation en fibres

21 Polype - adénomes Maladies inflammatoires Familial et génétique Mode de vie FACTEURS DE RISQUE Régime et prévention du Cancer Colorectal Enquête européenne (EPIC): près de 2M personnes/années: * relation inverse quantité fibres dans l alimentation et cancers du colon * effet protecteur plus important pour les cancers du côlon gauche * un doublement de ces apports pourrait diminuer les CCR de 40 %. * Moins net pour les cancers du rectum Enquête américaine: comparant consommation en fibres de patients ayant des adénomes ou non: * ceux ayant la plus forte consommation en fibres ont 27 % de moins de risque de développer un adénome * pas pour le rectum Lancet 2002: et

22 Polype - adénomes Maladies inflammatoires Familial et génétique Mode de vie Autres FACTEURS DE RISQUE Autres facteurs : Obésité: RR X 1,5 maigre vs obèse Tt substitutif de la ménopause: diminue risque de 20 %?? Tabac: augmente risque AINS: Aspirine et AINS diminution du risque de 50 %??? Chimioprévention : AINS efficaces en préventif? (preuves insuffisantes) et effets secondaires gênants Anti COX2?

23 Epidémiologie Facteurs de risque Diagnostic Bilan d extension Traitement Facteurs pronostiques Récidives Surveillance Dépistage de masse Diagnostic

24 DIAGNOSTIC Colon droit: troubles du transit (diarrhées) anémie par saignement Présentation clinique: les signes de la maladie douleurs Colon gauche: troubles du transit constipation, douleurs alternance D-C douleurs Rectum: rectorragies rectorragies, rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes Saignements troubles du transit: constipation, alternance,... S interroger sur tout signe digestif récent

25 DIAGNOSTIC Présentation clinique: les complications de la maladie Colon droit: abcès Métastases: foie +++ poumons + ganglions + péritoine + Altération de l état général Colon gauche: occlusion +++ perforation: tumorale, diastatique abcès hémorragie abondante Rectum: occlusion perforation fistulisation: vagin, vessie, envahissement pelvien

26 DIAGNOSTIC Présentation clinique: diagnostic précoce Dépistage des formes familiales, Suivi des colites ulcéreuses, Coloscopie de «dépistage» TR de «dépistage»

27 DIAGNOSTIC Diagnostic Positif COLOSCOPIE +++ Lavement baryté en double contraste Sensibilité 96,7% 84% Indications et Avantages - Examen de référence - Permet de poser un diagnostic histologique par biopsies - Utile si difficulté endoscopique ou contre indication à la coloscopie

28 Aspect Radiologique: TDM abdominal DIAGNOSTIC

29 DIAGNOSTIC Diagnostic Différentiel Hors complication le problème est de penser au diagnostic et donc de demander une coloscopie. Ne JAMAIS s arrêter au DG d hémorroïdes devant des rectorragies Devant des formes compliquées : - sigmoïdite «diverticulaire» - appendicite du sujet «agé» - évoquer le cancer

30 DIAGNOSTIC Formes anatomo-pathologiques: Adénocarcinome lieberkühnien bien, moyennement ou peu différencié mucineux ou colloïde muqueux Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses (neuroendocrines, lymphomes, )

31 Bilan Epidémiologie Facteurs de risque Diagnostic Bilan d extension Traitement Facteurs pronostiques Récidives Surveillance Dépistage de masse d'extension

32 BILAN D EXTENSION Examen clinique: - interrogatoire - palpation abdominale: masse, foie, ascite (?) - TR: rectum, Douglas (nodules de carcinose) - général: poumons, ggs, etc Toucher rectal: savoir le faire - position sur le dos, genoux sur poitrine, plan dur - toucher anal : tonus, sphincter - toucher rectal: * toutes les faces * taille, consistance, mobilité AR AV

33 Cancer du colon BILAN D EXTENSION SYSTEMATIQUE Examen clinique complet Recherche d antécédents familiaux Bilan biologique (NFS + Bilan hépatique) Dosage de l ACE:?? Colonoscopie complète Echographie abdominale Radiographie pulmonaire F + P OPTION TDM hépatique si l échographie n est pas satisfaisante Examens complémentaires en fonction de la clinique Maladie intra-abdominale Organe avec séreuse Drainage veineux porte

34 Cancer du rectum BILAN D EXTENSION SYSTEMATIQUE Examen clinique complet Recherche d antécédents familiaux Bilan biologique (NFS + Bilan hépatique) Dosage de l ACE:?? Colonoscopie complète Echographie abdominale Radiographie pulmonaire F + P OPTION TDM hépatique si l échographie n est pas satisfaisante Examens complémentaires en fonction de la clinique Echoendoscopie si tumeur de taille limitée: T, N: adjuvant? ou TDM pelvien sinon Maladie pelvienne Pas de séreuse Drainage veineux porte + cave inf

35 BILAN D EXTENSION Place de l ACE Marqueur tumoral des adénocarcinomes (tous) Peu sensible, peu spécifique, Intérêt très limité: - préopératoire : discutable - postopératoire: si élevé en préop - suivi: NON (?)

36 RMO & marqueurs côlon RMO 04: il n y a pas lieu de doser l ACE dans le dépistage ou le diagnostic précoce du CCR, dans le bilan in itial d un CCR, dans le suivi thérapeutique d une reprise évolutive RMO 05: il n y a pas lieu de faire des dosages répétés d ACE en post-opératoire d un CCR RMO 06: il n y a aps lieu de doser l Antigène CA 19-9 dans le cancer colo-rectal, dépistage y compris

37 Epidémiologie Facteurs de risque Diagnostic Bilan d extension Traitement Facteurs pronostiques Récidives Surveillance Dépistage de masse Traitement

38 TRAITEMENT Principes du traitement IL EST CHIRURGICAL chez tous Enlever toute la tumeur: résection complète «monobloc» de la tumeur et des organes atteints curage ganglionnaire Mais aussi MEDICAL chez certains Diminuer le risque de récidive tumorale traitement «adjuvant», chez les patients à haut risque de récidive

39 TRAITEMENT Cancer du côlon = chirurgie: tumeur & drainage lymphatique Curage lymphatique tumeur Hémi-colectomie droite

40 TRAITEMENT Cancer du côlon = chirurgie: tumeur & drainage lymphatique Tumeur colon Gauche Tumeur angle G Tumeur sigmoide Hémicolectomie G Colectomies segmentaires

41 TRAITEMENT Cancer du rectum = chirurgie: tumeur + mésorectum & drainage lymphatique Récidives locales mésorectum

42 TRAITEMENT Cancer du rectum = chirurgie: tumeur + mésorectum & drainage lymphatique et rétablissement de la continuité Résection antérieure Anastomose colo-rectale Proctectomie Anastomose: colo-rectale basse ou colo-anale Amputation abdomino-périnéale Colostomie Gauche définitive

43 Cancers du côlon: les traitements adjuvants chimiothérapie post-opératoire TRAITEMENT Buts: diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie Risque: métastases +++, carcinose péritonéale ++ A qui: patients à risque, N + systématiquement ou «jeunes» et autres facteurs de risque Comment: chimiothérapie post-opératoire FU + Fol / 6 mois Intérêt: diminue risque relatif de récidive d 1/3 gain en survie > 10 % T x N1-2

44 Cancers du rectum: traitement adjuvant radiothérapie préopératoire Buts: diminuer risque récidive de la maladie TRAITEMENT risque surtout loco-régional (pas de séreuse) A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire Comment: radiothérapie préopératoire Résultats: diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale gain en survie de 5 à 10 % NB: exérèse du mésorectum indispensable importance du chirurgien +++

45 TRAITEMENT Formes métastatiques Chimiothérapie systémique: améliore la durée de vie améliore la qualité de vie permet des chirurgies secondes et des guérisons

46 TRAITEMENT IL EST MULTIDISCIPLINAIRE: - décision conjointe médico-chirurgicale - meilleure garantie d efficacité - à tous les stades de la prise en charge: * bilan adéquat, * traitement préopératoire * discussion post-opératoire: CRO, APath, * traitement post-opératoire, * suivi du patient * conduite à tenir devant récidive, * suivi d une chimiothérapie * soins palliatifs, CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE

47 Facteurs Epidémiologie Facteurs de risque Diagnostic Bilan d extension Traitement Facteurs pronostiques Récidives Surveillance Dépistage de masse Pronostiques

48 Tis T1 T2 T3 T4 FACTEURS PRONOSTIQUES Cancer Colorectal : Classification TNM T : Tumeur primitive Tis : Carcinome in situ T1 : Atteinte sous-muqueuse T2 : Atteinte musculeuse T3 : Atteinte sous-séreuse, séreuse ou graisse péricolique T4 : Atteinte cavité péritonéale à travers la séreuse ou extension par Extension à un organe adjacent contiguïté aux organes de voisinage Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T) Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +

49 FACTEURS PRONOSTIQUES Survie à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie Stade Survie à 5 ans (%) T1-2, N0, M T3,N0,M0 78 T4, N0, M0 63 T2,N1,M0 74 T3,N1,M0 48 T4,N1,M0 38 > 3 N+ (N2) CT adjuvante: + 10 à X %? 30

50 FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS T N M Degré d envahissement transpariétal Envahissement des organes de voisinage Envahissement ganglionnaire Nombre de ganglions envahis : N > 4* Existence de métastases ACE élevé * Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

51 Epidémiologie Facteurs de risque Diagnostic Bilan d extension Traitement Facteurs pronostiques Récidives Surveillance Dépistage de masse Récidives

52 RECIDIVES Date d apparition médiane des Premières Récidives des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice Fonction stade anatomo-pathologique initial: * Dukes A : 3 ans * Dukes B : 2-3 ans * Dukes C : 1 an à 18 mois Très peu de récidives après 4-5 ans Survie alors proche de celle de la population normale c est à dire GUERISON

53 Epidémiologie Facteurs de risque Diagnostic Bilan d extension Traitement Facteurs pronostiques Récidives Surveillance Dépistage de masse Surveillance

54 SURVEILLANCE 2 surveillances 1 Métastases, Récidives LR 2 Polypes, nouveaux ou manqués 2 ans: tous les 3 mois: tous les ans: de 2 à 5 ans: tous les 6 mois: tous les ans: Surveillance colique: coloscopie dans l année si polypes: à 1 an sinon: à 5 ans, jusqu à 75 ans clinique échographie hépatique radio pulmonaire clinique échographie hépatique radio pulmonaire

55 SURVEILLANCE Proposition de surveillance d un cancer rectal stade B2 ou C dans les 5 ans qui suivent l exérèse à visée curative Examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 3 ans Coloscopie à 1 an puis selon les résultats: 1 ou 3-5 ans Echographie hépatique tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois Radio de thorax tous les ans jusqu à 5 ans (option) Echoendoscopie rectale tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les ans si anastomose basse

56 Epidémiologie Facteurs de risque Diagnostic Bilan d extension Traitement Facteurs pronostiques Récidives Surveillance Dépistage de masse Dépistage de Masse?

57 DEPISTAGE «Dépistage» des Groupes à Risque POPULATION Risque moyen Risque élevé Risque très élevé FACTEURS DE RISQUE Age > 45 ans Parent du 1 er degré ATCD d adénome (> 1cm, ADV) ATCD de cancer ATCD de MICI* (> 15 ans d évolution) Syndrome HNPCC** Polypose recto-colique familiale DEPISTAGE Evaluation de l Hemoccult systématique en cours Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans avant l âge de diagnostic chez le parent atteint Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans Coloscopie à 1 (?) puis tous les 5 ans Coloscopie tous les 2 ans Consultation onco-génétique Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l âge de diagnostic le plus précoce Consultation onco-génétique Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans * Maladie Inflammatoire Chronique de l Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

58 DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal MODALITES : Hemoccult tous les 2 ans, Coloscopie totale si test + Population de 50 à 75 ans si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes Mais: 1 cancer sur 3 est test + CONCLUSIONS : Le dépistage du cancer colorectal est possible par la recherche de saignement occulte dans les selles, dans le cadre de campagnes de dépistage de masse soumises à des conditions strictes de réalisation.

59 Dépistage de masse par Hemoccult II Cancers colorectaux et adénomes découverts par 2 études de population DEPISTAGE DUKES A DUKES B DUKES C DUKES D Indéterminé Adénome > 10 mm Nottingham ( ) Funen ( ) Population testée 181 (20,3%) 286 (32%) 215 (24,1%) 192 (21,5%) 19 (2,1%) 748 Contrôle 95 (11,1%) 285 (33,3%) 264 (30,8%) 179 (20,9%) 33 (3,9%) 241 Population testée 105 (22%) 164 (34%) 90 (18,7%) 98 (20,3%) 24 (5%) 413 Contrôle 54 (11,2%) 177 (36,6%) 111 (23%) 114 (23,6%) 27 (5,6%) 174 Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %

60 Campagne en Ille & Vilaine Cible = personnes personnes ont fait le test 886 tests positifs = 2,6 % 551 coloscopies faites (62%) 71 cancers (VPP = 12,9 %) dont 26 sur polype dans 1/3 des cas : un adénome (> 1 cm dans 13,8 %)