PHYSIOLOGIE ET EXPLORATION DE L HEMOSTASE. Anny APPERT FLORY Laboratoire d Hématologie
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1 PHYSIOLOGIE ET EXPLORATION DE L HEMOSTASE Anny APPERT FLORY Laboratoire d Hématologie
2 HEMOSTASE GENERALITES Rôles physiologiques : maintien de la masse sanguine maintien de la fluidité du sang Les différents temps de l hémostase : hémostase primaire : formation du clou plaquettaire coagulation : formation du caillot de fibrine fibrinolyse : reperméabilisation du vaisseau
3 Le déroulement de l hémostase EFFRACTION VASCULAIRE HEMOSTASE PRIMAIRE COAGULATION CAILLOT FIBRINO-PLAQUETTAIRE FIBRINOLYSE OBLITERATION DE LA BRECHE VASCULAIRE REPERMEABILISATION DU VAISSEAU
4 Hémostase Hémostase 1 Blessure 2 Vaso-constriction 3 Accollement des parois 4 Formation du clou plaquettaire 5 Caillot
5 HEMOSTASE GENERALITES Le seul tissu normalement en contact avec le sang est l endothélium (thromborésistant). L hémostase permet de préserver l intégrité du système vasculaire (système clos à haute pression) et de minimiser l extravasation de sang après une blessure vasculaire. Elle repose sur le passage rapide de cellules sanguines et de protéines plasmatiques (enzymes), d un état quiescent à un état activé.
6 HEMOSTASE GENERALITES Système dynamique, en équilibre permanent entre des facteurs activateurs et des facteurs inhibiteurs : Régulation dans l espace : formation du caillot uniquement au niveau de la lésion. Régulation dans le temps : formation rapide du caillot, dissolution retardée dans le temps. Une rupture d équilibre entraîne soit : Une pathologie hémorragique : caillot insuffisant, ou détruit trop tôt. Une pathologie thrombotique : caillot trop important, ou mal détruit.
7 PHYSIOLOGIE DE L HEMOSTASE PRIMAIRE Phase très précoce (3 à 5 mn) formation du clou plaquettaire. Deux phases après lésion de la paroi vasculaire : Temps vasculaire : vasoconstriction réflexe diminution du flux sanguin. Temps plaquettaire : Adhésion des plaquettes au collagène (GP VI ou facteur Willebrand / GP Ib). Activation des plaquettes : auto-amplification, recrutement d autres plaquettes, préparation de la coagulation. Agrégation des plaquettes entre elles (facteur Willebrand ou fibrinogène / GP IIbIIIa).
8 EFFRACTION VASCULAIRE SOUS ENDOTHELIUM PLAQUETTES FACTEUR WILLEBRAND ADHESION ACTIVATION SECRETION PLAQUETTAIRE SYNTHESE PROSTAGLANDINES FLIP-FLOP TX A2 COAGULATION ADP THROMBINE DEROULEMENT HEMOSTASE PRIMAIRE AGREGATION
9 HEMOSTASE PRIMAIRE DEROULEMENT (d après Boneu et Cazenave, 1997)
10 HEMOSTASE PRIMAIRE : REGULATION Régulation positive : Conséquence de l activation plaquettaire renforcement du clou plaquettaire. Régulation négative : Evite la diffusion à distance des phénomènes. Sous la dépendance de l endothélium (prostacycline, monoxyde d azote) = action anti-agrégante plaquettaire et vasodilatatrice.
11 EXPLORATION BIOLOGIQUE DE L HEMOSTASE PRIMAIRE Test global : temps de saignement : Méthode de Duke (normale = 2 à 4 mn). Méthode d Ivy (normale < 8 mn). Test semi global : Temps d occlusion (PFA Dade Behring) Screening : maladie de Willebrand, thrombopathies, aspirine. Etude des plaquettes : Numération plaquettaire (normale = 150 à 400 x 10 9 / l). Etude des fonctions plaquettaires : agrégation fonctionnelle plaquettaire. Etude des glycoprotéines plaquettaires par cytométrie en flux.
12 EXPLORATION BIOLOGIQUE DE L HEMOSTASE PRIMAIRE ETUDE DES PROTEINES PLASMATIQUES Facteur von Willebrand (vwf) : Facteur Willebrand cofacteur de la ristocétine (vwfrco) Normale = 50 à 150 %. Facteur Willebrand antigène (vwfag). Normale = 50 à 150 %. Facteur VIII coagulant (VIIIc). Normale = 60 à 150 %. Fibrinogène : (dosage de l activité) Normale = 2 à 4 g / l.
13 COAGULATION GENERALITES Concomittante in vivo à l hémostase primaire. Cascade régulée et ordonnée de réactions enzymatiques qui surviennent à la surface de cellules activées (PL anioniques), et qui aboutissent à la génération de thrombine (= fact IIa). Le substrat de la thrombine est le fibrinogène fibrine, avec pour conséquence la gélification du plasma. La génération de thrombine est strictement régulée par des inhibiteurs physiologiques. Nomenclature : Facteur inactif = zymogène de sérine protéase, ex : Facteur X Facteur actif = sérine protéase, ex : Facteur Xa Cofacteurs inactifs (ex : facteur VIII) ou actifs (ex : facteur VIIIa)
14 COAGULATION GENERALITES FACTEURS PROCOAGULANTS FACTEUR DECLENCHANT (FT) ZYMOGENES (II, VII, IX, X) INHIBITEURS PHYSIOLOGIQUES TFPI INHIBITEURS D ENZYMES (AT) COFACTEURS (V, VIII) INHIBITEURS DES COFACTEURS (PC-PS) THROMBINE FIBRINOGENE FIBRINE
15 PHYSIOLOGIE DE LA COAGULATION Phénomène rapide (5 à 10 mn). Tous les facteurs de la coagulation circulent sous forme inactive, sauf le VII. La majorité d entre eux est synthétisée par le foie. Toutes les réactions enzymatiques nécessitent la présence de calcium. Deux voies de déclenchement de la coagulation : Voie extrinsèque : facteur tissulaire / facteur VII (prépondérante). Voie intrinsèque : facteurs contact. Les différents types de protéines : Les enzymes : Vitamino-K dépendantes : II, VII, IX, X. Contact : Prékallicréine, XI, XII. Facteur XIII Les cofacteurs : V, VIII. Les complexes : Tenase ou dixase = IX / VIII / PL / Ca. Prothrombinase = X / V / PL / Ca.
16 COAGULATION Paroi vasculaire / Plaquettes Facteurs de coagulation Inhibiteurs Physiologiques AT - PC - PS F Xa Activation de la coagulation THROMBINE = IIa Fibrinogène FIBRINE
17 Initiation de la coagulation Lésion Vasculaire Fact tissulaire VII / VIIa X Xa IX IXa II IIa Premières traces de thrombine
18 Amplification de la coagulation Lésion Vasculaire Fact tissulaire VII / VIIa X Xa IX IXa Premières traces de thrombine = IIa Amplification : Activation des plaquettes, F XI F XIa FV FVa, formation complexe Tenase FVIII FVIIIa, formation complexe Prothrombinase Xa/VIIIa IXa /Va XI XIa X IX Génération explosive de thrombine
19 REGULATION DE LA GENERATION DE THROMBINE Régulation positive : boucle d auto-amplification par la thrombine. Régulation négative : Inhibition des enzymes : antithrombine. Inhibition des cofacteurs : protéine C et protéine S. Inhibition de la voie extrinsèque : TFPI.
20 Coagulation et anticoagulation physiologique
21 EXPLORATION BIOLOGIQUE DE LA COAGULATION Tests semi-globaux = tests d orientation Temps de céphaline activé (TCA) : Explore la voie intrinsèque et la voie commune. Résultat rendu par rapport à un témoin. Normale : ratio temps malade / temps témoin < 1,2. Temps de Quick (TQ) et taux de prothrombine (TP) : Le TP est la conversion du TQ en pourcentage de la normale. Explore la voie extrinsèque et la voie commune. Résultat rendu par rapport à un témoin. Normale du TP = 70 à 100 %. Temps de thrombine (TT) : Explore la fibrinoformation. Résultat rendu par rapport à un témoin. Normale : < temps témoin + 6 secondes
22 Tests semi-globaux TCA TP
23 EXPLORATION BIOLOGIQUE DE LA COAGULATION Dosages analytiques = dosages spécifiques Dosage des facteurs et inhibiteurs de la coagulation, soit par : Dosage de l activité de la protéine : tests de routine. Dosage de la protéine antigène. Exploration en fonction des tests d orientation : Anomalie du TP : cofacteurs du TP (II, VII, X, V) Anomalie du TCA : facteurs endogènes (VIII, IX, XI, XII)
24 PHYSIOLOGIE DE LA FIBRINOLYSE Système enzymatique, responsable de la dissolution du caillot de fibrine, et dont le plein effet est décalé dans le temps (48 à 72 h). Basé sur la génération régulée de plasmine (à partir du plasminogène), dont l action est de dégrader la fibrine. L activation du plasminogène en plasmine : déclenchée par la présence de fibrine localisée au niveau du caillot retardée par le TAFI La dégradation de la fibrine : digestion progressive du caillot de fibrine, aboutissant à des produits de dégradation de plus en plus petits (PDF). Les produits ultimes sont les D- Dimères.
25 FIBRINOLYSE DEROULEMENT tpa PAI-1 PLASMINOGENE PLASMINE α2 ANTIPLASMINE FIBRINE PDF D-DIMERES
26 REGULATION DE LA FIBRINOLYSE Régulation dans l espace : génération de plasmine limitée au caillot Fixation du plasminogène et de son activateur (tpa) sur la fibrine. Neutralisation de la plasmine libre (α2 antiplasmine). Neutralisation du tpa libre (PAI). Régulation dans le temps : protection du caillot contre une dégradation précoce : TAFI (thrombin activated fibrinolysis inhbitor) destruction des sites de liaison du plasminogène et de son activateur à la fibrine du caillot. α2 antiplasmine neutralisation limitée de la plasmine liée.
27 EXPLORATION BIOLOGIQUE DE LA FIBRINOLYSE Test global = Test de von Kaulla (temps de lyse des euglobulines). Temps nécessaire à la lyse d un caillot de fibrine, après neutralisation des inhibiteurs de la fibrinolyse. Normale > 3 heures. Tests spécifiques : Dosages des marqueurs de la fibrinolyse : Fibrinogène. Produits de dégradation de la fibrine et du fibrinogène (PDF). D-dimères Dosage des protéines de la fibrinolyse : Plasminogène tpa (tissu plasminogen activator). PAI (Plasminogen activator inhibitor). a2 antiplasmine.
28 PHYSIOPATHOLOGIE DE L HEMOSTASE Système dynamique, en équilibre permanent entre des facteurs activateurs et des facteurs inhibiteurs : Régulation dans l espace : formation du caillot uniquement au niveau de la lésion. Régulation dans le temps : formation rapide du caillot, dissolution retardée dans le temps. Une rupture d équilibre entraîne soit : Une pathologie hémorragique : caillot insuffisant, ou détruit trop tôt. Une pathologie thrombotique : caillot trop important, ou mal détruit.
29 PATHOLOGIES HEMORRAGIQUES Anomalie constitutionnelle Anomalie acquise * Plaquettes Thrombopathies Thrombopathies médicamenteuses (aspirine) Hémostase primaire * vwf Thrombopénies Maladie de Willebrand Défaut de synthèse (insuffisance médullaire) Excès de destruction (PTI) Syndrome de Willebrand * fibrinogène VII XI Hypo ou afibrinogénémie $ de consommation (CIVD) * Défaut de synthèse : insuffisance hépatique, hypovitaminose K Coagulation XI - VIII X V II Fibrinogène Déficit (ex : hémophilie) * Excès de destruction : CIVD * Inhibiteur anti facteur (allo ou auto AC) : ex : AC anti VIII Fibrinolyse XIII α2 antiplasmine * plasmine * Déficit constitutionnel * Excès de génération : fibrinogénolyse primitive
30 PATHOLOGIES THROMBOTIQUES Anomalie constitutionnelle Anomalie acquise Hémostase primaire * Plaquettes * vwf * $ myeloprolifératif * $ inflammatoire Coagulation Fibrinolyse * fibrinogène * AT, * dysfibrinogénémie Déficit * $ néphrotique * PC / PS * Hypovitaminose K * AC anti PC ou PS * II * Mutation G20210A * VIII * Augmentation permanente * $ inflammatoire??
31 LES PRELEVEMENTS EN HEMOSTASE La qualité des prélèvements conditionne la fiabilité des résultats. Les conditions du prélèvement : Garrot modérément serré et maintenu peu de temps. Ponction veineuse franche. Remplissage des tubes (citrate de sodium 0,105-0,109M) : 1 vol citrate / 9 vol sang total (++++). Position des tubes au cours du prélèvement : Le tube citrate ne peut passer qu'après un tube sec sans séparateur (pour tous les autres : risque de souillure). Penser à purger la tubulure du dispositif de prélèvement si le tube citrate est en première position. Mélange par retournements lents.
32 LES PRELEVEMENTS EN HEMOSTASE Les sources d erreurs Liées au prélèvement : Garrot trop serré ou maintenu trop longtemps Activation de la coagulation ( TCA). Aspiration à la seringue Activation de la coagulation ou prélèvement coagulé. Souillure par l héparine : Incoagulabilité ou résultats ininterprétables. Liées au transport et à la conservation : Lenteur d acheminement (délai maximum = 4 heures) Diminution des facteurs V et VIII. Neutralisation de l héparine. Conservation à +4 C Activation du VII. Modification des fonctions plaquettaire.
33 LES PRELEVEMENTS EN HEMOSTASE Les sources d erreurs Liées au patient : Anémie ou polyglobulie Mauvais rapport sang / anticoagulant Résultats faussés. Hémolyse Activation de la coagulation et résultats faussés. Plasma lactescent ou ictérique ou hémolysé Tests colorimétriques non réalisables. Prises médicamenteuses : préciser tous les traitements anticoagulants et antiagrégants sur les feuilles de demandes d examen.
34 SURVEILLANCE BIOLOGIQUE DES TRAITEMENTS ANTITHROMBOTIQUES : HEPARINES Les différentes héparines : Héparine non fractionnée (HNF) : Héparine, Calciparine. Héparine de bas poids moléculaire (HBPM) : Lovenox, Fragmine, Fraxiparine, Fraxodi, Innohep. Surveillance des HNF Résultats à interpréter en fonction du moment du prélèvement / injection. Tests : TCA et activité anti-xa HNF. Surveillance des HBPM : Délai entre injection et prélèvement à respecter impérativement (+++). Test : activité anti-xa HBPM. Surveillance de la numération plaquettaire (2 fois par semaine pendant 3 semaines). Dépistage des thrombopénies induites par l héparine de type II.
35 SURVEILLANCE BIOLOGIQUE DES TRAITEMENTS ANTITHROMBOTIQUES Traitement par ANTIVITAMINE K (Sintron, Préviscan, Coumadine) : Surveillance par l INR (International Normalized Ratio) : calcul dérivé du temps de Quick du patient, affecté d un coefficient propre au réactif utilisé pour l analyse. Traitement par ANTIAGREGANTS PLAQUETTAIRES : Aspirine, Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor. Aucun impact sur les tests de coagulation de routine. Eventuellement, surveillance par l étude des fonctions plaquettaires.
36 SURVEILLANCE BIOLOGIQUE DES NOUVEAUX ANTITHROMBOTIQUES Fondaparinux sodique (Arixtra ) : Action anti Xa indirecte Pas de surveillance biologique de l efficacité Pas d impact sur les tests de coagulation Rivaroxaban (Xarelto ) Action anti Xa directe Pas de surveillance biologique de l efficacité Impact sur les tests de coagulation : TP et TCA Dabigatran (Pradaxa ) Action anti IIa directe Pas de surveillance biologique de l efficacité Impact sur les tests de coagulation : TCA essentiellement
PICT DOSAGE DES ANTICOAGULANTS 1. PEFAKIT PICT. Dosage chronométrique. PEFAKIT PiCT. PEFAKIT PiCT Calibrateur HNF. PEFAKIT PiCT Contrôles HNF
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