GENERALISATION DE LA COMPLEMENTAIRE SANTE (A.N.I.)

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1 GENERALISATION DE LA COMPLEMENTAIRE SANTE (A.N.I.) FICHE INFO NUM 1 Au 1 er Janvier 2016, toutes les entreprises du secteur privé devront obligatoirement avoir mis en place une couverture santé collective dans le respect des obligations légales. QUI EST CONCERNÉ? Toutes les entreprises avec des salariés sont concernées, qu elles aient déjà ou non une complémen- taire santé collective : Si elles ont déjà une complémentaire santé collective, celle-ci devra être réajustée si les garanties sont moins favorables que le panier de soins défini par la loi ou si le financement de l entreprise est inférieur à 50 % de la cotisation. Si elles n en ont pas, elles devront choisir une complémentaire santé collective conforme à la nouvelle réglementation. Ceci s applique également aux entreprises ayant adhéré à une complémentaire santé facultative. Elles devront mettre en place une complémentaire santé obligatoire couvrant tous les salariés et annuler le cas échéant l acte administratif initial du contrat appelé «acte fondateur» et mettre en place un nouvel acte.

2 QUELLES MODALITÉS DE MISE EN PLACE? La mise en place d une complémentaire santé collective au sein d une entreprise nécessite la formalisation d un acte fondateur : accord collectif, référendum, décision unilatérale de l employeur (DUE). Cet acte est indispensable pour bénéficier des exonérations de cotisations sociales dans les limites du plafond prévu par la loi. Il doit être prêt au plus tard à la date d effet du contrat d assurance. L accord collectif : il résulte d une négociation entre l employeur et les salariés ou leurs représentants. L employeur est tenu de mettre à la disposition des salariés une copie de l accord, par ailleurs consultable sur demande. Le référendum : il passe par la rédaction, le plus souvent par l employeur, d un projet définissant le dispositif de complémentaire santé. Il est adopté après ratification par la majorité des salariés. Une information complète du personnel est obligatoire sur tous les objets de consultation (nature et niveau des prestations, répartition de la cotisation entre employeur et salarié, incidences de la résiliation du contrat, ). La décision unilatérale de l employeur (DUE) : c est l employeur qui décide seul du type de contrat à mettre en place. Sa décision est formalisée par un écrit transmis à chaque salarié. L employeur conserve la preuve de la remise de cet écrit (liste d émargement, accusé de réception). QUELLES EXCEPTIONS? Le salarié peut ne pas être couvert par le contrat collectif tout en respectant les obligations légales. À la demande du salarié si il est présent dans l entreprise à la date de mise en place du régime ou pour les salariés embauchés après la mise en place de la complémentaire santé collective, si l employeur a permis, dans l acte fondateur, une ou plusieurs des possibilités de dispense suivantes : - bénéfice de l Aide pour une Complémentaire Santé (ACS) ou de la Couver ture Maladie Universelle (CMU), - couverture par une assurance individuelle (jusqu à échéance de son contrat individuel), - couverture, par ailleurs, y compris en tant qu ayant droit, d une couverture collective prévue par la loi ***, - couples salariés dans la même entreprise, - CDD, contrat de mission ou apprenti en contrat d une durée au moins égale à 12 mois pouvant justifier d une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties, - CDD, contrat de mission ou apprenti pour une durée de moins de 12 mois, - salarié à temps partiel ou apprenti et si la cotisation est au moins égale à 10 % de sa rémunération brute. - À l initiative de l entreprise si elle prévoit une condition d ancienneté pour l ouverture des droits à la complémentaire santé (6 mois maximum). Tous les cas de dispenses devront être inscrits dans l acte fondateur.

3 POUR ALLER PLUS LOIN : Les sites internet thématiques : Le site internet généralisation 2016 Le site internet Mutuelle et entreprises Les foires aux questions : La FAQ du site mutuelle et entreprises La FAQ du site net IRIS

4 LEXIQUE Accord national interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013 C est l accord, signé par les partenaires sociaux le 11 janvier 2013, qui prévoit que toutes les entreprises devront proposer à leurs salariés une complémentaire santé collective, au plus tard le 1er janvier La loi précise que l employeur devra prendre à sa charge au moins 50 % du coût de cette couverture minimale. Complémentaire santé collective Il s agit d un contrat d assurance santé souscrit par une entreprise pour les besoins de ses salariés. La mutualisation des coûts permet aux salariés de bénéficier de tarifs négociés généralement attractifs. Si certaines entreprises proposent déjà une couverture complémentaire à leurs collaborateurs, cette mesure sera obligatoire pour toutes les entreprises à partir du 1er janvier Sur-complémentaire La sur-complémentaire est une assurance santé individuelle qui peut vous permettre de compléter les remboursements effectués par la Sécurité Sociale et par votre mutuelle d entreprise quand ceux-ci sont incomplets. La sur-complémentaire couvre ainsi certaines spécialités qui ne sont pas prises en charge ou certains dépassements d honoraires importants. Couverture minimale La couverture minimale, c est l ensemble des dépenses et des actes qui devront obligatoirement être pris en charge, totalement ou partiellement, par les complémentaires santé d entreprise. Parmi ceux-ci, on trouve notamment : le ticket modérateur (la part qui n est pas prise en charge par l Assurance Maladie) pour certaines consultations et frais pharmaceutiques, le forfait journalier hospitalier ainsi qu une partie des frais de prothèses dentaires, d orthodontie et d optique. La définition précise de ce «panier de soins» minimal devrait être prochainement annoncée par décret. Accord de branche C est un accord conclu pour l ensemble des entreprises d un même secteur. Dans le cas de la réforme de la complémentaire santé d entreprise, l accord de branche précise le contenu et les niveaux des garanties, la répartition des cotisations, les dispenses d affiliation à l initiative du salarié, etc. Accord d'entreprise Lorsqu une société n est pas couverte par un accord de branche, elle devra effectuer une négociation en interne et mettre en place un accord d entreprise avec les partenaires sociaux. Une entreprise peut aussi imposer une complémentaire santé collective par Décision Unilatérale de l Employeur (DUE). Réseau de soin (ou plateforme santé) Il s agit d une société qui négocie des contrats de service avec des professionnels de santé, pour le compte d assureurs, de mutuelles ou d institutions de prévoyance. Ces contrats concernent principalement les domaines de l optique, de l audioprothèse ou du dentaire. En se rendant chez les professionnels partenaires de leur mutuelle, référencés par le réseau de soin, les assurés bénéficient de tarifs attractifs.

5 Dépassement d'honoraires Le dépassement d honoraires est la différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale et le tarif pratiqué par un professionnel de la santé (exerçant en secteur 2, c est-à-dire en secteur nonconventionné). C est à l assuré (ou à sa complémentaire santé, en fonction des contrats) de le prendre en charge. Exonération fiscale La part de la complémentaire santé d entreprise qui est à la charge du salarié est déduite de son salaire et notifiée sur sa fiche de paie. L article 4 de la loi de finances pour 2014 a modifié le traitement fiscal des cotisations patronales finançant le régime de frais de santé des entreprises. Jusqu à ce texte, la participation de l employeur aux mutuelles bénéficiait d une exonération fiscale mais qui se trouve à présent intégralement supprimée. Aussi, dès la mise en place de la complémentaire santé obligatoire par votre entreprise, votre revenu net fiscal renseigné à titre informatif sur votre bulletin de paie sera calculé de la même manière, mais y sera ajouté le montant de la cotisation employeur au régime de frais de santé. Dérogations ou dispenses d adhésion à la mutuelle d'entreprise A partir du 1er janvier 2016, adhérer à une complémentaire santé d entreprise sera obligatoire pour tous les salariés, à quelques exceptions notables près. Les salariés en CDD de moins de 12 mois, par exemple, ne seront pas tenus de souscrire aux mutuelles d entreprises. Contrat responsable Un contrat responsable de complémentaire santé est un contrat qui engage l'assureur à offrir une couverture de qualité à l'assuré tout en l'encourageant à éviter les dépenses de santé inutiles. Dans un contrat responsable, le respect du parcours de soins coordonné est incité au travers de montants de remboursements soumis à des tarifs minimum et des plafonds. C est également un contrat qui ne détermine pas les cotisations des assurés en fonction de leur état de santé, intègre les remboursements minimum tel que le ticket modérateur sur les consultations, la pharmacie, les frais hospitaliers, et qui prend en charge au moins deux actes de prévention. Enfin, les contrats responsables bénéficient d une fiscalité réduite contrairement aux contrats dits «non-responsables» plus taxés. Délai de carence En droit, le délai de carence désigne une période de latence entre la signature de l'acte et l'application effective de ses dispositions. Dans le cadre d une mutuelle, le délai de carence est la période qui sépare la date d adhésion à la mutuelle santé et le moment où vous percevrez effectivement les premiers remboursements. Parcours de soin Mis en place en 2004, le parcours de soins coordonnés vise à renforcer la prévention et le suivi des patients et à rationaliser les dépenses en évitant notamment le nomadisme médical et les consultations non justifiées de spécialistes. Il impose le recours quasi-systématique au médecin traitant, en première démarche. Le nonrespect du parcours de soins entraîne une réduction des montants remboursables par la Sécurité Sociale et par la complémentaire (dans le cas d'un contrat responsable).

6 Médecin traitant Le médecin traitant est un médecin généraliste ou spécialiste désigné par l'assuré social comme le premier référent de son suivi médical. Le médecin traitant s'engage à assurer les soins courants et de prévention du patient. Il l'oriente au besoin vers des spécialistes. Il tient à jour son dossier médical et centralise les avis des autres soignants de l'assuré. Ticket modérateur Le ticket modérateur est la partie des dépenses de santé restant à charge de l'assuré après remboursement par l'assurance Maladie. Le ticket modérateur peut être partiellement ou totalement pris en charge par la complémentaire santé.