La mesure du TP est-elle fiable?

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1 La mesure du TP est-elle fiable? Peut on faire confiance au TP comme marqueur de la sévérité de l insuffisance hépatocellulaire (IHC)? Annie Robert, Hôpital Saint-Antoine, Paris

2 Le TP Plasma citraté Mélange de facteur tissulaire et de phospholipides de différentes origines VII X Xa Ca++ V VIIa Thromboplastine + CaCl 2 II Thrombine Fibrinogène Fibrine Tps de coagulation

3 Le TP Synthèse hépatique X Xa Ca++ X V VII VIIa Thromboplastine + CaCl 2 X II Thrombine Fibrinogène Fibrinogen X Fibrine

4 Le TP X Xa Ca++ X V VII VII VIIa Thromboplastine + CaCl 2 Synthèse vitamine K dépendante X II II Thrombine Fibrinogen Fibrinogène X Fibrine

5 TP marqueur de la sévérité de l IHC Utilisé depuis plus de 60 ans Reflet de la synthèse hépatique des facteurs de coagulation Test «global», peu cher, rapide et automatisé Recommendations et scores Recommendation for use of laboratory tests in screening, diagnosis, and monitoring hepatic injury (Clin Chem 2000;46: ) Critères diagnostiques et bilan initial de la cirrhose non compliquée. Recommandations HAS 2006 Incorporé dans scores de sévérité de la fibrose/cirrhose Score de Child Pugh Model for End stage Liver Disease (MELD)

6 Peut-on faire confiance à un test ayant autant de noms et modes d expression différents? Secondes Temps de Quick (TQ) (nomenclature actes biologie) Temps de prothrombine Rapport TP patient/tp normal Prothrombin time Pourcentage d activité Taux de prothrombine

7 Temps de prothrombine Prothrombin time Nombreux réactifs thromboplastines commerciales avec des réponses variables vis à vis des déficits induits par l IHC Temps en secondes ou rapport M/T :Résultats très différents d un laboratoire à l autre

8 Prothrombin time in fulminant hepatic failure. Letter to the Editor Munoz SJ. Gastroenterology 1991

9 Variabilité des TP selon les thromboplastines Patients avec IHC (n=27) 7 thromboplastines différentes Secondes Hepatology 1996;24: Rapport M/T Secondes Thromboplastines Rapport M/T 3,5 3 2,5 2 1, Thromboplastines Extrêmes Thromboplastine Secondes Rapport M/T

10 Variabilité des TP selon les thromboplastines Standardisation du TP nécessaire au cours des IHC Solution antérieure proposée TP exprimé en pourcentage de la normale A partir d une courbe de dilution construite avec un pool de plasmas normaux

11 Variabilité des TP selon les thromboplastines TP (n=27) Mais, peu utilisé en dehors de la France Secondes Rapport M/T Pourcentage Thromboplastines Moyenne Extrêmes Moyenne Extrêmes Moyenne Extrêmes Hepatology 1996;24:

12 Le temps de prothrombine Utilisé mondialement pour la surveillance du traitement anticoagulant par les anti-vitamines K (AVK) Mais Réponse variable des thromboplastines aux déficits induits par les anti-vitamines K Grandes différences des résultats interlaboratoires quelque soit le mode d expression du TP

13 Standardisation du TP dans le traitement par AVK Expression en International Normalized Ratio (INR) INR = TP Patient TP normal ISI ISI - Indice de sensibilité d une thromboplastine vis à vis des déficits induits par les AVK - Déterminé par calibration utilisant des plasmas de patients AVK Grande amélioration de la standardisation du TP dans le traitement AVK

14 INR en hépatologie Extension du système ISI / INR pour standardiser le TP

15 INR au cours du traitement AVK et de l IHC AVK (n=29) IHC (n=27) Traitement AVK Patients IHC 5 Rapport M/T INR 7 Rapport M/T INR Thromboplastines Thromboplastines Hepatology 1996;24:

16 INR et score MELD Trotter et al. Liver Transpl. 2004;10: patients sur la liste de transplantation Lab 3 vs Lab 1 INRet score MELD testé dans 3 laboratoires différents Score 20%plus fort (P < 0.03) INR 26% plus élevé (P < 0001)

17 Prolongation du TP au cours des IHC et traitements AVK Principaux mécanismes Maladies Hépatiques AVK Synthèse diminuée des facteurs de la coagulation II, VII, X, V, fibrinogène Production de facteurs décarboxylés inactifs (?) II, VII, X

18 Proposition d une standardisation du TP adaptée aux maladies du foie Hepatology 2007 Modification du système ISI / INR pour le rendre spécifique des anomalies induites par l IHC Definition d un nouveau sytème: ISI / INR liver disease (LD)

19 INR"LD" INR"LD" = TP Patient TP normal ISI"LD" ISI LD - Indice de sensibilité d une thromboplastine vis à vis des déficits induits par l IHC - Déterminé par calibration utilisant des plasmas de patients IHC

20 Influence du mode d expression du TP sur la standardisation 4.0 PTr INR INR LD P< P< NS Thromboplastines

21 Conclusion Défi important en hépatologie Utilisation de l INR LD à la place de l INR comme expression internationale du TP Difficile: Nécessite une collaboration internationale entre biologistes, hépatologistes et industriels

22 Et dans la vraie vie Contrôle de qualité Plasmas lyophilisés «mimant» l IHC 800 Labos Echantillon TP Sec % INR Cible CV (%) Cible CV (%) Cible CV (%) E E