APPEL A PROJET N 4 «Favoriser le parcours des jeunes vers l autonomie par les pratiques artistiques et culturelles»

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1 LOGOS DES PORTEURS APPEL A PROJET N 4 «Favoriser le parcours des jeunes vers l autonomie par les pratiques artistiques et culturelles» FORMULAIRE A REMPLIR OBLIGATOIREMENT POUR LE DEPOT D UN DOSSIER Le dossier complet est à déposer le VENDREDI 5 NOVEMBRE 2010 minuit au plus tard Délai de rigueur Sur le site Rubrique «déposer un projet» Merci d impérativement respecter la dénomination suivante pour votre projet qui devra être déposé en format word : «AP4.doc» ou pdf : «AP4.pdf» Dossier de demande de subvention fonds d expérimentations pour la jeunesse- AP4 1

2 Identification de la structure porteuse du projet Nom (association/structure) : Sigle: Type de structure (association, collectivité territoriale, société, organisme de formation, ) : Numéro SIRET : Adresse du siège social : Adresse de correspondance, si différente : Téléphone : Courriel : Adresse site internet : Identification du RESPONSABLE DE LA STRUCTURE qui porte le projet (le représentant légal : le président ou autre personne désignée par les statuts) Nom : Prénom : Fonction : Téléphone fixe: Téléphone portable : Courriel : Identification de la personne qui PILOTE LE PROJET (référent opérationnel) Nom : Prénom : Fonction : Téléphone fixe: Téléphone portable : Courriel : Dossier de demande de subvention fonds d expérimentations pour la jeunesse- AP4 2

3 Identification de la structure porteuse de l évaluation Nom (association/structure) : Sigle: Type de structure (Université, cabinet de consultants, ) : Numéro SIRET : Adresse de son siège social : Adresse de correspondance, si différente : Téléphone : Courriel : Adresse site internet : Identification du responsable de la structure qui porte le projet (le représentant légal : le président ou autre personne désignée par les statuts) Nom : Prénom : Fonction : Téléphone fixe: Téléphone portable : Courriel : Identification de la personne qui pilote le projet Nom : Prénom : Fonction : Téléphone fixe: Téléphone portable : Courriel : Dossier de demande de subvention fonds d expérimentations pour la jeunesse- AP4 3

4 THEMATIQUE DE L EXPERIMENTATION le projet ne peut porter que sur un seul programme Cochez une seule case PROGRAMME 1 Mettre en cohérence les activités culturelles scolaires, péri et extra scolaires et réduire les inégalités relatives à l accès aux offres culturelles PROGRAMME 2 Favoriser les pratiques artistiques et encourager l expression des jeunes PROGRAMME 3 Favoriser l insertion professionnelle par la pratique artistique Dossier de demande de subvention fonds d expérimentations pour la jeunesse- AP4 4

5 1. DESCRIPTION DU PROJET Indiquez ici le nom de votre projet Objectifs généraux du projet Description détaillée des actions mises en œuvre pour la réalisation des objectifs En quoi le projet proposé présente-t-il une valeur ajoutée par rapport aux politiques publiques existantes? Dossier de demande de subvention fonds d expérimentations pour la jeunesse- AP4 5

6 Modalités opérationnelles du projet Public(s) cible(s) (caractéristiques /identification) Estimation du NOMBRE de bénéficiaires potentiels (obligatoire) Territoire(s) d expérimentation - préciser la région et le département Durée de l expérimentation (en mois) préciser si l évaluation se poursuit audelà du projet Les parties-prenantes au projet : indiquer les noms, rôles et implication de chacun (partenaires financiers, opérationnels, prestataires ) Pilotage et coordination du projet : indiquer les membres du comité de pilotage (ou de suivi) de l expérimentation et la fréquence prévisionnelle des réunions Dossier de demande de subvention fonds d expérimentations pour la jeunesse- AP4 6

7 Conclusions attendues et généralisation potentielle Conclusions attendues de l'expérimentation par rapport aux politiques à destination des jeunes Conditions et forme d une généralisation éventuelle Description résumée des autres activités du porteur de projet et de l évaluateur Porteur de projet Evaluateur Description résumée des principales activités du porteur de projet /de l évaluateur - présentation des projets à caractère expérimental réalisés récemment Dossier de demande de subvention fonds d expérimentations pour la jeunesse- AP4 7

8 DATE(S) de la (des) rencontre(s) entre le porteur de projet et l évaluateur : MODALITES D EVALUATION DU PROJET Objectifs de l évaluation (détaillés et hiérarchisés) Dossier de demande de subvention fonds d expérimentations pour la jeunesse- AP4 8

9 Description du protocole d évaluation (insister sur la méthodologie retenue). Quels sont les indicateurs de résultats (quantitatifs ou qualitatifs) pressentis pour rendre compte du degré d atteinte de ces objectifs? Dossier de demande de subvention fonds d expérimentations pour la jeunesse- AP4 9

10 L expérimentation implique-t-elle la comparaison d un groupe de bénéficiaires et d un groupe témoin? Comment sont sélectionnés les bénéficiaires de l'expérimentation (et, le cas échéant, le groupe témoin)? Quel est la taille du groupe de bénéficiaires? Quelle est celle, le cas échéant, du groupe témoin? Préciser les modalités de suivi (questionnaires, entretiens, etc.) des jeunes concernés. Situer en quelques lignes le contexte scientifique dans lequel s inscrit l évaluation (y compris références bibiliographiques). Décrire sommairement les références de l équipe prévue dans le domaine de l évaluation ainsi que sa composition. (+ CV du responsable d équipe à joindre en annexe) Dossier de demande de subvention fonds d expérimentations pour la jeunesse- AP4 10

11 BUDGET PREVISIONNEL DU PROJET (Détail à fournir en annexe) BUDGET lié à l élaboration et la mise en œuvre de l EXPERIMENTATION DEPENSES RECETTES En 2011 FEJ : Financements propres : Autres financements : En 2012 FEJ : Financements propres : Autres financements : En 2013 (le cas échéant) Total (1) (dont subvention demandée auprès du FEJ) (A) FEJ : Financements propres : Autres financements : BUDGET lié à l EVALUATION DEPENSES RECETTES En 2011 FEJ : Financements propres : Autres financements : En 2012 FEJ : Financements propres : Autres financements : En 2013 (le cas échéant) Total (2) (dont subvention demandée auprès du FEJ) (B) FEJ : Financements propres : Autres financements : BUDGET GLOBAL Total (1+2) (dont subvention demandée auprès du FEJ) (A+B) DEPENSES RECETTES Dossier de demande de subvention fonds d expérimentations pour la jeunesse- AP4 11

12 ANNEXES 1 - PARTIES-PRENANTES DU PROJET Partenaire 1 Nom / type de structure Rôle du partenaire dans le dispositif d expérimentation Le cas échéant, cofinancements accordés ou sollicités (préciser) Partenaire 2 (le cas échéant) Nom Rôle du partenaire dans le dispositif d expérimentation Le cas échéant, cofinancements accordés ou sollicités (préciser) Partenaire 3 (le cas échéant) Nom Rôle du partenaire dans le dispositif d expérimentation Le cas échéant, cofinancements accordés ou sollicités (préciser) Dossier de demande de subvention fonds d expérimentations pour la jeunesse- AP4 12

13 CALENDRIER PREVISIONNEL DU DEROULEMENT DE L EXPERIMENTATION POUR L EXPERIMENTATION 2011 Date de démarrage : Planning des actions programmées : POUR L EVALUATION Date de démarrage : Planning des actions programmées POUR L EXPERIMENTATION 2012 Planning des actions programmées : POUR L EVALUATION Planning des actions programmées POUR L EXPERIMENTATION 2013 (le cas échéant) Planning des actions programmées : POUR L EVALUATION Planning des actions programmées Dossier de demande de subvention fonds d expérimentations pour la jeunesse- AP4 13

14 3 - REFERENCES CV du responsable de projet Insérer ici les éléments de cv CV du responsable de l évaluation Insérer ici les éléments de cv Références de l équipe d évaluation Dossier de demande de subvention fonds d expérimentations pour la jeunesse- AP4 14

15 EXPERIMENTATION BUDGET PREVISIONNEL DU PROJET EN 2011 DEPENSES Montant RECETTES Montant I. Charges directes affectées à l action I. Ressources directes affectées à l action 60 Achat Prestations de services Achats matières et fournitures Autres fournitures 61 - Services extérieurs Locations Entretien et réparation Assurance Documentation Divers 70 Vente de produits finis, prestations de services, marchandises 74- Subventions d exploitation Etat: (précisez le(s) ministère(s) / dispositifs sollicité(s) MJSA : Fonds d expérimentations pour la jeunesse (sollicité) Région(s): 62 - Autres services extérieurs Département(s): Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publication Déplacements, missions Services bancaires, autres Commune(s)- EPCI: 63 - Impôts et taxes Organismes sociaux (à détailler): Impôts et taxes sur rémunération, Autres impôts et taxes 64- Dépenses de personnel Fonds européens Rémunération des personnels, Charges sociales, Autres charges de personnel CNASEA (emplois aidés) Autres aides, dons ou subventions affectées 65- Autres charges de gestion courante 75 - Autres produits de gestion courante 66- Charges financières 67- Charges exceptionnelles 76 - Produits financiers 68- Dotation aux amortissements 78 Reprises sur amortissements et provisions I. Charges indirectes affectées à l action I. Ressources indirectes affectées à l action Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres Total des dépenses 86- Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole TOTAL Total des recettes 87 - Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature TOTAL Dossier de demande de subvention fonds d expérimentations pour la jeunesse- AP4 15

16 EVALUATION 2011 DEPENSES Montant RECETTES Montant I. Charges directes affectées à l action I. Ressources directes affectées à l action 60 Achat Prestations de services Achats matières et fournitures Autres fournitures 61 - Services extérieurs Locations Entretien et réparation Assurance Documentation Divers 70 Vente de produits finis, prestations de services, marchandises 74- Subventions d exploitation Etat: (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s) MJSA : Fonds d expérimentations pour la jeunesse Région(s): 62 - Autres services extérieurs Département(s): Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publication Déplacements, missions Services bancaires, autres Commune(s): 63 - Impôts et taxes Organismes sociaux (à détailler): Impôts et taxes sur rémunération Autres impôts et taxes 64- Dépenses de personnel Fonds européens Rémunération des personnels Charges sociales Autres charges de personnel CNASEA (emplois aidés) Autres aides, dons ou subventions affectées 65- Autres charges de gestion courante 75 - Autres produits de gestion courante 66- Charges financières 67- Charges exceptionnelles 76 - Produits financiers 68- Dotation aux amortissements 78 Reprises sur amortissements et provisions I. Charges indirectes affectées à l action I. Ressources indirectes affectées à l action Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres Total des dépenses 86- Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole TOTAL Total des recettes 87 - Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature TOTAL Dossier de demande de subvention fonds d expérimentations pour la jeunesse- AP4 16

17 BUDGET PREVISIONNEL DU PROJET EN 2012 EXPERIMENTATION 2012 DEPENSES Montant RECETTES Montant I. Charges directes affectées à l action I. Ressources directes affectées à l action 60 Achat Prestations de services Achats matières et fournitures Autres fournitures 61 - Services extérieurs Locations Entretien et réparation Assurance Documentation Divers 70 Vente de produits finis, prestations de services, marchandises 74- Subventions d exploitation Etat: (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s) MJSA : Fonds d expérimentations pour la jeunesse Région(s): 62 - Autres services extérieurs Département(s): Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publication Déplacements, missions Services bancaires, autres Commune(s): 63 - Impôts et taxes Organismes sociaux (à détailler): Impôts et taxes sur rémunération, Autres impôts et taxes 64- Dépenses de personnel Fonds européens Rémunération des personnels Charges sociales Autres charges de personnel CNASEA (emplois aidés) Autres aides, dons ou subventions affectées 65- Autres charges de gestion courante 75 - Autres produits de gestion courante 66- Charges financières 67- Charges exceptionnelles 76 - Produits financiers 68- Dotation aux amortissements 78 Reprises sur amortissements et provisions I. Charges indirectes affectées à l action I. Ressources indirectes affectées à l action Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres Total des dépenses 86- Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole TOTAL Total des recettes 87 - Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature TOTAL Dossier de demande de subvention fonds d expérimentations pour la jeunesse- AP4 17

18 EVALUATION 2012 DEPENSES Montant RECETTES Montant I. Charges directes affectées à l action I. Ressources directes affectées à l action 60 Achat Prestations de services Achats matières et fournitures Autres fournitures 61 - Services extérieurs Locations Entretien et réparation Assurance Documentation Divers 70 Vente de produits finis, prestations de services, marchandises 74- Subventions d exploitation Etat: (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s) MJSA : Fonds d expérimentations pour la jeunesse Région(s): 62 - Autres services extérieurs Département(s): Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publication Déplacements, missions Services bancaires, autres Commune(s): 63 - Impôts et taxes Organismes sociaux (à détailler): Impôts et taxes sur rémunération Autres impôts et taxes 64- Dépenses de personnel Fonds européens Rémunération des personnels Charges sociales Autres charges de personnel CNASEA (emplois aidés) Autres aides, dons ou subventions affectées 65- Autres charges de gestion courante 75 - Autres produits de gestion courante 66- Charges financières 67- Charges exceptionnelles 76 - Produits financiers 68- Dotation aux amortissements 78 Reprises sur amortissements et provisions I. Charges indirectes affectées à l action I. Ressources indirectes affectées à l action Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres Total des dépenses 86- Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole TOTAL Total des recettes 87 - Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature TOTAL Dossier de demande de subvention fonds d expérimentations pour la jeunesse- AP4 18

19 EXPLICATIONS RELATIVES AUX BUDGETS PREVISIONNELS Expérimentation : Evaluation : Dossier de demande de subvention fonds d expérimentations pour la jeunesse- AP4 19

20 DOSSIER : AP4_ Nom de la structure : FICHE RESUME PROJET (attribué par nos services) LE PORTEUR DU PROJET Responsable : Tél. : Courriel : L'ÉVALUATEUR DU PROJET Nom de la structure : Responsable : Tél. : Courriel : Durée prévisionnelle de l'évaluation : Titre : Objectifs : LE PROJET D'EXPÉRIMENTATION Territoire(s) d'expérimentation : Public(s) cible(s) : Total jeunes bénéficiaires : Modalités opérationnelles : Parties prenantes : Durée prévisionnelle de l'expérimentation : LES DONNÉES BUDGÉTAIRES Subvention demandée au titre de l expérimentation (1) Montant % Budget total propre à l'expérimentation (A) Subvention demandée au titre de l évaluation (2) Budget total propre à l'évaluation (B) Subvention globale demandée au FEJ (1+2) Budget global du projet (A+B) Dossier de demande de subvention fonds d expérimentations pour la jeunesse- AP4 20

21 Engagement des parties Le porteur de projet L évaluateur Si le signataire n est pas le représentant légal de la structure, merci de joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci. Je soussigné(e), (nom et prénom) représentant(e) légal(e) de... (nom de la structure), - certifie que la structure porteuse du projet est régulièrement déclarée - certifie qu elle est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ; - certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions introduites auprès d autres financeurs publics ainsi que l approbation du budget par les instances statutaires demande une subvention de : au total pour mener le projet décrit dans le dossier de candidature déposée en réponse à l appel à projet pour des expérimentations pour la jeunesse porté par le Ministère de la jeunesse et des solidarités actives. Si le signataire n est pas le représentant légal de la structure, merci de joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci. Je soussigné(e), (nom et prénom) représentant(e) légal(e) de.. (nom de la structure) - certifie que la structure porteuse du projet est régulièrement déclarée - certifie qu elle est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ; - certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions introduites auprès d autres financeurs publics ainsi que l approbation du budget par les instances statutaires demande une subvention de : au total pour mener l évaluation du projet décrit dans le dossier de candidature déposée en réponse à l appel à projet pour des expérimentations pour la jeunesse porté par le Ministère de la jeunesse et des solidarités actives. Fait à : Le POUR LE PORTEUR DE PROJET M. X Qualité POUR L EVALUATEUR Mme Y Qualité Attention Toute fausse déclaration est passible de peines d emprisonnement et d amendes prévues par les articles et du code pénal. Le droit d accès aux informations prévues par la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s exerce auprès du service ou de l Etablissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier. Dossier de demande de subvention fonds d expérimentations pour la jeunesse- AP4 21