Gestion des Antivitamine K. MH Horellou, Hématologie Biologique Hôtel-Dieu Paris
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1 Gestion des Antivitamine K MH Horellou, Hématologie Biologique Hôtel-Dieu Paris
2 Histoire des médicaments anti-thrombotiques : Fondaparinux Ximelaxatran 1983 : Synthèse du pentasaccharide 1980 : HBPM 1966 : Héparine calcique SC 1950 : Utilisation AVK 1941: Commercialisation de l' Héparine 1940: Découverte du Dicoumarol : Etudes cliniques avec Héparine 1914: Découverte Héparine par Jay McLean Années 2003 : Anti-Xa voie orale
3 Journal of Thrombosis Haemostasis Octobre Initiation and persistence of warfarin or aspirin as thromboprophylaxis in chronic atrial fibrillation in general practice (p ) C. W. KHOO, G. Y. H. LIP 3 2. Oral anticoagulation should be managed in the community with treatment aimed at standard therapeutic targets and increased recall intervals (p )D. A. FITZMAURICE 3. Oral anticoagulation should be managed in the community with treatment aimed at standard therapeutic targets and increased recall intervals (p ) D. A. FITZMAURICE 4. Warfarin for atrial fibrillation in community-based practise (p )A. J. ROSE, 5. Pharmacodynamic resistance to warfarin is associated with nucleotide substitutions in VKORC1 (p ) D. J. HARRINGTON, 6. Laboratory and clinical outcomes of pharmacogenetic vs. clinical protocols for warfarin initiation in orthopedic patients (p ) P. A. LENZINI et al
4 Risque hémorragique des AVK Données de la littérature: Métanalyse: 33 études (4374 patients-années de tt par AVK 0.6 à 10% d hémorragies graves Linkins 2003 Hémorragies fatales/ hémorragies graves 13.4% [ ] Hémorragies intracrâniennes 1.15/100 patients années [ ] 4
5 Morbidité et Mortalité des 1998: Enquête réalisée par le CRPV (centre de pharmacovigilance AVK en France Les accidents hémorragiques des AVK sont au 1er rang des accidents iatrogènes: 13% des hospitalisations hospitalisations par an dues aux complications hémorragiques des AV 2000: Enquête AFSSAPS auprès des services de Neurochirurgie: 8% des 800 hémorragies cérébroméningées concernaient des patients tt par AVK Auprès des laboratoires: 28.8% des INR en dehors de toute zone thérapeutique 5
6 Morbidité et Mortalité des AVK en France Septembre 2008: Afssaps: patients sous AVK Les AVK sont à l origine du plus fort taux d incidence d hospitalisation pour effet indésirable : 0,45% en 2007 et 0,41% en Ce qui représente 2007 : 12,3% des hospitalisations pour effet indésirable / 13% en
7 Surveillance des AVK : A l instauration d un traitement AVK, nous suggérons que la surveillance de l INR soit réalisée après les 2 ou 3 premières prises (Grade 2C) Relais héparine / AVK: 5 jours minimum d association Héparine+AVK Arrêt de l héparine lorsque l INR est dans la zone thérapeutique pendant au moins 2 jours consécutifs Abaque disponible pour la Coumadine et le Previscan ACCP guidelines, Chest, 2008 INR cible 2.5 dans toutes les durées de traitement ( INR 2-3) Pour les patients sous AVK équilibré, nous suggérons que l intervalle entre 2 INR ne doit pas être supérieur à 4 semaines (Grade 2C) ACCP guidelines, Chest, Routine: INR au moins une fois par mois AFSSAPS, 2009
8 En septembre 2008, l'afssaps relance une Un carnet AVK et campagne d'information sur le une carte détachable bon usage des traitements AVK Pour obtenir des carnets AVK: 8
9 Indications des AVK Indication Durée INR Traitement TVP, EP 3 Mois minimum 2-3 INR cible 2.5 Prévention des embols systémiques Prothèse valvulaire tissulaire Fibrillation auriculaire IDM compliqué cardiopathie valvulaire Prothèse valvulaire mécanique 3 mois post-op Longue durée Longue durée 2-3 INR cible * 9 *INR à adapter en fonction du type de prothèse, position, pour certaines prothèses
10 Intensité du traitement 2.1 anticoagulant INR cible 2.5 dans toutes les durées de traitement ( INR 2-3) Un INR est recommandé chez les patients présentant une TVP idiopathique après les 3 premiers mois de tt, chez les patients qui souhaitent réduire la fréquence des contrôles (grade 1A) (par rapport à l arrêt du tt). 10 Mean INR interval: PREVENT 61 days vs. ELATE 26 days
11 Composite of Recurrent VTE, Major Bleeding and Death 0.25 in PREVENT and ELATE studies Cumulative Rate of Events Placebo PREVENT (1%) Low-intensity warfarin PREVENT (2%) Low-intensity warfarin ELATE (2%) Standard-intensity warfarin ELATE (2%) Major bleeding Years of Follow-up Extracted from original studies
12 Gestion des AVK Gestion des gestes invasifs «Bridging» Prise en charge des surdosages Surdosage asymptomatique Hémorragies graves 12
13 Gestion des AVK American College of chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) Juin
14 Gestion des gestes invasifs Prise en compte du risque thromboembolique et hémorragique de chaque situation sous AVK Risque thromboembolique HAS Risque modéré: MTEV risque modéré, AC/FA sans atcd TE Risque élevé: valve mécanique tout type, AC/FA avec atcd TE, MTEV à haut risque (<3mois, récidives) 14 ACCP 2008 Risque faible Risque modéré Risque élevé
15 Niveau de risque TE Prothèse cardiaque mécanique AC/FA MTEV Elevé Prothèse mitrale Score MTEV <3 mois Prothèse aortique ancienne AVC <6 mois CHADS 5-6 AVC <3 mois Déficit PC,PS,AT, Thrombophilie combinée SAPL Modéré Valve aortique à ailette+ac/fa, AIT, HTA,Diabète, age>75a CHADS 3-4 MTEV 3-12 mois FV Leiden ou II hétérozygote MTEV récidivante KC évolutif Faible Valve aortique à ailette CHADS score seule ATE >12 mois 15 Douketis, ACCP 2008
16 Niveau de risque TE Elevé Si Nécessité d arrêt des AVK HBPM ou HNF IV doses curatives > pas de relais (grade 1C) HBPM doses curatives >HNF IV (grade 1C Modéré HBPM ou HNF IV doses curatives ou HBPM faibles doses > pas de relais (grade 2C) HBPM doses curatives > autres tt(grade 2C) Faible HBPM doses préventives ou rien mieux que doses curatives (grade 2C) 16 Douketis, ACCP 2008
17 17
18 Balance de risque H h Pas d arrêt des AVK Antagonisation des AVK Geste invasif / Chirurgie 18
19 Procédures réalisées sans arrêt des AVK Procédures à faible risque hémorragique Saignements peu fréquents de faible intensité aisément contrôlés Conditions 2<INR<3 à contrôler avant le geste Pas de risque médical associé - médicament interférant avec hémostase - comorbidité 19
20 Extraction dentaire: la pratique des soins et extractions dentaires sans modifications des AVK est actuellement privilégiée MTEV, AC/FA avec un faible risque thromboembolique: arrêt possible Prothèse valvulaire: pas d arrêt des AVK 20
21 21
22 Procédures nécessitant l arrêt des AVK Dans les autres cas, l antagonisation en cas d urgence est recommandé. La valeur de 1,5 (1,2 en neurochirurgie) peut être retenue comme seuil d INR en dessous duquel il n y a pas de majoration des complications hémorragiques périopératoires. INR < 1,5 INR < 1,5 22
23 Has 2008
24
25 Modalités du relais postopératoire 1- Reprise des Héparines: À doses curatives dans les 6-48h post opératoires Selon le risque thrombotique et le risque hémorragique Il est recommandé de ne pas reprendre les héparines à doses curatives avant la 6 ème heure Si pas de reprise dès la 6 ème h, alors prévention post opératoire de la MTEV selon modalités habituelles Pas d anticoagulation à dose curative avant la 6 ème heure 25
26 2- Reprise des AVK : Modalités du relais postopératoire Dans les 24 1ères h Si risque hémorragique persistant: dès que possible Aux posologies habituelles, sans dose de charge Héparines interrompues après 2 INR en zone thérapeutique à 24h d intervalle En absence de voie entérale disponible: poursuite des héparines à dose curative 26
27 Surdosage asymptomatique Il est recommandé de privilégier une prise en charge ambulatoire, si le contexte médical et social le permet. L hospitalisation est préférable s il existe un ou plusieurs facteurs de risque hémorragique individuel (âge, antécédent hémorragique, comorbidité). L absence d hospitalisation impose de bien informer le patient et son entourage : de l existence d un risque hémorragique à court terme 27 des signes d alerte : la constatation d un saignement, même minime, ou tout symptôme nouveau doit conduire à une consultation médicale dans les plus brefs délais.
28 Surdosage asymptomatique La cause du surdosage doit être recherchée et prise en compte dans l adaptation éventuelle de la posologie Contrôle de l INR à réaliser le lendemain Si persistance d un INR suprathérapeutique : les recommandations précédentes restent valables et doivent être reconduites La surveillance ultérieure de l INR doit se calquer sur celle habituellement réalisée lors de la mise en route du traitement 28
29 HAS 2008
30 Conduite à tenir en cas d hémorragie grave Une hémorragie grave nécessite une prise en charge hospitalière. En cas d hémorragie grave, la restauration d une hémostase normale (objectif d un INR au moins inférieur à 1,5) doit être réalisée dans un délai le plus bref possible (quelques minutes). INR 1,5 En quelques minutes 30
31 Quels médicaments utiliser? Vitamine K Concentrés de Complexe Prothrombinique (II, VII, IX, X, C, S) PFC? 31
32 Concentrés de Complexes Prothrombiniques Caractéristiques des 5 CCP européens 32 Prothrombin complex concentrates: a brief review. Samama CM. Eur J Anaesthesiol
33 PFC: recommandations de l Afssaps Antidote aux AVK: La place des PFC est devenue exceptionnelle L indication des PFC se limite aux situations où: L apport d un volume liquidien est utile (choc hémorragique) En cas d absence de disponibilité de PPSB La vitamine K et les PPSB ont une place essentielle 33 Transfusion de plasma frais congelé: produits, indications. Recommandations de l Afssaps, août 2002
34 CCP: posologies INR 1,5 En quelques minutes INR? 1 ml/kg si l INR contemporain de l hémorragie n est pas disponible : administrer une dose de 25 UI/kg d équivalent facteur IX soit 1 ml/kg dans le cas de l utilisation de CCP dosés à 25 U/ml de facteur IX (préparations disponibles en France) (grade C) 34
35 PPSB: posologies INR 1,5 En quelques minutes si l INR contemporain de l hémorragie est disponible: la dose suivra les recommandations du résumé des caractéristiques du produit (RCP) de la spécialité utilisée 35
36 Vitamine K : quelle place? Accidents hémorragiques majeurs sous AVK 36 Yasaka M. Correction of INR by prothrombin complex concentrate and vitamin K in patients with warfarin related hemorrhagic complication. Thromb Res, 2002.
37 Modalités thérapeutiques : administration de vit K Administration concomitante de 10 mg de vitamine K Par voie orale ou intraveineuse lente Quel que soit l INR de départ (grade C) 37
38 38
39 CAT en cas de traumatisme crânien En cas de traumatisme crânien, sont recommandées : l hospitalisation systématique pour surveillance pendant au moins 24 heures la réalisation d un scanner cérébral : - immédiatement s il existe une symptomatologie neurologique - dans un délai rapide (4 à 6 h) dans les autres cas (grade C) 39 Hospitalisation + TDM
40 Où trouver ces recommandations? Volume 20, Numéro 7, Juillet
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