Leucémies aiguës. = expansion clonale dans la moelle osseuse de précurseurs des cellules sanguines : les Blastes

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1 Leucémies aiguës

2 Leucémies aiguës = expansion clonale dans la moelle osseuse de précurseurs des cellules sanguines : les Blastes Leucémies aiguës Lymphoblastiques : enfants ++ Leucémies aiguës Myéloblastiques : âge médian : 65ans Fréquence : 4 à 5 cas pour hab/an

3 Signes cliniques possibles Signes généraux : AEG, sueurs nocturnes, fièvre Liés à l insuffisance médullaire : Anémie Neutropénie : Signes infectieux Thrombopénie : Syndrome hémorragique, Signes tumoraux: Adénopathies, Splénomégalie Localisations particulières : Méningées, Cutanées (leucémide), osseuses (LAL), testiculaires (LAL)

4 Examens complémentaires Hémogramme : Anémie non régenerative Thrombopénie Leucocytose variable, neutropénie fréquente (PNN<1,5G/l) Blastes circulants : Peuvent représenter l essentiel des leucocytes (formes hyperleucocytaires), Parfois peu nombreux

5 Examens complémentaires Myélogramme : Affirme le diagnostic : > 20% de blastes médullaires Typage de la leucémie : Etude morphologique des blastes Etude cytochimique (myeloperoxydase) Cytogénétique : Intérêt diagnostique et pronostique Biologie moléculaire: Intérêt pronostique, suivi de la maladie résiduelle

6 Examens complémentaires Bilan d hémostase: Recherche d une CIVD Bilan métabolique: Syndrome de lyse cellulaire : hyperuricémie, hyperkaliémie, insuffisance rénale, augmentation des LDH Ponction lombaire: Recherche une localisation méningée Administration intrathécale de chimiothérapie

7 Bilan pré thérapeutique Bilan infectieux si fièvre Bilan virologique : Sérologies HSV, EBV, CMV, HBV, HCV, VIH Bilan pré transfusionnel : Groupe, Rh, RAI Bilan pré chimiothérapie : ECG, échographie cardiaque Typage HLA patient + Fratrie Conservation gamètes (CECOS)

8 Facteurs Pronostiques Liés au patient : Age, comorbidités Liés aux caractéristiques de la maladie : LAM secondaire Hyperleucocytose Anomalies cytogénétiques et moléculaires Liés à la réponse au traitement: Plusieurs cures nécessaires pour obtenir la rémission complète

9 Traitement : Premiers soins Hospitalisation avec isolement protecteur (Chambre seule, masque, lavage des mains ) Pose d une voie veineuse centrale Prévention du syndrome de lyse : Hyperhydratation, contrôle diurèse TT hypo uricémiant Correction des troubles de la coagulation TT des complications : infectieuses (antibiothérapie à large spectre en cas de fièvre (avec ou sans documentation), hémorragiques, anémiques: transfusions de plaquettes et de CGR

10 Leucémies Aiguës Myéloblastiques (LAM) Classification FAB : 8 groupes ( LAM 0 à LAM 7), selon le type et le degré de différenciation

11 Leucémies Aiguës Myéloblastiques (LAM) LAM 3 : LA Promyélocytaire Translocation t(15;17) Pancytopénie, peu de blastes dans le sang périphérique CIVD TT spécifique: Acide tout-trans-rétinoïque ATRA + Chimiothérapie --> survie sans rechute : 80% à 5 ans

12 Leucémies Aiguës Myéloblastiques (LAM) LAM 5 : Leucémie aiguë monoblastique Formes fréquemment hyperleucocytaires Localisations extra-médullaires fréquentes : Méningées, cutanées, gingivales TT : Prophylaxie méningée` LAM secondaires à une chimiothérapie Caryotype complexe, mauvais pronostic

13 Traitement d induction But : obtenir une rémission : - < 5% de blastes médullaires - Normalisation de la NFS et de l examen clinique Chimiothérapie Réduction blastique Aplasie Régénération Rémission Echec : blastes > 5% Réinduction

14 Traitement d induction Chimiothérapie intensive : Anthracycline + Cytarabine entraîne une aplasie de 2-3 semaines + / - TT intrathécal : LAM 4, LAM5, LAM hyperleucocytaire + / - LAM3 : Vesanoïde (acide tout-trans-retinoïque)

15 Traitement de consolidation En fonction des facteurs pronostiques, de l état général des patients, et de leur âge : 3 à 4 cures de chimiothérapie de consolidation de 3 jours Allogreffe : si facteurs de mauvais pronostic et donneur HLA identique Allogreffe = réinjection de cellules souches hématopoïétique d un donneur compatible dans le système HLA, après conditionnement du receveur par chimiothérapie

16 Résultats, suivi > 70% de rémissions complètes 30 à 40% de rémissions prolongées Suivi : clinique : complications du traitement, signes de rechute Biologique : surveillance hémogramme Myélogramme si anomalies de la NFS

17 Leucémies aigues lymphoblastiques de l adulte

18 Epidémiologie (1) 20% des Leucémies aigues de l adulte 3 à 5 cas par an pour hbts 3 grands sous types: LAL T: 15 à 20% LAL B: 75% LAL B mature (type Burkitt): 5%

19 Traitement Prise en charge dans un centre spécialisé d hématologie, selon des protocoles de traitement 4 grandes phases Traitement d induction Traitement de «post-induction» Traitement d entretien Prévention des rechutes dans le système nerveux central

20 Traitement d induction Objectif: obtention d une rémission complète= moelle de richesse normale avec moins de 5% blastes, avec hémogramme normal et examen clinique normal Polychimiothérapie comprenant: Préphase de corticothérapie de 5 à 7j Administration séquentielle de chimiothérapies Durée: environ 1 mois

21 Principales chimiothérapies utilisées L-aspariginase: action spécifique sur les cellules blastiques. Risque d allergie sévère et de troubles de l hémostase Méthotrexate: Contrôle de l élimination. Toxicité rénale et hépatique. Utilisé à plus faible dose avec le Purinethol en PO en traitement d entretien Autres: vincristine, aracytine, anthracycline, cyclophosphamide, etoposide

22 Traitement de «post induction» Objectif: réduire au maximum la masse résiduelle tumorale- prévenir les récidives Principes Cures de consolidation: traitement moins intensif que l induction, sur une durée de 1 à 3 mois Intensification retardée: chimiothérapie lourde similaire à l induction

23 Traitement d entretien Chimiothérapie à faible dose en continu, par Methotrexate Durée: généralement 24 mois Associé à des cures de réinductions légères pendant la 1 e année

24 Prévention des rechutes dans le système nerveux central Système nerveux central= site sanctuaire pour les cellules blastiques Ponctions lombaires avec injection intrathécales de chimiothérapie Radiothérapie neuroméningée chez l adulte

25 Pronostic Critères cliniques: âge, état général, atteinte neurologique Phénotype (B ou T, absence du marqueur CD 10) Cytogénétique (chromosome Philadelphie) Réponse au traitement: corticosensibilitéchimiosensibilité

26 Leucémie aigue lymphoblastique de l enfant

27 Epidémiologie 1 e pathologie maligne de l enfant 80% des Leucémies aigues chez l enfant Pic de fréquence entre 2 et 5 ans Fréquence augmentée chez les enfants atteints de pathologies génétiques (trisomie 21, maladie de Fanconi )

28 Diagnostic Les signes cliniques sont identiques à ceux de l adulte Les mêmes examens complémentaires sont nécessaires au diagnostic

29 Traitement Le traitement comprend les mêmes phases que chez l adulte Pas d irradiation encéphalique chez l enfant

30 Une option thérapeutique: l allogreffe de moëlle osseuse Remplacement de l hématopoièse malade par un greffon de Cellules souches saines provenant d un donneur HLA compatible Double action: Conditionnement= chimiothérapie pré-greffe myelo-ablative Effet GVL: activité immunologique du greffon contre la pathologie maligne

31 Indication de l allogreffe de moelle En 1 e intention en cas de pronostic défavorable En cas de rechute, après obtention d une 2 e rémission complète