Troubles moteurs œsophagiens

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1 HEPATO Dossier thematique Esophageal motility disorders Benoit Coffin (1), Sabine Roman (2) 1 H^opital Louis Mourier, service d hepato-gastroenterologie, 92 7 Colombes ; Universite Denis Diderot Paris 7, France 2 H^opital Edouard Herriot, explorations fonctionnelles s, 5 place d Arsonval, Lyon, cedex 3 et Universite Claude Bernard Lyon 1, France <benoit.coffin@lmr.ap-hop-paris.fr> œsophagiens Resume Le diagnostic des troubles œsophagiens est fonde sur les resultats de la manometrie œsophagienne chez des patients se plaignant de dysphagie, de sympt^omes de reflux ou de douleurs thoraciques. L apparition recente de la manometrie haute resolution (MHR) avec analyse topographique des pressions a modifie l approche diagnostique des patients ayant des troubles de la motricite œsophagienne. L achalasie, que l on peut maintenant classer en 3 types selon les resultats de la MHR, reste le trouble moteur le plus connu, mais pas le plus frequent, sans doute parce que plusieurs strategies therapeutiques ont ete developpees. La dilatation pneumatique du sphincter inferieur doit ^etre privilegiee comme traitement de premiere intention par rapport a la chirurgie. La myotomie œsophagienne perendoscopique est une technique nouvelle, sans doute d apprentissage difficile, qui pourrait avoir une place dans le futur si les resultats rapportes a court terme se maintiennent. Dans le groupe des œsophages hypercontractiles, comprenant la maladie des spasmes diffus et l œsophage casse noisette, la MHR a permis d identifier une nouvelle entite, l œsophage marteau-piqueur. La prise en charge de ces syndromes est mal codifiee en absence de traitement reellement efficace. Les œsophages hypocontractiles sont sans doute les troubles les plus frequents chez des patients se plaignant de reflux gastro-œsophagien ou de dysphagie. Il n y a pas de traitements medicamenteux susceptibles d augmenter la motricite œsophagienne. A moyen terme, il apparaît necessaire d identifier de developper de nouveaux traitements sur la base des mecanismes physiopathologiques mieux definis par la MHR. n Mots cles : manometrie œsophagienne haute resolution, achalasie, maladies des spasmes diffus, œsophage casse-noisettes, œsophage marteau-piqueur, classification de Chicago Abstract The diagnosis of esophageal motor disorders is based on the results of esophageal manometry in patients with dysphagia, gastro-esophageal reflux associated symptoms or chest pain. Recently, the development of high resolution esophageal manometry (HRM) with esophageal pressure topography plots modified the diagnosis process in patients with esophageal motility disorders. Pour citer cet article : Coffin B, Roman S. œsophagiens. Hepato Gastro 213 ; 2 : doi : /hpg doi: /hpg HEPATO-

2 L Dossier thematique Mise-au-point exploration de la motricite œsophagienne est realisee de maniere courante chez des patients se plaignant de dysphagie non expliquee par une stenose ou une inflammation de la muqueuse œsophagienne. Il est donc necessaire de realiser des biopsies œsophagiennes systematiques pour eliminer une œsophagite a eosinophiles en cas d endoscopie normale chez un patient dysphagique. L autre indication majeure de l exploration de la motricite œsophagienne est representee par des patients se plaignant de douleurs thoraciques non expliquees par une affection cardiaque ou thoracique. En outre, elle doit ^etre realisee systematiquement avant toute chirurgie antireflux et peut-^etre avant certaines chirurgies bariatriques, comme la mise en place d un anneau gastrique. Jusqu a tres recemment, la mesure de la motricite œsophagienne se faisait par la technique de manometrie conventionnelle, principalement avec des catheters perfuses. Au debut des annees 2, deux classifications des troubles [1, 2] ont ete elaborees se focalisant sur les maladies associees : a un defaut de relaxation du sphincter inferieur de l œsophage, dont l achalasie est l etiologie principale ; a des ondes de contractions non coordonnees, la maladie des spasmes diffus ; Achalasia, which is now classified into 3 sub-types according the results of HRM, is certainly the most known esophageal motor disorder, but not the most frequent, probably because several treatments have been developed. Pneumatic dilation of the lower esophageal sphincter must be recommended as the first line treatment, before surgery. Per endoscopic esophageal myotomy is a new and exciting endoscopic technique, probably with an important learning curve, that could have its place in a near future if the short-term efficacy will be confirmed on the long-term. In the group of patients having hyper-contractile esophagus, classically esophageal spasms and nutcracker esophagus, HRM identified a new entity, the jackhammer esophagus. The treatment of hyper-contractile esophagus is not standardized, mainly because really active treatments are lacking. Hypocontractile esophagus is probably the most common esophageal motor disorder in patients complaining of reflux symptoms or dysphagia. In these situations, compounds which could increase esophageal motility are lacking. In a future perspective, it is mandatory to identify new pharmacological targets according to pathophysiology. n Key words: High resolution esophageal manometry, achalasia, diffuse esophageal spams, nutcracker esophagus, jackhammer esophagus, Chicago classification a une augmentation de l amplitude des ondes de contractions, ou œsophage casse-noisettes ; et a un œsophage hypocontractile dont l exemple type est l atteinte œsophagienne dans le cadre de la sclerodermie (tableau 1). Decrite pour la premiere fois en 1995, la technique de manometrie œsophagienne haute resolution (MHR) avec analyse topographique des pressions œsophagiennes s est largement developpee ces dernieres annees. Le principe de cette technique, les methodes d analyses des enregistrements ont ete detailles recemment par Roman et al. dans une mini-revue publiee dans le numero de mai 212 de cette revue [3] et ne seront pas abordes a nouveau. L inter^et principal de la MHR est d obtenir rapidement une analyse globale de la motricite sur toute sa hauteur et, en outre, d explorer la motricite du sphincter superieur qui releve davantage de l ORL que de la gastroenterologie. Cette technique a debouche sur une nouvelle classification des troubles œsophagiens ou classification de Chicago (tableau 2) qui commence a MHR SIO Abreviations manometrie haute resolution sphincter inferieur HEPATO HEPATO- 33

3 HEPATO Dossier thematique Tableau 1. Classification des troubles de la motricite œsophagienne par la technique de manometrie par catheters perfuses [1, 2] Pression basale du SIO Relaxation du SIO Propagation des ondes Amplitude des ondes de relaxation du SIO Achalasie Elev ee, normale, Incomplete Simultanee basse * ou absente Basse ou normale de la relaxation atypiques Basse, normale, elevee Anormale Normale Basse, normale, elevee Contractions non coordonnees Maladies des spasmes diffus Hypercontractilite ^etre largement diffusee sous l egide des societes savantes [3, 4]. Le principal defaut de cette technique est son co^ut (co^ut de la station de travail et de la sonde), limitant sa diffusion, du moins en France ou l acte manometrie œsophagienne (code CCAM : HEQD3) est fort mal remunere (79,84 s en 212). La manometrie œsophagienne haute resolution est l examen de reference pour l analyse des troubles œsophagiens Achalasie Basse, normale, elevee L achalasie est une maladie rare dont la l incidence est de 1,6.1-5 habitants (IC95 % 1,2, 2,6) et la prevalence de 1, habitants (IC 95 % 9,7, 11,93) [5]. Elle peut survenir a tout ^age, l ^age moyen au diagnostic etant de 53,1 ans. Complete Simultanee > 1 % des deglutitions ** Èsophage casse-noissettes Basse, normale, elevee Complete Normale Elev ee SIO hypertonique Elev ee Complete Normale Normale Hypocontractilite Motricite inefficace Basse ou normale Complete Normale, simultanee ou absente * Au cours de l achalasie, la pression basale du SIO est le plus souvent elevee, parfois normale et rarement basse. ** Moyenne de 1 deglutitions humides avec au moins 2 points d enregistrement. SIO : sphincter inferieur. Normale ou elevee Basse > 3 % des deglutitions ** L achalasie est une maladie rare qui peut survenir a tout ^age Elle est caracterisee par une destruction progressive des neurones inhibiteurs aboutissant a une stimulation permanente des neurones excitateurs liberant de l acetylcholine entraînant troubles et sympt^omes. Les mecanismes aboutissant a la destruction des plexus nerveux œsophagiens sont totalement inconnus tout comme le fait que ces lesions nerveuses n atteignent pas d autres segments du tube digestif. Les hypotheses actuelles sont qu il s agit de lesions induites par un agent infectieux, peut-^etre un virus de la famille HSV, entraînant une reponse inflammatoire de type auto-immune sur un terrain genetique particulier [6, 7]. Il existe de rares formes genetiques avec le syndrome d Allgrove (insuffisance surrenale basse due a une absence de reponse a l ACTH, alacrymie, achalasie) lie a une mutation du gene AAAS sur le chromosome 12q13. Enfin, les infections a trypanosoma cruzi ne se rencontrent qu en Amerique du Sud et Centrale, elle est presente dans le departement de la Guyane. 34 HEPATO-

4 Dossier thematique Mise-au-point HEPATO Tableau 2. œsophagiens en manometrie haute resolution : la classification de Chicago [3] Diagnostic Achalasie Type I Achalasie Type II Achalasie Type III Defaut de relaxation de la JOG Criteres PRI > a la limite de la normale ET 1 % des contractions absentes PRI > a la limite de la normale, contractions absentes et pressurisation pan-œsophagienne dans plus de 2 % des deglutitions PRI > a la limite de la normale et ondes de prematurees ou fragments de contractions distales pour au moins 2 % des deglutitions PRI > a la limite de la normale et contractions intactes ou avec de petits defects Spasmes œsophagiens Èsophage marteau-piqueur Peristaltisme absent Anomalies de la motricite œsophagienne Hypoperistaltisme avec grands defects Hypoperistaltisme avec grands defects Peristaltisme intermittent Peristaltisme accelere Èsophage casse-noisettes Normale Au cours de l achalasie, la destruction des neurones inhibiteurs est sans doute due a un agent infectieux entraînant une reponse inflammatoire sur un terrain genetique particulier Les sympt^omes associent a des degres variables une dysphagie aux solides puis aux liquides, des regurgitations alimentaires, des douleurs thoraciques, un amaigrissement et parfois des manifestations pulmonaires. Le score d Eckardt qui prend en compte la frequence de la dysphagie, des regurgitations, des douleurs et l importance de l amaigrissement (tableau 3) est particulierement utile en pratique clinique pour apprecier la severite des sympt^omes et leur evolution sous traitement ; dans les essais bien menes, il est utilise comme critere principal de jugement, un score 3 definissant les patients en remission. L endoscopie montre souvent un œsophage atone avec une stase alimentaire, parfois une sensation de ressaut JAMAIS OBSERV ES CHEZ LE SUJET NORMAL PRI normale, au mois 2 % de contractions prematurees Au point une contraction avec une ICD > 8 mmhg.s.cm, peut coexister avec une anomalie de la JOG PRI normale et 1 % de contractions absentes (Definis statistiquement par des valeurs excedant le 95 e percentile de la normale) > 3 % des contractions avec grand defect (> 5 cm) dans le contour isobarique > 3 % des contractions avec petit defect (2 a 5 cm) dans le contour isobarique > 3 % mais > 1 % des contractions absentes Contractions rapides (temps de latence < 4,5 s) pour au moins 2 % des deglutitions ICD moyenne > 5 mmhg.s.cm sans les criteres marteau-piqueur Aucune des anomalies PRI : pression de relaxation integree, JOG : jonction œsogastrique ; ICD : integrale de la contraction distale lors du passage du cardia. La manometrie œsophagienne confirme le diagnostic. La manometrie standard montre : une absence de relaxation du sphincter inferieur de l œsophage lors des deglutitions commandees ; un tonus de repos le plus souvent augmente au-dessus de la valeur normale, mais parfois normal et encore plus rarement diminue ; une stase œsophagienne avec une pression de repos intra-œsophagienne superieure a la pression gastrique ; un aperistaltisme du corps. L endoscopie montre souvent un œsophage atone avec une stase alimentaire, parfois une sensation de ressaut lors du passage du cardia. La manometrie œsophagienne confirme le diagnostic Pandolfino et al. [8] ont propose une nouvelle classification basee sur la MHR qui a ete adoptee dans la HEPATO- 35

5 HEPATO Dossier thematique Tableau 3. Score d Eckardt permettant de calculer la severite des sympt^omes de l achalasie. Apres traitement, un score 3 defini un patient en remission dans les essais cliniques bien menes. Score Perte de poids Dysphagie Douleur Regurgitation Aucune Aucune Aucune Aucune 1 < 5kg < 1/jour < 1/jour < 1/jour 2 5 a 1 kg Quotidienne Quotidienne Quotidienne 3 > 1 kg A chaque repas A chaque repas A chaque repas classification de Chicago. Dans tous les cas, la pression de relaxation integree (pression moyenne de relaxation mesuree sur 1 s suivant une relaxation du sphincter superieur ) est superieure a la normale. Le type I y associe une absence de pressurisation œsophagienne, le type II une pressurisation pan œsophagienne et le type III par des ondes prematurees pour au moins 2 % des deglutitions ou fragments de contraction distales (figure 1). Outre l inter^et nosologique, la reponse au traitement par dilatations serait plus efficace pour le type II (91 %) que le type I (56 %) ou le type III (29 %). L exploration de la distensibilite de la jonction œsogastrique gr^ace a la planimetrie par impedance (systeme Endoflip 1 ), une procedure en cours d evaluation mesurant la resistance a la distension, pourrait ^etre un meilleur facteur pronostique de reponse au traitement [9]. Distance le long (cm) Absence de pressurisation Relaxation anormale la JOG (PRI = 18,4 mmhg) Type I 5 s Pressurisation panœsophagienne (contour isobare 3 mmhg) Relaxation anormale de la JOG (PRI = 33,7 mmhg) Type II Le transit baryte permet de confirmer le diagnostic avec un aspect dilate se terminant par une stenose filiforme (figure 2). Par rapport au scanner, le transit œsophagien garde tout son inter^et pour mieux visualiser l aspect typique au niveau du cardia et surtout apprecie la mauvaise vidange œsophagienne sur des cliches successifs. Un scanner thoraco-abdominal, eventuellement complete par une echoendoscopie, est indispensable pour eliminer une pseudo-achalasie, c est- a-dire des troubles induits par une tumeur infiltrante ou extrinseque au niveau de la jonction œsogastrique. Dans ces cas, qui representeraient 2 a 4 % des achalasies, les sympt^omes evoluent beaucoup plus rapidement, le delai moyen entre l apparition des premiers sympt^omes et le diagnostic d achalasie dans la forme classique etant proche de 5 ans. 5 s LD = 3. s Contour isobare 3 mmhg Relaxation anormale de la JOG (IRP = 26,4 mmhg) Type III 5 s mmhg Figure 1. Differents types d achalasie en manometrie de haute resolution avec analyse topographique des pressions œsophagiennes. La pression de relaxation integree (PRI) est superieure a la normale dans tous les types. L achalasie de type I est caracterisee par une absence de contraction et de pressurisation, l achalasie de type II par des contractions absentes et une pressurisation pan-œsophagienne dans plus de 2 % des deglutitions et l achalasie de type III par des ondes prematurees pour au moins 2 % des deglutitions ou des fragments de contraction distale. Les ondes de contractions prematurees sont caracterisees par une latence distale (LD) inferieure a 4,5 secondes. 36 HEPATO-

6 Dossier thematique Mise-au-point disparaissent totalement, une g^ene a la deglutition favorisee par un stress ou des repas pris trop rapidement, s expliquant par la reponse motrice œsophagienne induite par les deglutitions rapides, est frequente ; le patient doit en ^etre averti. HEPATO Figure 2. Aspect typique d achalasie sur un transit œsophagien avec une stenose cardiale, centree et reguliere associee a une dilatation du corps avec stase du produit de contraste. Un scanner thoraco-abdominal, eventuellement complete par une echoendoscopie, est indispensable pour eliminer une pseudo-achalasie La prise en charge therapeutique de l achalasie fait encore l objet de discussions. L objectif therapeutique est d ameliorer la dysphagie et de diminuer les regurgitations, d ameliorer la vidange œsophagienne et d eviter l apparition d un mega-œsophage dilate et atone. Il faut garder a l esprit que les traitements disponibles ont une action sur le sphincter inferieur et qu il persistera des anomalies motrices sur le corps. Par consequent, il est exceptionnel que les sympt^omes Traitements medicamenteux Aucune molecule n a demontre une quelconque efficacite par voie orale, il est donc inutile de s obstiner a donner un traitement par derives nitres ou antagonistes calciques. Aucune molecule n a demontre une quelconque efficacite par voie orale Injection de toxine botulique Durant les annees 9, plusieurs etudes ont teste l efficacite d une injection dans le sphincter inferieur de 1 ou 2 UI de toxine botulique en 4 quadrants par une aiguille a sclerose. Simple, denuee de morbidite, cette technique a ete finalement abandonnee par les centres experts compte tenu de la perte d efficacite avec le temps, 5 % des patients rechutant a 6 mois [1-12]. Moins de 2 % des patients repondent a une seconde injection [11]. Pour des raisons qui sont inconnues, la reponse therapeutique semble meilleure chez les patients ^ages [12]. Les injections repetees de toxine botulique induisent une fibrose locale qui peut rendre plus difficile une intervention dans un second temps. En pratique, cette technique n est plus utilisee dans les centres experts sauf chez des patients ^ages et/ou avec un risque anesthesique eleve. L injection intrasphincterienne de toxine botulique est reservee aux patients ^ages ou a haut risque anesthesique Dilatation œsophagienne La dilatation pneumatique a pour but de dilacerer les fibres du sphincter inferieur par un ballonnet a usage unique (Ballon Rigiflex II 1, Boston Scientific). Trois tailles sont disponibles 3, 35 et 4 mm. Le cardia est repere par voie endoscopique, le ballon est mis en place sous contr^ole radioscopique apres passage d un fil guide puis gonfle a une pression donnee par un manometre. En theorie, au debut de la distension, une encoche est visible au niveau du cardia en scopie puis disparaît a mesure que la dilatation est efficace. Ceci est rarement le cas. Une fois la dilatation effectuee, le ballon est retire, un contr^ole endoscopique verifie qu il existe un HEPATO- 37

7 HEPATO Dossier thematique saignement, gage de reussite, qui ne doit pas ^etre «trop important» et verifie l absence de perforation immediate. Bien qu il s agisse d une procedure ancienne, il est surprenant de noter qu elle n est pas standardisee. Une revue recente [13] reprenant 26 etudes publiees a montre que la taille des ballons utilises en premiere intention etait de 3 mm dans seulement 8 etudes, la duree de la distension comprise entre 6 secondes et 5 minutes et la pression de distension variait entre 2 et 15 psi. Aucune societe savante, tant en endoscopie qu en motricite, n a publie de recommandation de pratique fondee sur une analyse rigoureuse de la litterature et/ou des avis d experts. Aucune societe savante, tant en endoscopie qu en motricite, n a publie de recommandations de pratiques sur la dilatation au ballonnet fondee sur une analyse rigoureuse de la litterature et/ou des avis d experts Les parametres de dilatation utilises dans l etude randomisee europeenne multicentrique comparant cette technique a la chirurgie [14] etaient de debuter par une distension avec un ballon de 3 mm, gonfle a une pression de 5 a 6 PSI pendant 1 minute puis de 7 a 8 PSI pendant 1 ou 2 minutes. Ces parametres semblent raisonnables et son ceux que nous utilisons. Le geste est fait sous anesthesie generale. Une intubation tracheale est faite dans de nombreux centres compte tenu du risque d inhalation lie a la stase œsophagienne qui doit ^etre prevenue par une aspiration prealable. Ce geste peut ^etre fait en hospitalisation ou en ambulatoire dans certains centres avec cependant une surveillance de 6 heures au minimum. La survenue de douleurs thoraciques ou une fievre > 38,5 8C doit faire realiser un scanner et/ou un transit a la gastrographine pour rechercher une perforation. Le risque de perforation est de 1,9 % [15], il est sans doute plus eleve lors de la premiere dilatation et si le protocole est debute d emblee avec un ballon de 35 mm. Le traitement des perforations est conservateur avec antibiotherapie et aspiration en cas de perforation de petite taille, chirurgical en cas de dilaceration complete [16, 17] ; la mise en place d une prothese œsophagienne couverte temporaire peut ^etre envisagee. Apres une dilatation, la survenue de douleurs thoraciques ou une fievre > 38,5 -C doit faire realiser un scanner et/ou un transit a la gastrographine pour chercher une perforation L efficacite de la dilatation est de 74 % apres une dilation au ballon de 3 mm, de 86 % apres une seconde dilatation avec le ballon de 35 mm et de 9 % apres une troisieme avec celui de 4 mm [15]. Apres un suivi de 5 ans, environ deux tiers des patients sont en remission complete. Deux options therapeutiques sont possibles : soit un traitement a la demande en debutant a 3mm avec une evaluation clinique a 2, 4 ou 8 semaines et dilatation a 35 mm voire eventuellement 4 mm selon la reponse clinique mesuree par le score d Eckardt [18], soit un protocole de dilatations successives avec contr^ole manometrique au decours immediat jusqu a obtenir une pression residuelle du SIO entre 1 et 15 mmhg [19]. Tout depend de l expertise de chacun, des possibilites locales et du type d anesthesie. En cas de recidive a distance, de nouvelles dilatations peuvent ^etre realisees. Les facteurs de rechute identifies sont l ^age (< 4 ans), le sexe masculin, une seule seance de dilatation a 3 mm, une pression de repos du SIO apres traitement > 1-15 mmhg en manometrie standard et une «mauvaise» vidange œsophagienne lors du transit œsophagien [2-22]. Ce dernier parametre est difficile a quantifier. La dilatation pneumatique est un geste efficace a court et long terme Myotomie de Heller Il s agit d une intervention standardisee devant ^etre faite sous laparoscopie avec un abord abdominal. Le geste consiste en une myotomie debutant sur l estomac et remontant sur les derniers centimetres ; il faut y associer un montage antireflux pour eviter un reflux postoperatoire. De tres nombreuses series ouvertes ont confirme que les resultats etaient excellents avec 89 % de patients ameliores avec un suivi moyen de 35 mois [23]. L ^age jeune, le sexe masculin et une pression de repos du SIO elevee semblent ^etre des facteurs predictifs de succes. En cas d echec, il est possible d effectuer une dilatation pneumatique. La chirurgie associe une myotomie et un montage antireflux, elle doit ^etre effectuee sous cœlioscopie avec un abord abdominal Chirurgie ou traitement endoscopique? Pendant longtemps, le debat entre ces deux options therapeutiques reposait sur des etudes de cohorte, le plus souvent monocentrique, loin des standards actuels. Selon ces etudes, eminemment biaisees, les resultats de la 38 HEPATO-

8 Dossier thematique Mise-au-point chirurgie seraient superieurs. Deux etudes randomisees monocentriques portant sur de petits effectifs ne montraient pas de differences. Recemment, Bocksxtaens et al. [14] ont rapporte les resultats de la seule etude multicentrique internationale ayant compare la dilatation (3 mm a 5 PSI pendant 1 minute puis 8 PSI pendant 1 minute, eventuellement repetee a 35 mm 1 a 3 semaines plus tard) a la myotomie de Heller completee par un montage antireflux de type Dorr. Deux cents un patients ont ete randomises (95 dans le groupe dilatation, 15 dans le groupe chirurgie). A la fin du suivi (43 mois), le pourcentage de succes pour le critere principal (score d Eckardt 3) etait similaire dans les 2 groupes : 9 % dans le groupe dilatation versus 93 % dans le groupe chirurgie a 1 an ; 86 % et 9 % a 2 ans, respectivement (NS). Il n y avait pas de differences significatives entre les deux groupes pour les criteres secondaires (pression de repos du SIO, vidange œsophagienne, qualite de vie). Une exposition anormale a l acide etait retrouvee chez 15 % des patients dilates et 23 % des patients operes (NS). Ces resultats suggerent que la dilatation œsophagienne selon un protocole standardise et debutant par un ballon Rigiflex II 1 de 3 mm, repetee eventuellement a 35 mm, est le traitement de premiere intention de l achalasie. Les resultats cliniques obtenus par la dilatation pneumatique et la chirurgie sont identiques dans la seule etude randomisee de grande envergure. La dilatation pneumatique peut ^etre proposee comme traitement de premiere intention de l achalasie Prothese œsophagienne temporaire Une equipe chinoise de Shanghai a rapporte les resultats d une etude randomisee comparant la mise en place d une prothese œsophagienne couverte temporaire (2, 25 ou 3 mm de diametre) laissee en place 5 a 7 jours a une dilatation pneumatique (28, 3 et 32 mm) [24]. Selon ces auteurs, la mise en place d une prothese de 3 mm permettait d obtenir une remission a 1 ans chez 83 % des patients traites par une prothese de 3 mm contre % dans les groupes dilatation et prothese de 2 mm et 26 % dans le groupe prothese de 25 mm. La reponse etait definie par des criteres cliniques, manometriques (pression de repos du SIO) et radiologiques. Ces resultats doivent ^etre confirmes. a ete decrite par une equipe japonaise [25]. Elle consiste a effectuer une injection sous muqueuse de serum physiologique au niveau du tiers moyen, puis de creer un tunnel sous-muqueux en dilacerant les couches musculaires de la circulaire internes et longitudinales externes jusqu au cardia puis de couper les fibres circulaires en remontant. Trois etudes prospectives [25-27] chez respectivement 17, 16 et 18 patients rapportent une tres bonne efficacite sur la dysphagie a court terme (3 a 5 mois) et moyen terme (11 mois). La duree moyenne de la POEM etait d environ 2 heures, la hauteur moyenne de la myotomie d environ 1 cm, chez plus de la moitie des patients il y avait une visualisation du peritoine ou du mediastin sans que cela n entraîne des complications infectieuses severes. Les resultats a long terme n ont pas encore ete rapportes. Enfin, une etude recente non randomisee a compare la POEM a la myotomie de Heller avec des resultats similaires [28]. Cette technique innovante apparaît prometteuse mais le geste semble difficile avec une courbe d apprentissage ; sa comparaison avec la dilatation endoscopique, plus simple, est necessaire. La myotomie per-endoscopique est une technique en cours d evaluation Achalasie et cancer La survenue d un cancer epidermoïde est une complication «classique» de l achalasie. Recemment, une etude de cohorte retrospective sur patients suivis entre 1965 et 23, a confirme cette augmentation du risque de carcinome epidermoïde (Incidence ratio : 11,, IC 95 % : 6,-18,4) mais aussi de l adenocarcinome de l œsophage (IR : 1,4, IC95 % : 3,8-22,6) [29]. Cette augmentation du risque etait retrouvee quelle que soit la prise en charge (dilatation ou chirurgie) et semble stable avec le temps. La presence d une intoxication alcoolotabagique, possible facteur confondant, n etait pas notee mais il n y avait d augmentation du risque de survenue de cancer du foie, du poumon ou des voies aeriennes superieures dans cette cohorte. Les modalites de surveillance chez les patients ayant une achalasie traitee et en remission ne sont absolument pas definies. HEPATO Le futur : la myotomie œsophagienne perendoscopique? La myotomie œsophagienne par voie endoscopique (ou POEM pour per-endoscopic oesophageal myotomy) L achalasie est un facteur de risque de survenue du carcinome epidermoïde et de l adenocarcinome 39 HEPATO-

9 HEPATO Dossier thematique Obstruction fonctionnelle de la jonction œsogastrique Cette entite est rare, 16 patients dans une serie de 1 MHR [3]. Par comparaison, dans cette m^eme serie 129 patients avaient une achalasie. Elle associe un defaut de la relaxation œsogastrique lors des deglutitions avec souvent une hypertonie du SIO, alors que les ondes de contractions œsophagiennes ont une amplitude et une propagation normale. Les sympt^omes revelateurs sont une dysphagie, des douleurs thoraciques voire des sympt^omes de reflux. Les examens radiologiques ne retrouvent pas de dilatation, il est important dans cette situation d eliminer un obstacle de la jonction œsogastrique, comme dans les pseudo-achalasies, par un scanner et/ou echoendoscopie. Dans certains cas, cette anomalie peut ^etre associee a une hernie hiatale avec un obstacle au niveau de la pince diaphragmatique [31]. La prise en charge n est absolument pas standardisee. Dans la serie de Scherrer et al. [3], 12 patients avaient eu une dilatation ou une injection de Botox avec des resultats mediocres, 3 patients ont eu une myotomie avec un excellent resultat fonctionnel. Si les sympt^omes sont minimes, il est possible de temporiser pour rechercher une eventuelle evolution vers une achalasie. œsophagiens et chirurgie bariatrique L obesite est un probleme majeur, l obesite morbide peut necessiter une chirurgie bariatrique. Outre les problemes de reflux gastro-œsophagiens et les troubles associes, il a ete decrit une frequence anormale de troubles non specifiques dans cette population [32]. Parmi les techniques de chirurgie bariatrique, la mise en place d un anneau gastrique ajustable est une technique restrictive creant une zone d hyperpression juste audessous de la jonction œsogastrique. Il est maintenant bien etabli qu avec le temps l anneau gastrique ajustable est susceptible d induire des troubles similaires a l achalasie se manifestant par une dysphagie, des regurgitations alimentaires ou des vomissements, un reflux souvent massif. La manometrie retrouve des anomalies similaires a l achalasie avec une absence de relaxation du SIO et une dyskinesie œsophagienne. Le transit baryte peut montrer une dilatation [32, 33]. La frequence de survenue est inconnue, 2 patients sur 12 avaient une veritable pseudo-achalasie dans notre serie de 12 patients evalues avant et apres mise en place d un anneau [32], 55 % dans une serie de patients symptomatiques sans evaluation preoperatoire [33]. Apres desserrage et retrait de l anneau, les 4 HEPATO- anomalies regressent le plus souvent mais pas toujours (persistance d anomalie chez 1 patient dans chacune des series citees). M^eme si la mise en place d un anneau gastrique est une technique moins utilisee actuellement, il semble raisonnable d effectuer une manometrie preoperatoire. L anneau gastrique peut entraîner des tableaux cliniques et manometriques de pseudo-achalasie qui regressent le plus souvent apres retrait de l anneau et chirurgie antireflux Les indications chirurgicales chez des patients ayant un reflux gastro-œsophagien sont de moins en moins frequentes. En France, depuis la conference de consensus franco-belge de 1999, il est recommande de faire une manometrie œsophagienne preoperatoire pour rechercher une eventuelle contre-indication a la chirurgie, comme un aperistaltisme œsophagien ou une forme atypique d achalasie, qui serait presente chez 7 % des patients [34] et disposer d un point de reference en cas de dysphagie postoperatoire, retrouvee chez 5 a 25 % des patients. La MHR est un outil particulierement adapte pour detecter et mesurer la taille d une hernie hiatale, frequente dans cette situation. Une etude prospective lyonnaise [35] menee chez 2 patients evalues systematiquement par MHR avant et apres (2-3 mois) apres un montage de type Nissen-Rossetti a montre que la chirurgie permettait de corriger la hernie hiatale dans tous les cas, augmentait le tonus de repos, diminuait l amplitude des relaxations du SIO induites par la deglutition et modifiait certains parametres des contractions du corps avec l apparition de phenomene de pressurisation dans 22 % des cas. Quarante pour cent des patients signalaient une dysphagie persistante au moment de la seconde manometrie, aucun facteur predictif preoperatoire ne pouvait ^etre identifie et la seule anomalie retrouvee chez ces patients etait une pression de relaxation integree du SIO plus elevee. Il est possible que la technique Endo-Flip permette de mieux explorer cette region et de prevenir l apparition d une dysphagie [36]. Une manometrie œsophagienne doit ^etre effectuee avant toute chirurgie antireflux pour rechercher une contre-indication et disposer d un point de reference en cas de dysphagie postoperatoire persistante

10 Dossier thematique Mise-au-point œsophagiens hypercontractiles : du casse-noisettes au marteau-piqueur En manometrie classique, l œsophage casse-noisettes (nutcracker oesophagus) est defini par la presence d ondes de contractions de fortes amplitudes dans le tiers distal avec une propagation normale. L arrivee de la manometrie haute resolution a egalement permis de redefinir cette anomalie, en differenciant l œsophage casse-noisettes (nutcracker oesophagus) et l œsophage marteau-piqueur (jack-hammer oesophagus) [37]. L œsophage marteau-piqueur est une forme extr^eme de peristaltisme hypertonique jamais rencontre chez des sujets sains alors que l œsophage casse-noisettes comme definit par Spechler et Castell peut ^etre retrouve chez des sujets asymptomatiques [1]. L equipe de Castell avait d ailleurs propose de modifier la definition de l œsophage casse-noisettes en manometrie conventionnelle en retenant une amplitude des contractions distales superieures a 26 mmhg (au lieu de 18 mmhg) ce qui permettait la mise en evidence d une anomalie plus specifique [38]. L œsophage marteau-piqueur est peu frequent (4,1 % des manometries dans un centre expert), les sympt^omes revelateurs en sont une dysphagie dans 75 % des cas environ, des signes cliniques de reflux dans 3 % des cas et des douleurs thoraciques dans 15 % environ. En MHR, ces aspects sont identifies en mesurant l integrale de la contraction distale (ICD), c est-a-dire le produit de l amplitude de la contraction par sa duree et par sa longueur. L œsophage casse-noisettes est caracterisee par une ICD moyenne > 5 mmhg.s.cm sans aucun critere marteau-piqueur, et l œsophage marteau-piqueur par au moins une ICD > 8 mmhg.s. cm, valeur jamais rencontre chez des sujets sains, parfois associee a un defaut de relaxation de la jonction œsogastrique. Deux aspects peuvent ^etre retrouves : soit un aspect repete, multi-pic ressemblant aux secousses induites par un marteau-piqueur, soit un aspect mono-pic (figure 3). Sur le plan semiologique, les sympt^omes sont similaires dans les 2 groupes. L origine de ce trouble moteur est peut-^etre secondaire a un obstacle de la jonction œsogastrique, ^etre associe a un reflux acide, a une œsophagite a eosinophiles ou ^etre idiopathique. Il a ete montre qu il existait une augmentation de l epaisseur des couches musculaires lisses œsophagiennes en echoendoscopie et qu il pourrait exister une hyperstimulation cholinergique. La prise en charge n est absolument pas codifiee. Dans cette serie de 45 patients, environ 1 % avaient une œsophagite peptique et certains patients ont ete ameliores par une chirurgie antireflux suggerant qu il faut rechercher un Distance le long (cm) SIO Pince diaphragmatique ICD = 9 7 mmhg-s-cm reflux en ph-metrie si necessaire et le traiter de maniere adaptee [37]. Au cours des troubles œsophagiens hypercontractiles (œsophage casse-noisettes, œsophage marteau-piqueur), il faut chercher un reflux gastro-œsophagien acide Spasmes œsophagiens 1 s mmhg 15 Figure 3. Èsophage marteau-piqueur caracterise par la presence d au moins une contraction avec une integrale de contraction distale (ICD) > 8 mmhg.s.cm. Ces contractions hypertoniques ont souvent un aspect repetitif. A noter qu il existe sur ce trace un aspect de hernie hiatale manometrique caracterise par une separation nette entre le sphincter inferieur (SIO) et la pince diaphragmatique. La maladie des spasmes diffus est caracterisee en manometrie standard par des contractions œsophagiennes simultanees survenant apres plus de 1 % des deglutitions et ayant une amplitude > 3 mmhg [2]. En manometrie haute resolution, ce groupe de patients semble heterogene avec une minorite ayant des contractions distales trop rapides et la majorite ayant au moins 2 % de contractions prematurees [39] (figure 4). Dans une serie de plus de 1 patients explores par manometrie de haute resolution dans un centre expert, des ondes de contractions a propagation rapide (vitesse du front de contraction superieur a 9 cm/s) sont retrouves chez 91 patients [39]. Seulement 24 d entre eux HEPATO HEPATO- 41

11 HEPATO Distance le long (cm) Dossier thematique LD = 3,8 s PDC mmhg 15 Figure 4. Spasme œsophagien caracterise par une relaxation normale de la jonction œsogastrique et la presence de contractions prematurees (latence distale, LD, < 4,5 s). La latence distale est mesuree entre le debut de l ouverture du sphincter superieur de l œsophage et le point de deceleration de la contraction (PDC, point rose). presentaient des ondes de contractions prematurees (definies par une latence distale, mesuree entre le debut de l ouverture du sphincter superieur et le point de deceleration de la contraction, inferieure a 4,5 secondes). Chez tous ces patients, il existait un trouble spastique de la motricite œsophagienne, soit une achalasie spastique soit une maladie des spasmes diffus. Au contraire, les patients avec des ondes de propagation rapide mais une latence distale normale avaient plus souvent un peristaltisme hypotensif. Les sympt^omes revelateurs de la maladie des spasmes diffus sont variables et non specifiques associant a des degres divers dysphagie et douleurs thoraciques. Les sympt^omes revelateurs de la maladie des spasmes diffus sont variables et non specifiques associant a des degres divers dysphagie et douleurs thoraciques La prise en charge therapeutique n est absolument pas codifiee comme l a montre une revue de la litterature assez recente. Parmi les molecules testees, seuls les antidepresseurs tricycliques ont montre une efficacite dans un essai randomise [4]. Une serie ouverte a montre une bonne efficacite du sildenafil, un inhibiteur de la phospho-diesterase, avec des problemes de tolerance sur le long terme [41]. L injection de toxine botulique dans la partie distale pourrait donner de bons resultats ainsi que la dilatation du sphincter inferieur au ballon Rigiflex II 1 comme au cours de l achalasie ; dans 5 s ces derniers cas, il pourrait en fait s agir d une forme atypique d achalasie. Enfin, quelques series de myotomie ont ete rapportes avec des resultats interessants. Compte tenu de l absence de prise en charge standardisee, il importe surtout d essayer d ameliorer le patient sans ^etre deletere. La prise en charge de la maladie des spasmes diffus n est pas standardisee, il faut eviter d ^etre deletere Hypoperistaltisme œsophagien Un hypoperistaltisme, ou contractions œsophagiennes inefficaces, a longtemps ete classee dans le groupe des troubles non specifiques. En 21, dans la classification de Spechler et Castell [1] cette anomalie etait definie comme des contractions survenant au moins apres 3 % des deglutitions humides, dont l amplitude est inferieure a 3 mmhg avec deux sousgroupes : propagees ou non propagees et simultanees. Au maximum, le peristaltisme est totalement absent. Les etudes couplant manometrie haute resolution et impedancemetrie, technique encore reservee a la recherche clinique et permettant d etudier les relations motricite-transit, ont permis d identifier 2 groupes d anomalies motrices : un peristaltisme faible defini par le contour isobarique a 2 mm Hg avec grands defects (> 5 cm) dans la propagation des ondes et un peristaltisme faible avec de petits defects (2-5 cm) [3] (figure 5). Le tonus du SIO est normal ou plus souvent diminue. Les anomalies cliniques associees a ces troubles sont essentiellement une dysphagie et des sympt^omes de reflux, essentiellement le pyrosis. Les patients ayant des ondes simultanees signalent plus souvent une dysphagie qu un reflux (respectivement 57 % et 26 %) alors que ce rapport est inverse chez les patients ayant des ondes propagees (respectivement 24 % et 7 %) [42]. Ces anomalies motrices sont souvent associees a un reflux gastro-œsophagien, ce qui, pour certains auteurs, en fait l anomalie motrice la plus frequente [43]. Cependant, les series de patients se focalisant sur ce profil moteur sont peu nombreuses, quasi inexistante en utilisant les criteres stricts de la MHR mais cela ne devrait pas durer. Les anomalies typiques d une motricite œsophagienne inefficace sont trouvees chez les patients ayant une sclerodermie systemique associee a une atteinte viscerale. Les atteintes motrices sont dues a une atteinte neurogene, puis myogene puis a la sclerose a mesure que la maladie evolue. Les troubles œsophagiens sont 42 HEPATO-

12 trouves chez 67 % des patients avec sclerodermie suivis dans un centre de reference [44]. Une atteinte cutanee diffuse, la presence d anticorps anti-scl7 et l absence d anticorps anticentromeres etaient predictifs d une atteinte œsophagienne. Pres de 9 % des patients signalent des sympt^omes œsophagiens (dysphagie, pyrosis, douleurs) tres mal correles avec les troubles. Les troubles œsophagiens sont trouves chez 67 % des patients avec sclerodermie suivis dans un centre de reference Il n est pas exceptionnel de retrouver des anomalies severes de la motricite avec un «œsophage sclerodermiforme» chez des patients consultant pour une dysphagie et/ou des sympt^omes de reflux severe sans atteinte cutanee et avec un bilan auto-immun totalement negatif. Dans notre experience, ce type d atteinte n est pas un mode d entree dans la maladie. Au cours du diabete, il peut exister un hypoperistaltisme souvent associe a une gastroparesie. Enfin, chez les rares patients avec une pseudo-obstruction intestinale, la presence d un hypoperistaltisme semble ^etre un facteur pejoratif de survie independant [45]. La prise en charge therapeutique n est absolument pas codifiee. Outre les regles hygieno-dietetiques de bon sens (repas a distance du decubitus), les prokinetiques ont une action limitee sur le SIO et la motricite œsophagienne et aucune etude n est disponible ; ils peuvent ^etre utiles en Distance le long (cm) Dossier thematique Mise-au-point 3 cm 5 s Contraction avec petit défect 8 cm corrigeant d eventuels troubles de la motricite gastrique associes. Il faut traiter le reflux acide associe par des IPP a doses adaptees pour eviter la survenue de complications severes, la chirurgie antireflux etant contre-indiquee compte tenu du risque tres eleve de dysphagie postoperatoire [43]. Le reflux gastro-œsophagien est la principale complication des contractions œsophagiennes inefficaces Conclusion Contraction avec grand défect La manometrie haute resolution est manifestement un outil particulierement utile pour explorer les troubles de la motricite œsophagienne. En attendant sa large diffusion en France, ce qui est deja le cas aux USA, l exploration de la motricite œsophagienne reste fondee sur la technique habituelle. En cas de doute diagnostique en manometrie standard, il paraît raisonnable d adresser le patient aupres d un centre expert disposant de la MHR. La classification de Chicago et l arbre decisionnel elabore (figure 6) permettent de mieux comprendre la strategie diagnostique. Apres la periode recente qui a abouti a cette nouvelle classification des troubles, l etape suivante devrait permettre de mieux connaître les manifestations cliniques, d identifier des cibles therapeutiques et d aboutir a des traitements plus efficaces tant 5 s 5 s Contraction absente mmhg HEPATO Figure 5. Contractions œsophagiennes avec defect et contraction distale absente en manometrie de haute resolution. Les defects sont definis comme une rupture de la ligne isobarique 2 mmhg. Ils sont petits lorsqu ils mesurent 2 a 5 cm et grands lorsqu ils mesurent plus de 5 cm. Une contraction distale est consideree comme absente si l integrite de l isocontour 2 mmhg est inferieur a 3 cm. HEPATO- 43

13 HEPATO Dossier thematique 1- PRI normale ET contractions absentes NON 2- PRI normale ET contractions intactes ou avec défect NON OUI OUI Achalasie Type I Type II avec pressurisation Type III fragments contractions ou spasmes Défaut de relaxation de la JOG Variant de l'achalasie ou obstruction mécanique Peut être associé à la présence de contractions hypertoniques 3- PRI normale ET contractions absentes OU latence distale réduite OU ICD > 8 mmhg.s.cm NON 4- PRI normale ET anomalies contractiles NON NORMAL dans le groupe des œsophages hyper-contractiles que dans celui des hypoperistaltisme. La prise en charge de l achalasie est encore trop heterogene. La distension au OUI OUI Figure 6. Arbre decisionnel selon la classification de Chicago (d apres [3]). T ake home messages & L exploration de la motricite œsophagienne doit ^etre envisagee chez un patient dysphagique apres avoir realisee des biopsies œsophagiennes pour eliminer une œsophagite a eosinophiles. & La manometrie haute resolution avec analyse des pressions est la technique de reference pour explorer les troubles œsophagiens. & Le traitement de premiere intention de l achalasie est la dilatation au ballonnet Rigiflex II 1, elle doit ^etre realisee selon un protocole standardise. & La prise en charge des autres troubles de la motricite œsophagienne est mal standardisee. & Il faut realiser une manometrie œsophagienne avant toute chirurgie antireflux. Péristaltisme absent Spasmes œsophagiens Œsophage marteau-piqueur Hypopéristaltisme Péristaltisme intermittent Œsophage casse-noisettes Péristaltisme accéléré ballon Rigiflex II 1, selon un protocole standardise, avec des distensions «a la demande» guidees par les sympt^omes est aussi efficace que la myotomie avec montage antireflux. La prise en charge therapeutique initiale pourrait ^etre modifiee si le type de l anomalie motrice identifiee par la MHR a effectivement une valeur pronostique comme le suggerent des travaux preliminaires. Il faut garder a l esprit que la manometrie œsophagienne est un examen indispensable avant toute chirurgie antireflux, et a notre avis doit ^etre aussi realise systematiquement si on envisage de mettre en place un anneau gastrique chez un patient atteint d obesite morbide. Conflits d inter^ets : BC : aucun. SR : Consultant pour Given Imaging & References Les references importantes apparaissent en gras 1. Spechler SJ, Castell DO. Classification of oesophageal motility abnormalities. Gut 21 ; 49 : Richter JE. Oesophageal motility disorders. Lancet 21 ; 358 : Roman S, Bruley des Varannes S, Cargill G, et al. Manometrie œsophagienne haute resolution avec analyse topographique des pressions œsophagiennes : conseils pour la pratique et adaptation française de la 44 HEPATO-

14 Dossier thematique Mise-au-point HEPATO classification de Chicago. Hepato-Gastro Digestive 212 ; 19 : Bredenoord AJ, Fox M, Kahrilas PJ, et al. Chicago classification criteria of esophageal motility disorders defined in high resolution esophageal pressure topography. Neurogastroenterol Motil 212 ; 24 : Sadowski DC, Ackah F, Jiang B, et al. Achalasia: incidence, prevalence and survival. A population-based study. Neurogastroenterol Motil 21 ; 22 : e256- e Ghoshal UC, Daschakraborty SB, Singh R. Pathogenesis of achalasia cardia. World J Gastroenterol 212 ; 18 : Facco M, Brun P, Baesso I, et al. T cells in the myenteric plexus of achalasia patients show a skewed TCR repertoire and react to HSV-1 antigens. Am J Gastroenterol 28 ; 13 : Pandolfino JE, Kwiatek MA, Nealis T, et al. Achalasia: a new clinically relevant classification by high-resolution manometry. Gastroenterology 28 ; 135 : Rohof WO, Hirsch DP, Kessing BF, et al. 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