Le purpura rhumatoïde (PR) est

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1 Dossier mt pédiatrie 2011 ; 14 (5-6) : Le purpura rhumatoïde dans tous ses états Henoch-Schönlein purpura doi: /mtp Brigitte Bader-Meunier Hôpital Necker, rhumatologie pédiatrique, 149, rue de Sèvres, Paris, France <brigitte.bader-meunier@nck.aphp.fr> mtp Tirés à part : B. Bader-Meunier Résumé. Le purpura rhumatoïde (PR) est la vascularite la plus fréquente de l enfant. Son diagnostic repose essentiellement sur l examen clinique. Il s agit dans la grande majorité des cas d une pathologie bénigne, d évolution favorable spontanément. Son pronostic dépend de la survenue d une atteinte rénale qu il faut dépister systématiquement par la recherche d une protéinurie par une bandelette urinaire ; l existence d une protéinurie significative supérieure à 0,5 g/24 heures, d une insuffisance rénale et/ou d un syndrome néphrotique doit conduire à discuter rapidement d une biopsie rénale en milieu spécialisé. Mots clés : purpura, vascularite, immunoglobuline A, néphropathie glomérulaire, corticoïde Abstract. Henoch-Schönlein purpura (HSP) is an acute small-vessel leucocytoclastic vasculitis, which is the most common vasculitis in children. In most cases, HSP is a self-limited condition, which resolves spontaneously. Nephritis is the one feature of HSP that may have chronic consequences, and the long-term prognosis heavily depends on the severity of nephritis. Renal biopsy has to be promptly discussed in children who present with proteinuria greater than 0,5 g/l, renal insufficiency and/or nephrotic syndrome. Key words: leucocytoclastic vasculitis, purpura, immunoglobulin A, glomerulonephritis, corticosteroids Le purpura rhumatoïde (PR) est la vascularite la plus fréquente de l enfant. Il s agit d une vascularite leucocytoclasique touchant les petits vaisseaux [1]. Son diagnostic repose essentiellement sur l examen clinique. Il s agit dans la grande majorité des cas d une pathologie bénigne, d évolution favorable spontanément. Le pronostic est dominé par la possible survenue d une atteinte rénale qu il convient de dépister systématiquement. Épidémiologie Le PR touche essentiellement les jeunes enfants avec un âge moyen de survenue de six ans ; 75 % des cas sont diagnostiqués avant l âge de huit ans et 90 % avant dix ans. Les garçons sont plus souvent touchés que les filles. Son incidence est plus fréquente en automne et au printemps [2, 3]. Pathophysiologie Dans la plupart des cas, il n existe aucun lien direct évident avec une infection. L agent infectieux le plus étudié en association avec la survenue d un PR est Streptococcus hémolytique, mais sa présence sur un prélèvement de gorge n est notée que chez 10 à 30 % des patients. La pathogénie du PR reste mal comprise, mais les immunoglobulines (Ig) A sériques semblent jouer un rôle clé. La vascularite est associée à un dépôt d Ig A1 dans les petits vaisseaux et le mésangium rénal. Chez les patients atteints de PR, il existe une diminution de la glycosylation de certains sites des IgA1, entraînant leur agrégation en complexes macromoléculaires. Ces derniers activent la voie alterne du complément conduisant à des dépôts d IgA1 dans le mésangium rénal [4]. Le diagnostic est essentiellement clinique La présence d un purpura vasculaire cutané est l élément essentiel pour porter le diagnostic [2, 3]. Celui-ci est retenu devant l existence d un purpura palpable associé au moins à l un des critères suivants : Pour citer cet article : Bader-Meunier B. Le purpura rhumatoïde dans tous ses états. mt pédiatrie 2011 ; 14(5-6) : doi: /mtp

2 Le purpura rhumatoïde dans tous ses états douleur abdominale diffuse ; dépôts d Ig A sur une biopsie ; arthrite ou arthralgie ; atteinte rénale (protéinurie, hématurie). L atteinte cutanée est toujours présente dans les formes typiques. Il s agit de lésions purpuriques palpables, pouvant parfois confluer en plaques ecchymotiques (figure 1). Elles prédominent aux membres inférieurs, mais peuvent également toucher les coudes et les avants-bras, et, plus rarement le tronc et la face. Elles peuvent être associées à des macules, des papules, des plaques urticariennes, des vésicules et des œdèmes localisés (dos des mains et des pieds, face (paupières, lèvres, oreilles, scalp). Cette atteinte évolue par poussées, souvent déclenchées par la reprise de l activité. Les arthralgies ou arthrites sont présentes chez environ 75 % des patients, touchant surtout les genoux et les chevilles. Elle peut précéder d une semaine l atteinte cutanée. L atteinte digestive (50-75 % des cas) comporte des douleurs souvent intenses à type de coliques, vomissements, la survenue d une hémorragie digestive haute ou basse devant faire rechercher une complication. L échographie digestive doit être facilement demandée en cas de suspicion d invagination intestinale aiguë, complication non exceptionnelle. L atteinte digestive peut précéder l atteinte cutanée de plusieurs jours à semaines. L atteinte rénale survient chez 40 à 50 % des patients : une hématurie microscopique est la plus fréquente. Une hématurie macroscopique, une protéinurie, et, plus rarement un syndrome néphrotique et/ou une insuffisance rénale peuvent s observer. Quelques cas de survenue d hypertension artérielle sans anomalie du sédiment urinaire ou de la fonction rénale ont été rapportés. Une ponction biopsie rénale doit être effectuée en cas de protéinurie supérieure à 0,5 g/j, de syndrome néphrotique ou d insuffisance rénale. L atteinte rénale survient quatre semaines après l atteinte cutanée dans 75 à 90 % des cas et dans les trois mois dans presque tous les cas. Elle précède exceptionnellement les signes cutanés. La biopsie rénale, lorsqu elle est réalisée, peut montrer une néphropathie à IgA caractérisée par la présence de dépôts mésangiaux d IgA (figure 2). A B Les formes sévères (en dehors de l atteinte rénale) Cas clinique 1 Claire, six ans, est hospitalisée pour un PR diagnostiqué devant un purpura des membres inférieurs, des douleurs abdominales et des vomissements. La NFS et la créatininémie sont normales. Il n y a pas d anomalie du sédiment urinaire. Au quatrième jour d hospitalisation apparaissent une fièvre à 39 C, une perte de la vision, Figure 1. A et B) Lésions cutanées de purpura rhumatoïde. des convulsions et des troubles de conscience ni signes de localisation. La tension artérielle est normale. La ponction lombaire est normale ; l IRM cérébrale met en évidence un hypersignal de la substance grise et blanche du lobe 350

3 A Tableau 1. Atteintes peu fréquentes dans le purpura rhumatoïde. B Figure 2. A) Atteinte rénale. Prolifération mésangiale. B) Dépôts mésangiaux d innunoglobulines A en immunofluorescence. pariétal gauche et des deux lobes occipitaux, compatible avec un diagnostic de vascularite cérébrale. Ces lésions régressent rapidement après injection de bolus de corticoïdes. Le PR peut entraîner rarement une atteinte d organe sévère, notamment neurologique ou pulmonaire (tableau 1). Une séquelle possible est la survenue rare d urétérite sténosante, dix jours à deux ans après le PR, unique ou multiple, unilatérale ou bilatérale. Elle se manifeste par des douleurs sur le trajet urétéral, la présence d une masse lombaire, une hématurie macroscopique ou microscopique persistante, une leucocyturie, anurie et/ou une HTA. L échographie en fait le diagnostic. Une régression spontanée ou après corticothérapie est possible. Atteinte neurologique Obnubilation Convulsions Parésie Cécité corticale Chorée Ataxie Neuropathie périphérique Atteinte gastro-intestinale Entéropathie exsudative Pancréatite Cholécystite Perforation digestive Autres atteintes Orchite (10-20 %) Myosite Cardite Hémorragie pulmonaire Uvéite antérieure Signes biologiques Les signes biologiques sont non spécifiques et permettent surtout d éliminer d autres diagnostics : le syndrome inflammatoire est absent ou modéré. L élévation des Ig A sériques n est présente que dans 60 % des cas. En pratique, devant une forme typique, il convient essentiellement de demander une numération formule sanguine pour éliminer une thrombopénie devant un purpura, si celui-ci n est pas typique d atteinte vasculaire, un dépistage de protéinurie par une bandelette urinaire, complété par un dosage de la protéinurie (protéinurie/24 heures ou rapport protéinurie/créatininurie sur une miction) en cas de positivité et un dosage de créatininémie. Les pièges Cas clinique 2 Paul, sept ans, a des douleurs abdominales intenses depuis deux semaines, associées à des vomissements et 351

4 Le purpura rhumatoïde dans tous ses états un amaigrissement de 2 kg. L examen clinique est normal, ainsi que les examens suivants : NFS, VS, CRP, ionogramme sanguin, transaminases, amylase, lipase, échographie abdominale. La fibroscopie digestive haute retrouve un purpura muqueux diffus (figure 3). L initiation d une corticothérapie (1 mg/kg par jour) permet la disparition de la symptomatologie en 48 heures. Un purpura des membres inférieurs apparaît quatre semaines après l arrêt de la corticothérapie. Le diagnostic de PR révélé par des douleurs abdominales isolées ou des arthrites précédant les signes A B cutanés est difficile. Il convient d évoquer le diagnostic de PR et de rechercher attentivement quelques tâches purpuriques sur les membres inférieurs devant des épisodes répétés de douleurs abdominales paroxystiques survenant chez un jeune enfant, sans cause évidente. Cas clinique 3 Imane, 12 ans, a des douleurs abdominales intermittentes depuis deux semaines, associées à des arthrites des chevilles, un purpura des membres inférieurs et une fièvre à 38,5 C sans anomalies hémodynamiques. Les hémocultures sont stériles et aucun foyer infectieux n est retrouvé. La NFS montre : GB : 5 000/mm 3 (75 % PN), Hb : 11,5 g/dl, plaquettes : /mm 3, CRP : 10 mg/l, VS : 50 mm à la première heure. Il existe une hématurie et une protéinurie à la bandelette urinaire ; la protéinurie est supérieure à 0,5 g/l à deux reprises. La ponction biopsie rénale effectuée devant ces anomalies montre une néphrite lupique proliférative. Tout purpura vasculaire des membres inférieurs n est pas un PR. Un purpura vasculaire des membres inférieurs peut révéler une maladie systémique, essentiellement péri-artérite noueuse, connectivites, maladie de Behçet, granulomatose de Wegener, polyangéite microscopique. En cas d atypie (notamment survenue de PR à l adolescence), une biopsie cutanée et la recherche d auto-anticorps orientée par l examen clinique peuvent être utiles pour orienter le diagnostic. Il convient cependant de savoir que la présence d anticorps anti-cytoplasme du polynucléaire (ANCA) (surtout de type Ig A) et une diminution transitoire des fractions C3 et C4 du complément ont été rapportées dans le PR. En cas de fièvre associée, une infection bactérienne doit être éliminée en priorité. Une association est à connaître : la survenue de PR est rapportée dans environ 5 % des patients porteurs de fièvre méditerranéenne familiale (FMF), et la prévalence de mutations de la FMF au cours du PR, chez des enfants sans antécédents évocateurs de FMF dans des populations à risque, est plus élevée que la prévalence de ces mêmes mutations dans les mêmes populations n ayant pas eu de PR [5]. Il convient donc de rechercher des antécédents évocateurs de FMF chez un enfant issu d une population à risque ayant un PR. Cette association serait observée surtout en cas de mutation M694 V. Figure 3. Atteinte digestive dans le purpura rhumatoïde. A) Fibroscopie œsogastrique : atteinte muqueuse. B) Scanner digestif : épaississement des anses digestives, épanchement péritonéal. Évolution De nouvelles poussées surviennent dans environ un tiers des cas, le plus souvent durant les quatre premiers mois d évolution. Le pronostic dépend de l atteinte 352

5 rénale ; une insuffisance rénale chronique survient chez 1 à 3 % des patients [6]. Plusieurs études ont montré une bonne corrélation entre l importance des signes d atteinte rénale initiale et la sévérité de l atteinte glomérulaire évaluée par le pourcentage de glomérules présentant une prolifération extracapillaire et l importance de la prolifération mésangiale. En présence d hématurie ou protéinurie non significative isolée, le pronostic rénal est bon en général [7]. En revanche, la présence de syndrome néphrotique et/ou de croissants dans plus de 50 % des glomérules est associée à la survenue de séquelles rénales [6, 8]. Prise en charge Le dépistage de l atteinte rénale est essentiel. Il repose sur la réalisation d une bandelette urinaire à la recherche d une protéinurie une fois par semaine durant la phase active puis une fois par mois durant quatre à six mois. Le repos au lit n a pas d influence sur l évolution globale de la maladie et ne doit pas être recommandé. En cas d atteinte digestive, l utilisation d anti-inflammatoires non stéroïdiens est contre-indiquée ; la prescription d antiacides gastriques peut être utile. Place de la corticothérapie dans la prise en charge du PR : un effet bénéfique en cas de douleurs abdominales, articulaires ou de néphrite sévère [9] : atteinte rénale : l effet préventif d une corticothérapie précoce sur la survenue d une atteinte rénale a été étudié dans plusieurs études rétrospectives ou prospectives. Les résultats sont contradictoires et une revue de la littérature publiée en 2008 [10] concluait que les données actuelles étaient insuffisantes pour recommander une telle prophylaxie. Le traitement de la néphropathie du PR n est pas codifié et n a fait l objet d aucune étude contrôlée. Un traitement est recommandé dans les formes sévères (syndrome néphrotique, insuffisance rénale, croissants épithéliaux supérieurs à 50 %). Dans ces formes, un traitement par fortes doses de méthylprednisolone suivi par une corticothérapie orale a permis une amélioration histologique, une régression de la protéinurie et une préservation de la fonction rénale dans une étude française portant sur un petit nombre d enfants. D autres auteurs préconisent l adjonction d immunosuppresseurs à la corticothérapie (cyclophosphamide, azathioprine, ciclosporine) ; atteinte abdominale : dans une méta-analyse publiée en 2007 [6], les auteurs retrouvaient une diminution de la durée moyenne des douleurs abdominales en cas d initiation précoce de la corticothérapie, avec des schémas variables de traitement (1 à 2 mg/kg par jour pendant une à deux semaines avec décroissance en quelques semaines) ; autres atteintes : une diminution de l intensité de la douleur en cas d arthrite a été mise en évidence dans une étude prospective ; prévention des récidives : les données concernant l intérêt de la corticothérapie pour diminuer la fréquence des récidives sont contradictoires et ne permettent pas actuellement de recommander une telle attitude. Quel traitement proposer dans les rares formes sévères de purpura rhumatoïde résistant à la corticothérapie? Le traitement n est pas codifié dans ces formes et un traitement par immunosupresseurs (cyclophosphamide et plus récemment mycophénolate mofétyl) est le plus souvent empiriquement proposé dans les formes avec atteinte sévère d organe avec cortico-dépendance ou résistance. Très récemment, une efficacité du rituximab (biothérapie dirigée contre les lymphocytes B) a été rapportée dans une étude préliminaire portant sur trois enfants ayant un PR avec atteinte rénale, neurologique, digestive et pancréatique sévère résistant à une corticothérapie à forte dose et aux immunosuppresseurs [11]. Le PR est donc une maladie bénigne dans la grande majorité des ces. Il convient cependant de diagnostiquer et traiter rapidement les quelques formes sévères, notamment rénales. Conflits d intérêts : aucun. Références 1. Ozen S, Ruperto N, Dillonet MJ, et al. EULAR/PReS endorsed consensus criteria for the classification of childhood vasculitides. Ann Rheum Dis 2006 ; 65 : Saulsbury FT. Clinical update: Henoch-Schönlein purpura. Lancet 2007 ; 369 : Saulsbury FT. Henoch-Schönlein purpura in children: report of 100 patients and review of the literature. Medicine 1999 ; 78 : Saulsbury FT. Alterations in the O-linked glycosylation of IgA1 in children with Henoch-Schönlein purpura. J Rheumatol 1997 ; 24 : Gershoni-Baruch R, Broza Y, Brik R. Prevalence and significance of mutations in the familial Mediterranean fever gene in Henoch- Schönlein purpura. J Pediatr 2003 ; 143 : Koskimies O, Mir S, Rapola J, Vilska J. Henoch-Schönlein nephritis: long-term prognosis of unselected patients. Arch Dis Child 1981 ; 56 : Narchi H. Risk of long term renal impairment and duration of follow up recommended for Henoch-Schönlein purpura with normal or minimal urinary findings: a systematic review. Arch Dis Child 2005 ; 90 :

6 Le purpura rhumatoïde dans tous ses états 8. Ronkainen J, Nuutinen M, Koskimies O. The adult kidney 24 years after childhood Henoch-Schönlein purpura. Lancet 2002 ; 360 : Weiss PF, Feinstein JA, Luan X, Burnham JM, Feudtner C. Effects of corticosteroid on Henoch-Schönlein purpura: a systematic review. Pediatrics 2007 ; 120 : Zaffanello M, Fanos V. Treatment-based literature of Henoch- Schönlein purpura nephritis in childhood. Pediatr Nephrol 2008 ; 24 : Donnithorne KJ, Atkinson TP, Hinze CH, et al. Rituximab therapy for severe refractory chronic Henoch-Schönlein purpura. J Pediatr 2009 ; 155 :