Caisse d Allocations Familiales n 02

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1 CONSTRUCTION COMMERCE INDUSTRIE ARTISANAT Caisse d Allocations Familiales n 02 Association sans but lucratif Traité par : CAF 02 - Boulevard Poincaré, Bruxelles DEMANDE D ALLOCATIONS DE NAISSANCE N dossier : pour travailleurs salariés (voir explications 6) MODELE E 10 RENSEIGNEMENTS PERSONNELS VOUS CONCERNANT 11 Nom et prénom.. (pour les femmes : nom de jeune fille) Date de naissance et sexe né(e) le / / homme femme Numéro national et nationalité numéro national (il figure dans le coin supérieur droit de votre carte SIS) nationalité.. Rue et numéro.. Numéro postal et localité.. Numéro de téléphone... / VOTRE SITUATION FAMILIALE 21 Votre situation actuelle marié(e) depuis le / / avec né(e) / / (Vous pouvez éventuellement mettre une croix dans plusieurs cases) établi(e) en ménage depuis le / / avec......né(e) le / / Divorcé(e) depuis le / / de......né(e) le / / séparé(e) depuis le / / de né(e) le / / célibataire veuve / veuf de... décédé(e) le / / à... E-(II ) - 1

2 2 30 VOTRE LIEN AVEC L ENFANT 31 Quel est votre lien avec l enfant? père légal Passez tout de suite à la rubrique 40 mère Passez au point 32. autre lien... Passez tout de suite au point 33. (ex. : frère, grand-mère, oncle, etc.) 32 Vous demandez l allocation de naissance en tant que mère Complétez ci-dessous les renseignements concernant le père légal. nom... prénom... date de naissance / / adresse.. (uniquement si elle diffère des renseignements fournis à la rubrique 10) Est-il travailleur indépendant? oui Est-il sans profession? oui Est-il décédé? oui 33 Vous demandez l allocation de naissance pour un enfant qui n est pas votre propre enfant. Autre situation... Passez à présent à la rubrique 40 Complétez ci-dessous les renseignements concernant les parents de l enfant. père légal mère nom (nom de jeune fille). prénom.... date de naissance / / adresse / / Est-il travailleur indépendant? oui Est-elle travailleuse indépendante? oui Est-il sans profession? oui Est-elle sans profession? oui Est-il décédé? oui Est-elle décédée? oui Autre situation Autre situation E - (II ) - 2

3 3 40 PREMIER ENFANT OU ENFANT SUIVANT? 41 L enfant est-il le premier enfant de la mère? oui Passez tout de suite au point 43 Tenez compte des enfants mort-nés et décédés 42 L enfant est-il le premier enfant du père légal oui Tenez compte des enfants mort-nés et décédés 43 Le père ou la mère ont-ils adopté un enfant? oui 44 Avez-vous déjà droit aux allocations familiales pour un autre enfant? oui Passez tout de suite à la rubrique VOTRE SITUATION PROFESSIONNELLE 51 Votre situation actuelle travailleur(euse) salarié(e) chômeur (chômeuse) Organisme de paiement (Dénomination et adresse du bureau régional)... Vous pouvez également apposer une vignette de la mutualité pensionné(e) Joignez une copie de votre brevet de pension ou de la notification de votre pension, à moins que vous n ayez déjà remis ce document. bénéficiaire d indemnités de maladie/d invalidité payées par (Dénomination et adresse de la mutualité) autre situation Etes-vous en outre travailleur(euse) indépendant(e) ou aidant(e) d une(e) travailleur(euse) indépendant(e) oui E - (II ) - 3

4 4 53 Etes-vous atteint(e) d un handicap? 54 Votre (vos) employeur(s) actuel(s) ou votre (vos) dernier(s) employeur(s) en Belgique oui depuis le... Mon handicap est reconnu par (dénomination et adresse de l institution) nom... Si vous n avez pas suffisamment de place, vous pouvez joindre une feuille séparée. adresse SITUATION PROFESSIONNELLE DE VOTRE CONJOINT / PARTENAIRE 61 Votre conjoint /partenaire est-il(elle) travailleur(euse) indépendant(e) ou aidant(e)d un(e) travailleur(euse) indépendant()e? 62 Votre conjoint/partenaire travaille-t-il(elle) pour une organisation internationale? Institutions européennes, O.T.A.N.) etc. 63 Votre conjoint / partenaire travaille-t-il(elle) en dehors de la Belgique? oui oui oui 70 L ALLOCATION DE NAISSANCE A-T-ELLE DEJA ETE DEMANDEE? 71 L allocation de naissance ou une prime d adoption oui, par... a-t-elle déjà été demandée pour l enfant à (nom et adresse de l organisme) numéro du dossier... E - (II ) - 4

5 5 80 SIGNATURE Je déclare avoir rempli correctement la présente demande. Je sais que la communication délibérée de données inexactes est punissable. Je joins...annexe(s) Date / / Signature... Si l enfant est déjà né, joignez l original de l attestation de naissance pour l allocation de naissance à la présente demande. Si l enfant n est pas encore né, faites compléter la rubrique 90 par le médecin et envoyez - nous l original de l attestation de naissance le plus rapidement possible après la naissance. 90 DECLARATION DU MEDECIN Le (la) soussigné(e)... docteur en médecine, déclare que......est enceinte de 5 mois et que la naissance aura probablement lieu le / / A ne compléter que si une naissance multiple est attendue. L intéressée attend des Date / / Cachet Signature... E - (II ) - 5

6 6 Le formulaire qui figure sur les s précédentes doit être utilisé pour demander l allocation de naissance en Belgique en tant que travailleur salarié. Toute personne qui est en chômage, invalide ou pensionnée en tant que travailleur salarié continue bien entendu à être considérée comme un travailleur salarié dans le cadre de la législation relative aux allocations familiales. Les membres du personnel du secteur public (fonctionnaires) ont un régime propre. Par qui l allocation de naissance doit-elle être demandée? L allocation de naissance doit être demandée par un travailleur salarié ou un agent de l Etat. Le père légal de l enfant est le premier à entrer en ligne de compte comme demandeur. Si ce dernier n est pas un travailleur salarié ni un agent de l Etat, l allocation de naissance peut être demandée par la mère. Après la mère, d autres personnes peuvent formuler la demande : la personne avec laquelle elle est établie en ménage, l un des grands-parents, un oncle, une tante (s ils font partie du ménage), ou encore un frère ou une soeur de l enfant. Quand l allocation de naissance peut-elle être demandée? L allocation de naissance peut déjà être demandée 5 mois après le début de la grossesse. Vous ne pourrez toutefois l obtenir qu au plus tôt 2 mois avant la date probable de la naissance indiquée par le médecin à la rubrique 90 du formulaire. Au moment de la déclaration de la naissance, l officier de l état civil remettra deux attestations de naissance. L une est destinée à la mutualité. L autre, l attestation pour obtenir l allocation de naissance conformément aux législations relatives aux prestations familiales, doit être envoyée à l organisme qui vous a entre-temps payé l allocation de naissance. Si vous demandez l allocation de naissance après la naissance, vous devez joindre à votre demande l original de l attestation pour obtenir l allocation de naissance conformément aux législations relatives aux prestations familiales. Comment demander l allocation de naissance? Remplissez le formulaire de demande, signez-le et envoyez-le à votre organisme d allocations familiales. Si vous ne connaissez pas cet organisme, demandez-le à votre employeur actuel ou à votre dernier employeur. Suivez attentivement les indications en italique. Vous désirez des renseignements complémentaires? Pour toute question éventuelle, vous pouvez vous adresser à votre organisme d allocations familiales ou à l Office national d allocations familiales pour travailleurs salariés, rue de Trèves 70, 1000 Bruxelles. Les renseignements que vous fournissez dans ce formulaire sont recueillis pour l établissement du droit aux allocations familiales et leur paiement. Ils sont protégés par la loi du 8 décembre 1992 relative au traitement des données à caractère personnel. Pour consulter ou rectifier les renseignements qui vous concernent, vous pouvez vous adresser à l organisme d allocations familiales dont vous trouverez l adresse sur la première du présent formulaire. E - (II ) - 6

7 7 Caisse d Allocations Familiales n 02 CONSTRUCTION COMMERCE INDUSTRIE ARTISANAT Association sans but lucratif Traité par CAF 02 - Boulevard Poincaré, Bruxelles FAX C.C.P. NOS REFERENCES (à rappeler dans toutes correspondances s.v.p.) Madame, Monsieur, Concerne : LES MODALITÉS DE PAIEMENT DES ALLOCATIONS FAMILIALES : LE CHÈQUE CIRCULAIRE (*) OU LE VIREMENT À UN COMPTE À VUE OUVERT AUPRÈS DE L OFFICE DES CHÈQUES POSTAUX, D UNE INSTITUTION FINANCIÈRE PUBLIQUE BELGE OU D UNE BANQUE OU CAISSE D ÉPARGNE PRIVÉE SOUMISE AU CONTRÔLE DE LA COMMISSION BANCAIRE. Les allocations familiales sont payées par chèque circulaire. Par ailleurs il vous est possible de demander par écrit que le montant en soit versé à un compte ouvert à votre nom auprès de l Office des chèques postaux, d une institution financière publique belge ou d une banque ou Caisse d épargne privée. Ce virement peut aussi être effectué à un compte ouvert en commun à votre nom et à celui de votre conjoint ou de toute autre personne et sous réserve que vous puissiez disposer de ce compte sous votre seule signature. Si les conditions qui précèdent sont remplies et que vous préférez que les allocations familiales soient payées par virement, nous vous prions de nous renvoyer dûment complétée et signée la déclaration qui figure au verso de la présente. Le mode de paiement que vous choisirez restera appliqué aussi longtemps que vous n y aurez pas mis un terme, par simple lettre à nous adresser, et sans devoir en donner la raison. Si dans l avenir vous n étiez plus en droit de disposer, sous votre seule signature, du compte ouvert en commun à votre nom et à celui de votre conjoint ou d une autre personne, il conviendrait aussi de nous en informer immédiatement. Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l expression de mes sentiments distingués. Le gestionnaire de votre dossier (*) Le chèque circulaire est un titre de paiement nominatif qui peut être encaissé dans toutes les agences bancaires du pays. E - (II ) - 7

8 8 Paiement des prestations familiales par virement à un compte à vue auprès de l Office des chèques postaux, d une institution financière publique belge ou d une banque ou caisse d épargne privée. Je soussigné(e) (nom, prénom, état civil et adresse) DECLARATION demande que les prestations familiales qui me sont dues soient dorénavant versées, jusqu à simple révocation écrite de ma part : (*) au compte de chèques postaux n (*) au compte n - - ouvert à (dénomination et adresse de l agence bancaire ou de l organisme financier) (1) Ce compte est ouvert à mon nom. (2) Ce compte est ouvert en commun à mon nom et à celui de mon conjoint. (3) Ce compte est ouvert en commun à mon nom et à celui de (nom, prénom et adresse) :.. Je m engage à prévenir immédiatement la Caisse d allocations familiales si, à l avenir, je ne pouvais plus disposer de ce compte, ou si je désirais utiliser un autre mode de paiement. (*) (1) (2) (3) Biffer les mentions inutiles. Date :... Signature: ATTESTATION A compléter par l organisme financier lorsque le compte a été : a) ouvert en commun au nom des conjoints (cas visé au (2) ci-dessus). b) ouvert en commun au nom du (de la) déclarant(e) et d un co-titulaire (cas visé au (3) ci-dessus). Il est certifié par la présente que (nom et prénom du (de la) déclarant(e)..., peut disposer, sous sa seule signature, de l avoir du compte n - - ouvert aux noms de :.... SCEAU Date :... Signature du directeur ou de son délégué E - (II ) - 8