Incontinence Urinaire du Sujet Agé Sondage urinaire. Dr Christine LAFONT Service de Gériatrie C.H.U. TOULOUSE

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1 Incontinence Urinaire du Sujet Agé Sondage urinaire Dr Christine LAFONT Service de Gériatrie C.H.U. TOULOUSE

2 Définition L incontinence urinaire est définie par l International Continence Society comme : «toute perte involontaire d urine dont se plaint le patient» A.N.A.E.S. 2003

3 Plan EPIDEMIOLOGIE BASES ANATOMIQUES et PHYSIO- PATHOLOGIQUES BILAN et DIAGNOSTIC PRISE en CHARGE MEDICALE

4 Épidémiologie Prévalence difficile à évaluer 13% à 48% Augmente avec l âge 10% entre 70 et 75 ans 25% chez les + de 80 ans Favorisée par l hospitalisation 14% avant l hospitalisation 33,5% pendant l hospitalisation

5 Épidémiologie Touche préférentiellement les femmes les sujets en institution (50-70%) les patients dépendants les déments (90% des déments sévères) Pathologie sous-évaluée 60% non diagnostiquée Majore le risque d institutionnalisation POURTANT

6 Épidémiologie Médicaments Rééducation 50% Bons résultats

7 Anatomo-physiologie LES ELEMENTS ANATOMIQUES DE LA CONTINENCE Détrusor Sphincter strié Trigone Col vésical Urètre

8 Anatomo-physiologie

9 Anatomo-physiologie 1 - muqueuse et sous muqueuse de la vessie et de l urètre 2 - couche muscul. longitudinale interne de la vessie 3 - couche muscul. circulaire moyenne de la vessie 4 - couche muscul. longitudinale interne de la vessie 5 - couche muscul. longitudinale interne de l urètre 6 - couche muscul. longitudinale externe de l urètre 7 - plexus vasculaire sous-muqueux 8 tissus collagéno-élastique

10 Anatomo-physiologie Sphincter strié

11 Anatomo-physiologie Centres orthosympathiques D11- L2. N. Hypogastrique Centres parasympathiques S2- S4. N. pelviens Centre somatique S2-S4. N. Pudendal

15 Rôle du vieillissement Modifications anatomiques Perturbations hormonales Anomalie fonctionnelles /

16 Rôle du vieillissement (1) Modifications anatomiques vésicales Inflammation chronique de la muqueuse Diminution des fibres d élastine => la vessie se remplit moins bien et se vide mal Perturbations hormonales/ plancher pelvien Favorise les altérations musculo-aponévrotiques Perte d élasticité (urètre, sphincter ) Diminution des P sphinctériennes Raccourcissement de l urètre fonctionnel

17 Rôle du vieillissement (2) 3 Théories Défaut de transmission (Th. De Enhorning) Th. de Lancey : hamac musculo-aponévrotique et hypermobilité de l urètre Th. de Beck plicature écrasement de l urètre

18 Rôle du vieillissement (3) Anomalie fonctionnelles Prédominance du para-sympathique «évacuateur» Diminution du rôle inhibiteur des centres supérieurs Contractions lors de la phase de remplissage Besoin précoce + fuites Capacité vésicale fonctionnelle diminuée

19 Rôle du vieillissement (4) MAIS AUSSI Augmentation des urines émises pendant la nuit Poly-pathologie Iatrogénie Ralentissement psychomoteur + environnement

20 Diagnostic clinique Repose sur la clinique Interrogatoire Caractériser l incontinence ancienneté, horaire, facteurs déclenchants besoin, abondance Signes associés Liste des médicaments

21 Diagnostic clinique Analyse du catalogue mictionnel

22 Diagnostic clinique Examen général Statique rachidienne Obésité Sangle abdomino-pelvienne Examen uro-gynécologique Trophicité Prolapsus TV + Examen au spéculum

23 Diagnostic clinique Manœuvre de Bonney Double manœuvre périnéale

24 Diagnostic clinique Examen uro-neurologique Sensibilité TR + Testing des releveurs, anticipation contraction abdominale Réflexes anal, bulbo-caverneux et clitoridoanal Mais aussi Déficiences physiques et cognitives «Sévérité ressentie»

25 Diagnostic clinique Résidu post mictionnel R ml R 20% du volume mictionnel Test de remplissage vésical

26 Diagnostic biologique Bilan biologique Bandelette urinaire Glycémie Calcémie (polyurie)

27 Diagnostic urodynamique Bilan urodynamique seulement si 1. Échec du traitement empirique 2. Nécessité d utiliser des médicaments avec effets 2aires 3. Avant chirurgie pour incontinence d effort

28 Diagnostic urodynamique Débimétrie (D > 15 ml / s) Cystomanométrie Sphinctérométrie (P > 80 cm d eau) + EMG

29 Diagnostic urodynamique

32 Éliminer les I.U. transitoires Infections urinaires Fécalome Confusion Causes Iatrogènes Favorisent les fuites Favorisent la rétention avec mictions par regorgement

33 Principales forme d incontinence Instabilité vésicale Insuffisance sphinctérienne Incontinence mixte Incontinence par regorgement

34 Instabilité vésicale Contract vésicales en phase de remplissage Caractérisée par : Un besoin impérieux Des fuites abondantes Survenant nuit et jour Causes Urologiques : inflam. Chronique de la vessie, infect, tumeurs, lithiases, fécalome Neurologiques : s. frontal, démence, parkinson

35 Instabilité vésicale Normal

36 Insuffisance sphinctérienne F. de retenues sont < au F. évacuatrice Caractérisée par : Des fuites peu abondantes Survenant à l effort Rarement nocturne Causes Troubles de la statique pelvienne Lésions sphinctériennes Lésions radiculo-médullaires

37 Incontinences mixtes Instabilité vésicale Insuffisance sphinctérienne

38 Mictions par regorgement F. évacuatrice sont < au F. de retenues Caractérisée par : Dysurie ou absence de besoin Survenant à l effort Diurne et nocturne Causes Obstacle urétral Atonie du détrusor

39 Mictions par regorgement Normal

40 Fausses incontinence Incontinences «situationnelles» Incapacités locomotrices Tr. Visuels Barrières architecturales Iatrogènes

41 Aide au Diagnostic évacuation INCONTINENCE oui traitement fécalome TR Labstix positif ECBU négatif globe négatif suspicion pas de suspicion Résidu > 400 ml sondage I. par regorgement Résidu < 400 ml interrogatoire B. impérieux Fuites à l effort non oui I. fonctionnelle Instabilité Vessie instable BUD Vessie stable I. mixte I. d effort

42 Traitement Médicamenteux Rééducatif Chirurgical

43 Traitements médicamenteux Instabilité vésicale But : empêcher la vessie de se contracter Anticholinergiques : Probanthine* Antispasmodiques Spasfon*, Spasmine*, Buscopan*, Urispas* Anticholinergiques + Antispasmodiques

44 Anticholinergiques

45 Traitements médicamenteux Instabilité vésicale Anticholinergiques + Antispasmodiques 1. Oxybutinine 2,5 mg : Ditropan*, Driptane*, Ditropan* LP, Oros* LP, transdermiques 2. Toltérodine 1 et 2 mg : Détrusitol* LI et LP + TD Chlorure de Trospium : Ceris* (1cp x 2 / J) 3. Darifénacine et Solifénacine : Vésicare*

46 Traitements médicamenteux Instabilité vésicale Antidépresseurs : ACH+sympathicomimétique Amitriptiline Doxepine (IMAO) Imipramine Inhibiteurs calciques? (Vérapamil ) AINS? Sérotoninergiques? Toxine botulique : rétention?

47 Traitements médicamenteux Insuffisance sphinctérienne Alpha-stimulants : vaso-constricteurs Favorisent la fermeture du col vésical et augmentent le tonus uréthral : Ephédrine Dénoral*,Rinurel*, Rinutan* => Efficacité discutée Gutron* Oestrogènes : par voie générale ou locale = > action sur la fibre musculaire lisse sur les alpha-récepteurs sur la muqueuse uréthro-trigonale IRS-Noradré. : Duloxetine* => Prometteur

48 Traitements médicamenteux Mictions par regorgement Alpha-bloquants (niveau de preuve??) Xatral* Uro-alpha*, Mécir*, Non spécifiques : Sermion*, Vasobral* Anti-spastiques Dantrium* Liorésal* Toxine botulique Sondages itératifs (auto-sondage ou hétéro-sondage) 5-6 fois/j

49 Traitement médicamenteux D utilisation difficile chez le SA Traitement de l instabilité vésicale Anticholinergiques (effets muscariniques) Glaucome, confusions, syndrome sec, toux, constipation Tricycliques, inhibiteurs calciques Hypotensions orthostatiques

50 Traitement médicamenteux Traitement de l insuffisance sphinctérienne Vaso-constricteurs I. coronnarienne Diabète HTA Oestrogènes Traitement des mictions par regorgement Vaso-dilatateurs : Hypotension orthostatiques Anti-spastiques : somnolences, confusion

51 Rééducation vésico-sphinctérienne 1. Techniques actives Kinésithérapie périnéale Méthode de Kegel «pipi-stop» Biofeedback 2. Techniques passives 3. Méthodes comportementales Possible et efficace avec quelques adaptations

52 Biofeedback Capteur manométrique : peu sensible

53 Biofeedback Capteur myoélectrique : peu sensible Capteur manométrique : peu sensible

54 Rééducation vésico-sphinctérienne 1. Techniques actives 2. Techniques passives Electrostimulation fonctionnelle 10 Hertz «instabilité» Hertz incontinence d effort Associations des 2 techniques A/P

55 Électrostimulation

58 Rééducation 3. Rééducation comportementale Catalogue mictionnel Mictions programmées Surtout si instabilité

59 Une bonne hygiène de vie Boire suffisamment mais Diminuer café, thé Éviter l alcool et le tabac Réduire les boissons en fin d après-midi, Supprimer la tisane du soir Lutter contre la constipation Traiter les infections urinaires Supprimer les mictions abusives Faire de l exercice : marche, gymnastique

60 96 ECR + 3 Σ

61 Efficacité de la Rééducation Résultats parfois supérieurs à ceux des médicaments - Behavioral vs drug treatment for urgent urinary incontinence in older women. Burgio et al. JAMA, Effect of behavioral training with and without pelvic floor electrical stimulation on stress incontinence in women. Goode et al. JAMA, 2003 Pour le patient : temps, énergie, disponibilité, motivation Nécessité d un matériel précis et de qualité Choix d un praticien entraîné et motivé

62 Efficacité de la Rééducation Le renforcement des muscles est le traitement de référence : La stimulation est moins efficace que le renforcement musculaire Le biofeedback isolé est moins efficace que le renforcement musculaire Débuter la rééducation avec un kiné est + efficace L auto rééducation à domicile joue un rôle important L association de plusieurs techniques améliore les résultats

63 Proposition de prise en charge Dans la communauté Rééducation vésico-sphinctérienne + médicaments Rééducation comportementale Hygiène de vie

64 Proposition de prise en charge En maison de retraite (EHPAD) Rééducation comportementale Programmes ciblés «incitation à se rendre aux toilettes» Réautonomisation pour les nouveaux résidents Adaptation de l environnement

65 Stratégies de prise en charge INCONTINENCE Instabilité vésicale Incontinence D effort Incontinence mixte Mictions par regorgement Médicaments : Anti-cholinergiques Rééducation ESF : 10 hertz Méthode KEGEL Biofeedback Méth. Comportement. Rééducation ESF : hertz Méthode KEGEL Biofeedback Méth. comportement. Médicaments Alpha-stimulants Chirurgie Médicaments : Anti-cholinergiques + Chirurgie + Rééducation Médicaments : Alpha-bloquants Chirurgie ou Sondages intermittents

66 Moyens palliatifs et IU Couches Choix selon Morphotype Sévérité de l incontinence Niveau de dépendance Tenir compte de la nycturie Étuis péniens Risque d infections urinaires Sondes urinaires??? 4 changes / jours

67 Sonde urinaire : indications

68 Sonde urinaire : risque C est le traitement de la rétention non de l incontinence Elle est à l origine d une colonisation bactérienne biofilm Pas de signes cliniques Bactériurie <10 3 germes, leucocyturie sans valeur à respecter Elle peut être à l origine d une infection urinaire à traiter + changement de sonde après 48H d AB

69 Sonde urinaire : précautions Matériel Système de drainage Sondage Vidange du sac de récolte d urine Soins au cathéter urinaire PVC ou Latex < 1 sem, Latex silicone ou Latex hydrogel< à 3 sem, Silicone et Silicone hydrogel = 5 sem. Système clos ; petit diamètre de sonde ; sonde courte chez les femmes Sac de récolte toujours en dessous du niveau de la vessie. Conditions de pose stériles. Gants stériles. Utiliser des gants non stériles. Lavage des mains après avoir enlevé les gants. Soins journaliers du meat (savon) ; enlever les dépôts et incrustations ; pas de lavage vésical. Précautions

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71 Sonde urinaire : éviter l infection Enseignement des techniques d insertion et de maintenance. Ne pratiquer un sondage que si cela est absolument indiqué. Pour le sondage : technique et équipements stériles. Fixer la sonde à la cuisse. Maintenir un drainage clos. Vider le sac de collection d urine sans contaminer le système. S assurer de l absence d obstruction au flux vésical. Se laver les mains avant et après tous les soins, même si ceux-ci n impliquent pas directement la sonde. Changer la sonde en respectant les délais.

72 Éviter le «fatalisme» L âge ne suffit pas à expliquer une incontinence Plusieurs causes peuvent être associées chez le sujet âgé Le diagnostic repose essentiellement sur la clinique Un patient sur deux peut être amélioré sans recours à la chirurgie