Programmes de soutien du Personnel. Loisirs Communautaires PSP, BFC Bagotville. Formulaire d inscription Camp d été PSP - Enfants de 5 à 12 ans

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1 Programmes de soutien du Personnel Loisirs Communautaires PSP, BFC Bagotville Formulaire d inscription Camp d été PSP - Enfants de 5 à 12 ans Du 23 juin au 8 août (7 semaines d activités) Inscription sur place seulement : Mercredi 21 mai Afin de diminuer le temps d attente Nous vous demandons d imprimer le document et de le remplir adéquatement. (Voir site intranet de la Base sous : Formulaire d inscription Camp d été PSP) Lieu : Centre communautaire, Entrée principale Heure : De 07h30 à 16h00 Lors de l inscription, vous devrez apporter : Carte d assurance maladie de l enfant Type de paiement : Comptant, Délégation de solde, Chèque (doit remettre chèques post datées) Obligatoire lors de l inscription Tarifications Inscrivez votre enfant pour l été, c est plus avantageux. Plus besoin de vous inquiéter, il a sa place quand il veut. 7 semaines d activités : 600$ tx incluses (85.71$/sem) 4 semaines d activités : 475$ tx incluses (118.75$/sem) 1 semaine d activités : 120$ tx incluses Pour infos (418) poste 7871 ou 7581

2 Programme support personnel Recreation PSP, CFB Bagotville Register form Summer Camp - Children 5 to 12 years From June 23 to August 08 (7 weeks) Register on place only: Wednesday, May 21 To reduce the waiting time, we ask you to print the document and fill it properly. (See intranet web site under: Registration form PSP Summer Camp) Where: Community Center, Main Entrance Hours: From 07h30 to 16h00 When registering: You must provide Medicare card Type of payment: Cash, cheque or allotment (payment mandatory) Pricing Register your child for the summer, it is more advantageous. No need to worry. It has its place when he wants. 7 weeks: 600$ including tx (85.71$/week) 4 weeks: 475$ including tx (118.75$/week) 1 week: 120$ including tx Pour infos (418) poste 7581 or 7871 N.B. Document en traduction libre; UN official translation

3 Programmes de soutien du Personnel Formulaire d inscription Camp d été PSP - 5 à 12 ans RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX/ GENERAL INFORMATION Militaire / Military : Employé civil / Civilian employee: Autre / Other: Nom du père / Father name: Tél maison / Home: Tél travail / Work: Nom de la mère / Mother name : Tél maison / Home: Adresse / Address : Tél travail / Work: Casier postal: Ville / City : Code postal / Postal code: Adresse électronique maison / Electronic Address : Autres personnes à joindre en cas d urgence / Other person to contact in case of emergency Nom / Name : Téléphone / Phone : Vous devez conserver votre reçu qui vous a été remis lors de l inscription pour fin d impôt. You must keep the receipt that you received during registration for tax purposes Loisirs communautaire PSP (Camp d été 7 semaines) TPS : RT0286

4 Questionnaire médical/medical questionnaire Votre enfant souffre-t-il d allergies?/does your child have any allergies? Oui/Yes Non /No Lesquelles/Which ones Nom de l enfant Médicaments/Medication Médicaments/Medication Aliments/Foods Aliments/Foods Animaux/Animals Animaux/Animals Votre enfant souffre-t-il présentement d une maladie ou de troubles particuliers? / Does your child suffer from any illness or problem? Oui / Yes : Nom de l enfant : Si oui, spécifier / If so please specify: Oui / Yes : Nom de l enfant : Si oui, spécifier / If so please specify: Les renseignements contenus sur cette feuille sont confidentiels. Le personnel et les bénévoles des Loisirs PSP s engagent à respecter cette confidentialité. / The information gathered on this page are confidential. PSP Recreation staff members and volunteers are fully committed to respect this confidentiality. Départ des enfants après la journée : L enfant est-il autorisé à quitter seul? / Is the child allowed to leave on his own? Oui / yes Non / no Nom de l enfant À quelle heure? /At what time? Oui / yes Non / no Nom de l enfant À quelle heure? /At what time? Personne(s) autorisée(s) à venir chercher l enfant / Person(s) allowed to pick children up : Nom: Téléphone : Nom: Téléphone :

5 Précisions sur les services requis/ Precisions on the required services : 3 Types de paiement : - Inscription non remboursable, sauf pour opérations militaires, avec preuve. - Registration is non-refundable except for militaries operations, with proof 1. Chèque Postdatés / Post-dated check : - 2 versements, 1 er chèque au 23 juin, 2 ième chèque au 15 juillet - Chèque fait à l ordre des FNP. 2. Délégation de solde / Pay allotment - Le militaire doit remplir le formulaire lors de l inscription et le prélèvement se fera directement sur sa paye. - Member must fill out the form at registration and collection will be directly on the payroll. - 2 versements (Juillet & Août) / 2 installments (July and August) 3. Argent / Cash: - Le paiement doit être fait en entier (1 versement). / Only one shut Inscription : - Le nombre d inscriptions est limité. Premier arrivé, premier servi. La priorité sera accordée aux militaires et aux employés civils de la base. - Vous devez inscrire votre enfant pour la semaine au complet. - Si vous inscrivez votre enfant à la semaine au fur et à mesure, l inscription doit être faite le mercredi de la semaine précédente en vous présentant au bureau 304 de moniteur chef au centre communautaire. Par contre, il se peut qu il n y ait pas de place disponible. - Il est donc préférable d inscrire votre jeune pour les semaines désirées lors de la période d inscription. Veuillez cocher votre réponse/please check one : J accepte que mon enfant participe aux activités culinaires pendant le camp d été et je dégage le Loisirs PSP de toutes responsabilités à ce qui trait à la dégustation des aliments./ I accept that my child participate in culinary activities during the summer camp and I release the PSP Rec of any responsibility in the matter of food tasting. Je n accepte pas que mon enfant participe aux ateliers culinaires. /I do not accept that my child participate in culinary activities.

6 Prise de photos/photo Consent J accepte que mon enfant soit pris en photo et j accepte que le Loisir PSP utilise ces photos pour leurs besoins. I authorize my child s photograph be taken and understand that these photos may be used by the Rec PSP. Je n accepte pas que mon enfant soit pris en photo. / I do not authorize my child s photograph be taken. J autorise les Loisirs PSP à prendre les dispositions nécessaires relatives à la santé de mon enfant, en cas d urgence et d être avisé(e) dans les plus brefs délais. I authorize the Rec PSP to take any necessary measure in regards to my child s health, in case of an emergency and to be advised as soon as possible. Je dégage le Loisirs PSP de tous incidents survenant à mon enfant à l intérieur du bâtiment quand il n est pas sous la responsabilité des employés du Camp d été. I will not hold the Rec PSP responsible for any incident occurring in the building if the child is not under responsibility of an Summer Camp employee. En tant que parent (ou tuteur), j affirme avoir lu et compris les règlements du camp de jour et consens à m y confirmer. As a parent or legal guardian, I have read this document and understand the different regulations and will abide by them. Tous les renseignement ci-inclus demeurent confidentiels et serviront qu au personnel du Loisirs PSP. The information contained in this document is strictly confidential and will only be used by Rec PSP staff members. Signature du parent/parents signature date

7 RENSEIGNEMENTS DE L ENFANT/ CHILD S INFORMATION Pré-requis pour inscription : minimum 5 ans (au 30 septembre), maximum 12 ans (au 30 septembre) (maximum 6ième année) Nom de l enfant : Âge : Date de naissance : / / ( jour/day/mois/month/année/year) No Ass maladie : Veuillez cocher si requis Service de garde : matin de 07h00 à 08h00 Date exp: soir de 16h00 à 17h00 Chandail du camp de jour (obligatoire les jours de sorties) (10$) Small junior medium junior large junior small adulte RENSEIGNEMENTS DE L ENFANT/ CHILD S INFORMATION Pré-requis pour inscription : minimum 5 ans (au 30 septembre), maximum 12 ans (au 30 septembre) (maximum 6ième année) Nom de l enfant : Âge : Date de naissance : / / ( jour/day/mois/month/année/year) No Ass maladie : Veuillez cocher si requis Service de garde : matin de 07h00 à 08h00 Date exp: soir de 16h00 à 17h00 Chandail du camp de jour (obligatoire les jours de sorties) (10$) Small junior medium junior large junior small adulte RENSEIGNEMENTS DE L ENFANT/ CHILD S INFORMATION Pré-requis pour inscription : minimum 5 ans (au 30 septembre), maximum 12 ans (au 30 septembre) (maximum 6ième année) Nom de l enfant : Âge : Date de naissance : / / ( jour/day/mois/month/année/year) No Ass maladie : Veuillez cocher si requis Service de garde : matin de 07h00 à 08h00 Date exp: soir de 16h00 à 17h00 Chandail du camp de jour (obligatoire les jours de sorties) (10$) Small junior medium junior large junior small adulte

8 Tarifications 1 semaine 120$ 120$/semaine 2 semaines 240$ 3 semaines 360$ 4 semaines 475$ $/semaine 5 semaines 585$ 6 semaines 700$ 7 semaines 600$ 85.71$/semaine N.B. Les taxes sont incluses dans le prix 10$ devra être ajouté au montant pour l achat du chandail du camp de jour À remplir seulement au moment de l inscription par les responsables Date Cocher Nom enfant no 1 Cocher Nom enfant no 2 Cocher Du 23 au 27 juin Du 30 juin au 04 juillet Du 7 au 11 juillet Du 14 au 18 juillet Du 21 au 25 juillet Du 28 juil. au 01 août Du 04 au 08 août Total semaines Montant inscription Chandail (10$) 10$ 10$ 10$ Grand Total (inscription+chandail) Argent Type paiement Délégation Solde Chèque No reçu Nom enfant no 3 Signature du responsable Date TPS : RT0286 Loisirs communautaire PSP Camp d été