DOSSIER NEPHROLOGIE - ECN P. MERVILLE

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1 DOSSIER NEPHROLOGIE - ECN P. MERVILLE

2 ENONCE Mlle L., ans, est au début du 4 mois (6 SA) d une première grossesse qui se déroule jusqu à présent sans problème particulier. Elle n a pas d antécédent particulier hormis la notion d infections urinaires à répétition non explorées dans l enfance. Elle consulte son médecin traitant pour des brûlures mictionnelles depuis 48 heures et une pollakiurie. La T est à 7 C, la PA à 0/70 mm Hg, l examen clinique est normal. Un ECBU est réalisé qui donne les résultats suivants : GR : 0 4 éléments par ml GB : 0 5 éléments par ml Bactériurie : 0 4 UFC par ml Direct : Nombreux bacilles Gram négatif La protéinurie est nulle Néphrologie commando 8/4/04

3 QUESTION : COMMENT INTERPRÉTEZ-VOUS CE RÉSULTAT? QUEL GERME DEVRAIT ÊTRE PROBABLEMENT RETROUVÉ À LA CULTURE? QUEL TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE ALLEZ-VOUS METTRE EN ROUTE SANS ATTENDRE : CLASSE THÉRAPEUTIQUE ET DURÉE DU TRAITEMENT? EN L ABSENCE DE TRAITEMENT RAPIDE, À QUEL RISQUE PRINCIPAL EST-ELLE EXPOSÉE? Infection urinaire compliquée (grossesse) Escherichia Coli (90 % des IU en ville) Traitement antibiotique per os Amino-pénicillines en priorité chez la femme enceinte et à adapter selon l antibiogramme Traitement long : 8-0 jours Risque de pyléonéphrite aigue : 0-40 % Sous total pour la question Remarques : Eviter IU» haute ou basse» mais utliseer «simple ou compliquée» en cas de bactériurie asymptomatique pendant la grossesse, le seuil est 0 5 UFC/ml Néphrologie commando 8/4/04 E. Coli : 40 % de résistances aux aminopénicillines avec E. Coli 0

4 4 ECBU : SEUIL DE SIGNIFICATIVITÉ Leucocyturie : > 0 4 éléments/ml Bactériurie (UFC/ml) associée à une leucocyturie : Cystite aigue à E. Coli et autres entérobactéries: 0 Cystite aigue à autres germes (entérocoques) : 0 5 Pyélonéphrite, prostatite : 0 4 Liée aux soins (sondes) : 0 Grossesse (asymptomatique) : 0 5 Néphrologie ECN 0-04 AFFSSAPS 008, SPILF 00

5 5 QUESTION : A LA SA (DÉBUT 8 MOIS), MLLE L. ARRIVE AUX URGENCES CAR ELLE SE PLAINT DE CÉPHALÉES ET D UNE DOULEUR EN BARRE ÉPIGASTRIQUE. VOUS NOTEZ DES ŒDÈMES DES MEMBRES INFÉRIEURS. SA PA EST MESURÉE AU REPOS À 50/00 MM HG ET LA BANDELETTE URINAIRE DONNE LES INFORMATIONS SUIVANTES PROTÉINURIE : +++, LEUCOCYTES=0, NITRITES=0, SANG=0. QUEL DIAGNOSTIC DEVEZ-VOUS ENVISAGER? POURQUOI? EXISTE-T-IL DÉJÀ À L EXAMEN CLINIQUE DES ÉLÉMENTS DE GRAVITÉ? QUELS AUTRES SIGNES CLINIQUES DE GRAVITÉ ALLEZ-VOUS RECHERCHER CHEZ LA PATIENTE? Pré-éclampsie ou toxémie gravidique Apparition d une HTA > 40/90 Apparition d une protéinurie après la 0 SA > 00 mg/4h Œdèmes Eléments de gravité préexistants Céphalées Barre épigastrique (hématome sous-capsulaire foie?) Autres éléments de gravité à rechercher chez la mère Troubles visuels Troubles de la vigilance Sous total pour la question Néphrologie commando 8/4/04

6 6 HTA AU COURS DE LA GROSSESSE (CLASSIFICATION DE LA SOCIÉTÉ INTERNATIONALE DE L HTA CHEZ LA FEMME ENCEINTE) PU < 00 mg/4h PU > 00 mg/4h PA normale avant grossesse, élevée après 0 SA HTA avant la grossesse HTA gravidique HTA chronique Pré-éclampsie Pré-éclampsie surajoutée Définition HTA chez la femme enceinte : PAS 40 et/ou PAD 90 mm Hg lors de mesures, en DLG Néphrologie commando 8/4/04

7 7 QUESTION : QUELS EXAMENS COMPLÉMENTAIRES ALLEZ- VOUS DEMANDER? Protéinurie des 4 h Créatininémie uricémie Ionogramme sanguin Numération et plaquettes Bilan d hémostase : TP/TCA, fibrinogène, facteurs de coagulation Bilan hépatique : transaminases, Ph alcalines, ggt, bilirubine Rythme cardiaque foetal Echographie obstétricale avec doppler ombilical Sous total pour la question 4 Néphrologie commando 8/4/04

8 8 QUESTION 4 : LA PROTÉINURIE EST CONFIRMÉE À.5 G/4 H. LE RESTE DU BILAN EST RASSURANT. QUELLE VA ÊTRE VOTRE PRISE EN CHARGE (SANS LA SURVEILLANCE)? Hospitalisation en gynécologie-obstétrique Repos au lit Traitement de l hypertension artérielle Per os Par nicardipine ou labétalol Réduction modérée et progressive de la PA : viser 40/90 mm Hg en -5 jours Corticothérapie pour maturation pulmonaire (4- SA) Sous total pour la question 7 Néphrologie commando 8/4/04

9 9 QUESTION 5 : LA SITUATION EST STABILISÉE JUSQU À 6 SA OÙ LA PRESSION ARTÉRIELLE SE DÉGRADE À NOUVEAU, 60/00 MM HG. UN BILAN BIOLOGIQUE DONNE LES RÉSULTATS SUIVANTS : CRÉATININÉMIE 78 -MICROMOL/L, GLYCÉMIE 4,5 MMOL/L, NA = 40 MMOL/L, K = 4. MMOL/L HÉMOGLOBINE 8,7 G/DL, LEUCOCYTES 600/MM, PLAQUETTES /MM LDH 890 (6N) TRANSAMINASES TGO 4 (4N) TGP 08 (5N). BILAN D HÉMOSTASE NORMAL. QUEL DIAGNOSTIC ÉVOQUEZ-VOUS? JUSTIFIER. Syndrome HELLP Anémie par hémolyse (H) avec augmentation des LDH Cytolyse hépatique (EL : elevated liver) Thrombopénie (LP : low platelets) Pas de CIVD Sous total pour la question Remarques : Le mécanisme est celui d une MAT avec lésions endothéliales et thrombi dans la microcirculation notamment hépatique. La CIVD avec augmentation des d-dimères, chute du fibrinogène, anomalies de la coagulation et thrombopénie est aussi une complication grave de la prééclampsie Néphrologie commando 8/4/04

10 0 QUESTION 6 : DÉCRIVEZ, SANS DÉTAILLER, VOTRE PRISE EN CHARGE DE LA SITUATION? Extraction fœtale en urgence Prise en charge de l enfant en néo-natologie Contrôle de la pression artérielle chez la mère Par voie IV Par nicardipine, labétalol ou uradipil Surveillance clinique, notamment : pression artérielle, diurèse des 4 h, Surveillance biologique, notamment : Numération - plaquettes LDH Créatininémie Bilan hépatique Bilan d hémostase Sous total pour la question 8 Néphrologie commando 8/4/04

11 QUESTION 7 : LA MÈRE ET L ENFANT VONT BIEN. MOIS PLUS TARD, VOUS REVOYEZ MLLE L. AVEC UNE ÉCHOGRAPHIE-DOPPLER RÉNALE QUI MONTRE UN REIN DROIT DE 6 CM, UN REIN GAUCHE DE CM, ABSENCE DE DILATATION PYÉLO-CALICIELLE, DOPPLER DES ARTÈRES RÉNALES NORMAL. QUEL DIAGNOSTIC SUSPECTEZ-VOUS? QUEL EXAMEN ALLEZ-VOUS DEMANDER POUR LE CONFIRMER? QUE POURRA-T-IL MONTRER? QUELLE(S) PRÉCAUTION(S) ALLEZ-VOUS PRENDRE AVANT ET APRÈS SA RÉALISATION? Reflux vésico-uretéral droit Antécédents d infections urinaires dans l enfance Diminution de taille du rein droit Urétro-cystographie rétrograde et mictionnelle Opacification a retro de l uretére droit pouvant remonter jusqu aux CPC, actif ou passif. ECBU avant l UCRM afin de s assurer de la stérilité des urines Antibiothérapie de couverture 48 h après l examen Pas de risque d allergie aux produits de contraste, pas de risque de néphrotoxicité Sous total pour la question 5 Néphrologie commando 8/4/04

12 QUESTION 8 : VOUS VOULEZ ÉVALUER LA VALEUR FONCTIONNELLE DU REIN DROIT PAR RAPPORT AU REIN GAUCHE. QUEL EXAMEN ALLEZ-VOUS DEMANDER? QUELS SERAIENT LES ÉLÉMENTS CLINIQUES ET PARACLINIQUES QUI POURRAIENT VOUS INCITER À PROPOSER UNE NÉPHRECTOMIE DROITE? Scintigraphie au Mag (ou DTPA) Eléments cliniques Infections urinaires basses récidivantes (> 4/an) Episodes de pyélonéphrites Persistance d une HTA Souhait d une grossesse Eléments paracliniques Valeur fonctionnelle du rein droit faible, < 5 % à la scintigraphie Bactériurie asymptomatique Caractéristiques morphologiques du rein, atrophie corticale notamment. Sous total pour la question Néphrologie commando 8/4/04