Organisation de la périnatalité en Rhône-Alpes

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1 Cours DES Décembre 2009 Organisation de la périnatalité en Rhône-Alpes Prof. Jean-Charles Picaud Néonatologie et Réanimation néonatale Hôpital de la Croix Rousse, Lyon Faculté de Médecine Lyon Sud Université Claude Bernard Lyon 1

2 Extraits du SROS 3 «Même si la sécurité dans les maternités s est considérablement améliorée depuis 20 ans, trop d accidents obstétricaux surviennent encore par suite d une insuffisance de moyens et/ou d une mauvaise organisation.» «L obstétrique est un des domaines sanitaires les plus exposés à des incidents et certains d entre eux sont dramatiques : des difficultés survenant de façon imprévisible, peuvent avoir de graves conséquences mettant en jeu la vie de la parturiente et celle de son enfant ou risquant de laisser chez celui-ci des séquelles irréversibles.» «Si plus de 90 % des enfants ne posent aucun problème à la naissance et restent en maternité près de leur mère, environ 1 à 2 % des enfants posent d emblée un problème grave qui nécessite une réanimation néonatale au bloc obstétrical et un transfert dans un service spécialisé de réanimation néonatale et dans 5 à 6 % des cas, les nouveaux nés nécessitent une surveillance particulière, d intensité plus ou moins importante, justifiant leur passage dans une unité de néonatologie.»

3 Organisation de la Périnatalité: Textes réglementaires, plans gouvernementaux, schémas d organisation sanitaire Décrets, circulaires ( ) Plan périnatalité (2004) SROS (2006)

4 Organisation de la Périnatalité: Textes réglementaires Décret du 9 octobre 1998 (no ) J.O n 235 du 10 octobre 1998 page : texte relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant l obstétrique, la néonatologie ou la réanimation néonatale page : texte relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour être autorisés à pratiquer les activités d obstétrique, de néonatologie ou de réanimation néonatale et modifiant le code de la santé publique Circulaire N DGS/SP2/99/394 du 06/07/ 1999 relative à la mise en place des commissions régionales de la naissance Arrêté du 25 avril 2000 J.O n 138 du 16 juin 2000 page 9068 relatif aux locaux de prétravail et de travail, aux dispositifs médicaux et aux examens pratiqués en néonatologie et en réanimation néonatale Arrêté du 7 février 2005 modifiant l arrêté du 20 mars 1990 fixant les conditions exigées pour les véhicules et les installations matérielles affectés aux transports sanitaires terrestres (J.O n 47 du 25 février 2005, page 3246, texte n 24) Circulaire N DHOS/01/2006/273 du 21 Juin 2006 relative à l organisation des transports périnatals des mères

5 Organisation de la Périnatalité Plan périnatalité Plus d humanité 1.1. Par la mise en place d un «entretien individuel du 4ème mois 1.2. Par une meilleure prise en compte de l environnement psychologique de la naissance 1.3. Par la participation des usagers 1.4. Par une information complète et continue 1.5. Par un soutien renforcé aux femmes et aux couples en situation de précarité 1.6. Par l accompagnement spécifique des femmes enceintes et des couples faisant face à un handicap ou une maladie invalidante 1.7. Par un suivi et une prise en charge à long terme des nouveau-nés en risque de développer un handicap 1.8. Par une prise en charge rigoureuse des décès en maternité ou en néonatologie 2. Plus de proximité 2.1. Par le développement des réseaux en périnatalité 2.2. Par le renfort et l extension du rôle des Centres Périnataux de Proximité 2.3. Par le service de protection maternelle et infantile (PMI), acteur-clé du réseau de périnatalité 2.4. Par la participation des sages femmes libérales et la création de places d hospitalisation à domicile sur l ensemble du territoire 3. Plus de sécurité 3.1. Par des maternités mieux équipées et mieux pourvues en personnels 3.2. Par des transports mieux organisés et renforcés 3.3. Par la mise en oeuvre de schémas régionaux des services de réanimation pédiatrique 3.4. Par l amélioration de la prise en charge des urgences maternelles (risque obstétrical) 3.5. Par une implantation des sites d accouchement garantissant qualité et sécurité 4. Plus de qualité 4.1. Sur la promotion des démarches qualité et de la gestion des risques dans les réseaux de Périnatalité 4.2. Sur l échographie 4.3. Sur l assistance médicale à la procréation

6 Organisation de la Périnatalité Schéma Régional Organisation Soins, SROS 3: Gynécologie Obstétrique et Périnatalité «L amélioration du suivi de la grossesse, le développement de la prise en charge adaptée du nouveau-né et le renforcement de la sécurité en périnatalité font partie des priorités des pouvoirs publics conformément aux décrets du 9 octobre 1998» «l importance de la dimension psychique ne saurait être exclue et doit être prise en considération». Sujets: Offre de soins et activité, Réseaux et transports, AMP et diagnostic prénatal, IVG,Allaitement maternel, Démographie médicale Objectifs opérationnels 3.1. Une offre de soins diversifiée, répartie de façon harmonieuse sur l'ensemble du territoire 3.2. Répondre aux exigences de qualité et de sécurité des soins 3.3. Faciliter la dynamique des réseaux périnataux et inciter à la prise en charge globale des femmes, des mères et des nouveau-nés 3.4. Prévention et éducation à la santé

7 Organisation de la Périnatalité En France 57 Réseaux de périnatalité en France Réseaux de suivi (1 /région)

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10 Organisation de la Périnatalité en Région Rhône-Alpes Description de la région Organisation des soins en périnatalité

11 Région Rhône-Alpes Description

12 Rhône-Alpes : population des 8 départements

13 Région Rhône-Alpes: Description France Rhône-Alpes Danemark Surface (km2) Habitants (millions) ,4 Naissance (n) Mortalité infantile (/1000) 3,2 3,7 4,5

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15 Région Rhône-Alpes Organisation des soins en périnatalité

16 Organisation de la périnatalité en Rhône-Alpes 4 réseaux périnataux, mis en place en 2002 réseau AURORE autour des HCL réseau Loire-Nord Ardèche autour du CHU de St Etienne réseau Isère autour du CHU de Grenoble réseau des Deux Savoie autour du CH de Chambery 1 cellule régionale d orientation des transferts périnataux Rhône-Alpes, depuis le 15/10/2002. facilite l organisation des transferts in utero et néonataux

17 Rhône- Alpes 2009: 4 réseaux de périnatalité

18 Rhône- Alpes 2009: 4 réseaux de périnatalité 50 établissements de naissance (2001: n=70) Aurore RP2S RPAI HELENA Pu Pr Pu Pr Pu Pr Pu Pr Total Type I IIa IIb III Total CPP et 8 centres périnataux de proximité

19 L organisation des soins en périnatalité est-elle bénéfique pour la santé des nouveau-nés? Exemple des grands prématurés en Languedoc Roussillon

20 Région Languedoc Roussillon habitants naissances par an (60 % en établissements privés) Prématurité : 6,9% (Enquête périnatale ) Etablissements n Type III: 3 Type II: 7 Type I: 12

21 SURVIE Enquête EPIPAGE régions françaises (1/3 naissances) Toutes les issues de grossesse AG : SA / PN : g 2866 Cas Témoins : SA, SA 1028 Témoins Moy (Min-Max) Max) LR Péri-natale (%) 70 (65-70) 65 Post-natale (%) 89 (84-92) 84 Disparités +++ parmi les 9 régions Différences de contexte, de patients? Différences de pratiques?

22 EPIPAGE 1997 : différences de contexte? 9 Régions LR (Min Max) > 35 ans (%) Etudes > bac (%) < 27 SA (%) < 1000 g (%) Multiples (%) Cas en type III (%) Contexte non différent en LR

23 EPIPAGE 1997: différence de patients? différences de pratiques? Min-Max Max LR < 27 SA pris en charge (%) < 1000 g pris en charge (%) Prématurité consentie (%) Césarienne (%) Corticothérapie Anténatale (%) Différences de pratiques +++

24 Actions Modification des pratiques professionnelles travail en réseau des professionnels sous l'égide de la CRN, dans le cadre du plan périnatalité 1. Réorganisation des établissements de naissance, > fermeture 1 maternité de type I, - ouverture 1 centre périnatal de proximité et 2 centres de type IIa, - signature de conventions inter-établissements, (convention avec un établissement espagnol dans les Pyrénées- Orientales : qualité des soins) 2. Création du Centre Régional d'orientation Périnatale (CROP), en mars Trois missions : - orientation des mères et des enfants pour une prise en charge adaptée au niveau de risque, - formation sur site des professionnels de la périnatalité - évaluation des transferts.

25 Actions 3. Visio-conférences (1/sem) régionales - Diagnostic anténatal (approche pluridisciplinaire pour le diagnostic et la prise en charge) - Pathologie de la grossesse 4. Réunion régionale (1/an) dédiée à la périnatalité, > 2001 «Actualités Périnatales» Groupe d'études en néonatologie en Languedoc- Roussillon (GEN-LR) : - rencontre entre les professionnels de la périnatalité, - mise à jour des connaissances, - distribution des référentiels régionaux

26 Actions 5. Rédaction de référentiels régionaux, > janvier Référentiels de pédiatrie de maternité - puis en obstétrique, échographie foetale anesthésie Mise à disposition des professionnels - recueil papier 2003 (30) 2006 (45) 2008 (60) Livre, CD-Rom - et sous forme informatique portail professionnel du site internet 6. Politique d'information / Communication en périnatalité, - Grand public et professionnels de santé - Site internet

27 Actions: efficacité? Ces actions ont abouti à - Création d'une communauté périnatale régionale - Modification des pratiques professionnelles corticothérapie anténatale inborn césariennes % 100 % 100 % Année Année Année Tableau de bord régional LR (depuis 2002)

28 EPIPAGE (1997) vs Tableau de bord LR ( ) n EPIPAGE TABLEAU DE BORD REGIONAL Echantillon 9 régions françaises Languedoc Roussillon AG (SA) 22 à à 32 Type d enfants Durée de suivi Enfants admis vivants en néonatologie De l admission en néonatologie jusqu au retour à domicile

29 Caractéristiques des enfants étude EPIPAGE et tableau de bord LR EPIPAGE 1997 TDB LR AUTRES REGIONS EPIPAGE-LR n Issu de grossesse multiple n (%) 547 (19) 46 (19) 367 (33)* Corticothérapie anténatale n (%) (75)* 145 (61) 983 (88)* Césarienne n (%) (55)* 92 (38) 829 (74)* Inborn n (%) (73) 191 (84) (90) AG (SA) 29,2 [23-32] 29,3 [24-32] 30,0 [23-32] Hypotrophie n (%) 590 (21) 35 (14) 112 (10) Décès n (%) 475 (17)* 57 (23) 87 (8)* * significativement différent de EPIPAGE-LR (p<0.05)

30 Morbidité des enfants survivants EPIPAGE et tableau de bord LR EPIPAGE 1997 AUTRES EPIPAGE- LR TDB LR n DBP n (%) 561 (24%) 36 (19) 99 (9)* HIV 3 et 4 n (%) 81 (3) 5 (3) 31 (3) LMPV n (%) 272 (12)* 30 (18) 118 (9)* ECUN n ( %) 95 (4) 4 (2) 37 (4) Facteur composite de morbidité sévère 983 (41) 73 (39) 203 (20) * significativement différent de EPIPAGE-LR (p<0.05)

31 Le devenir néonatal est-il meilleur depuis 1997 (EPIPAGE( EPIPAGE)? Données actualisées, correspondant aux pratiques locales: tableau u de bord 1997 (Etude EPIPAGE) vs (TDB Languedoc Roussillon) 100% 90% 80% mortalité EPIPAGE mortalité TDB 100% 90% 80% morbidité sévère TDB morbidité sévère EPIPAGE 70% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Mortalité * * 60% 50% 40% 30% 20% 10% * * * * Morbidité sévère * * * * 0% % SA SA Amélioration du devenir néonatal survie sans morbidité néonatale grave

32 Résultats LR: positionnement national Classement du Languedoc-Roussillon parmi les 22 régions de France métropolitaine Mortalité périnatale Mortinatalité Mortalité néonatale Source : Insee, Etat-civil

33 Pour les professionnels Nécessité de connaître l organisation périnatale et ses évolutions Nécessité de connaître les résultats en terme de pronostic, notamment pour les enfants les plus à risque

34 QUALITE DE l INFORMATION Pour les familles qualité de l information (attention!! Cohorte Individu +++) Pour les professionnels influence la qualité de la prise en charge (informations actualisées)

35 % La connaissance du pronostic vital est très s variable selon les professionnels 22 SA 23 SA Estimation de la survie 24 SA 25 SA 26 SA 27 SA 28 SA Age gestationnel 29 SA 30 SA obstétricien pédiatre sage-femme puéricultrice Epipage Enquête réalisée en 2000 dans la région Nord Pas-de de-calais auprès de 328 professionnels de la naissance (Thevenot) 31 SA 32 SA

36 La connaissance du pronostic neurologique à long terme est très s variable selon les professionnels Survie sans handicap majeur à 2 ans % obstétricien 40 pédiatre sage-femme 30 puéricultrice 20 Epipage SA 23 SA 24 SA 25 SA 26 SA 27 SA 28 SA 29 SA 30 SA 31 SA 32 SA Age gestationnel

37 Survie sans morbidité néonatale grave Lésions neurologiques sévères (HIV III-IV, LMPV), Dysplasie broncho-pulmonaire (O2 à 36 SA), ECUN sévère (grade >2) Tableau de bord LR (n=2174) % SA: 40-50% SA: 70% SA: 85-90% Survie Survie sans morbidité sévère 30 <= AG (SA)

38 EPIPAGE (France): devenir à 5 ans I.M.O.C. 9 % SA (vs SA) QI (PMC) < 85: 32% (vs 12%) < 70: 12% (vs 3%) Evaluation globale («Déficience») Déficience sévère 5% (vs 1%) Déficience modérée 9% (vs 3 %) Déficience mineure 25% (vs 8%) Aucune déficience 61% (vs 88%) Lancet 2008

39 Grands Prématurés (EPIPAGE) AG Survie A 5 ans (SA) (%) IMOC(%) QI<85(%) Total indemnes à 5 ans: 61%<32SA vs 88% 39-40SA NB: troubles moteurs, troubles cognitifs

40 CPP Niveau 1 Niveau 2A Niveau 2B Niveau 3