A retourner pour le 31 décembre A retourner pour le 31 mars 2013

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1 Caisse d'allocations familiales Direction action sociale familiale A retourner pour le 31 décembre 2012 Fonctionnement et achat de matériel non amortissable (dossier global et annexe 1) Projet ou action spécifique (dossier global et annexe 1) A retourner pour le 31 mars 2013 Investissement - construction (dossier global et annexe 2) Achat de matériel amortissable (dossier global et annexe 3) Dossier à retourner par voie postale à la direction de l action sociale de la Caf de Maine-et-Loire

2 Renseignements généraux Le dossier unique de demande d aide financière est un formulaire destiné à tous les gestionnaires ou collectivités désireux d'obtenir une aide financière. Il concerne : - les demandes de financement de fonctionnement, d achat de matériel non amortissable et de projet ou action spécifique (annexe 1), - les demandes de financement d investissement pour la construction/réhabilitation (annexe 2), - les demandes de financement de matériel amortissable (annexe 3). Nom de la structure : Adresse du siège social : Code postal : Commune : Téléphone fixe : Téléphone portable : N Siren ou Siret :... La personne chargée du dossier Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : ATTESTATION SUR L HONNEUR Si le signataire n'est pas le représentant légal de la structure, merci de joindre le pouvoir lui permettant d'engager celle-ci. Je soussigné(e),....( nom et prénom), représentant(e) légal(e) de. : déclare être en règle au regard de l'ensemble des obligations légales et réglementaires ainsi que des cotisations et paiements y afférant ; certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l'ensemble des demandes des aides introduites auprès d'autres financeurs publics ; demande une aide financière globale de ; précise que cette aide financière, si elle est accordée, devra être versée sur le compte bancaire correspondant au Rib ou Rip joint au dossier de demande ; m engage à fournir, avant le 31 janvier 2014, un bilan de l utilisation des fonds octroyés par la Caf. Date, signature et cachet Dossier de demande d aide financière Caf de Maine-et-Loire - 2 -

3 PIECES A JOINDRE A VOTRE DOSSIER POUR TOUTES LES DEMANDES le budget prévisionnel de fonctionnement de l association ou de l équipement (page 4). A l exception des gestionnaires d équipements enfance-jeunesse bénéficiaires d une prestation de service qui ont déjà fourni ces documents, une copie des statuts déposés en préfecture ou approuvés, et la composition du conseil d administration et du bureau, les derniers comptes annuels approuvés, le rapport d'activité, le règlement intérieur et le projet pédagogique (si existants), un Rib ou un Rip. Fonctionnement, achat de matériel non amortissable, projet ou action spécifique l annexe 1 complétée. Investissement l annexe 2 complétée, l extrait de la délibération (collectivités) ou du procès-verbal d assemblée générale (associations) approuvant l objet de la demande, les conditions d occupation des locaux et du terrain (acte d acquisition, promesse de vente, donation, bail, autorisation de la copropriété), les plans des travaux projetés (de situation, de masse et plan de détail), la notice descriptive et les surfaces des travaux projetés, l échéancier des travaux, le contrat d architecte, le plan de financement prévisionnel, les devis concernant le projet d investissement. Achat de matériel amortissable l annexe 3 complétée, les devis ou les photocopies de catalogue concernant le projet. Seuls les dossiers présentés avec les pièces jointes, et particulièrement les données financières d activité, pourront être étudiés par mes services. Seul le document papier «Dossier de demande d aide financière 2013», dûment signé, constitue la pièce justificative. Attention Toute fausse déclaration est passible de peines d'emprisonnement et d'amendes prévues par les articles et du code pénal. Le droit d'accès aux informations prévues par la loi n du 6 janvier 1978 r elative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'exerce auprès du service ou de l'établissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier. Dossier de demande d aide financière Caf de Maine-et-Loire - 3 -

4 PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL DU FONCTIONNEMENT DE LA STRUCTURE 60 - ACHATS CHARGES MONTANT PRODUITS MONTANT Dont le détail pour les comptes suivants Alimentation, boissons Eau, gaz, électricité 61 - SERVICES EXTERIEURS Dont le détail pour les comptes suivants Locations Charges locatives et de copropriété Primes d'assurance 62 - AUTRES SERVICES EXTERIEURS Dont le détail pour les comptes suivants Rémunérations d'intermédiaires et honoraires Déplacements, missions et réceptions 70 - VENTE DE PRODUITS FINIS, PRESTATAIRES Participation versée par un organisme extérieur Prestation de service Caf de Maine-et- Loire Prestations de services Msa et autres régimes Participation directe des familles tous régimes confondus Produits des activités annexes 74 - SUBVENTIONS D'EXPLOITATION Etat Région Département 63 - IMPOTS ET TAXES Autres (631/633) impôts pour frais de personnel (taxe sur salaires ) (635) autres impôts et taxes (taxe professionnelle, foncières ) 64 - CHARGES DE PERSONNEL Salaires et appointements bruts Remboursement sur rémunérations (en déduction du compte 64) Charges sociales Autres charges de personnel 65 - AUTRES CHARGES DE GESTION Communes ou communauté de communes Caf de Maine-et-Loire 75 - AUTRES PRODUITS DE GESTION COURANTE 66 - CHARGES FINANCIERES 76 - PRODUITS FINANCIERS 67 - CHARGES EXCEPTIONNELLES 77 - PRODUITS EXCEPTIONNELS 68 - DOTATIONS AMORT/PROVISIONS dont aux amortissements 78 - REPRISE SUR AMORT/PROVISIONS SOUS TOTAL 86 - CHARGES SUPPLETIVES OU CHARGES INDIRECTES mise à disposition des dont : locaux mise à disposition de personnels autres mises à disposition TOTAL CHARGES EXCEDENT D EXPLOITATION TOTAL SOUS TOTAL 87 - CONTREPARTIE DES CHARGES SUPPLETIVES OU CHARGES INDIRECTES dont : département commune autres TOTAL PRODUITS DEFICIT D EXPLOITATION TOTAL Dossier de demande d aide financière Caf de Maine-et-Loire - 4 -

5 ANNEXE 1 DEMANDE D AIDE AU FONCTIONNEMENT, ACHAT DE MATERIEL NON AMORTISSABLE, PROJET OU ACTION SPECIFIQUE MOTIF(S) JUSTIFIANT LA DEMANDE OBJECTIF GENERAL DU PROJET OBJECTIFS OPERATIONNELS PUBLIC VISE Dossier de demande d aide financière Caf de Maine-et-Loire - 5 -

6 MODALITES D ORGANISATION DATE D ACHAT OU DE MISE EN ŒUVRE PREVUE PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL DE L ACTION DEPENSES Montant en euros RECETTES Montant en euros (Achats, services extérieures, autres) 1 Ressources propres 2 - Subventions demandées Etat (à détailler) Région (à détailler) Département (à détailler) Communes ou communauté de communes (à détailler) Caf de Maine-et-Loire CNASEA (emplois aidés) Autres recettes attendues (à détailler) TOTAL DES CHARGES DU PROJET TOTAL DES PRODUITS Charges supplétives Contrepartie des charges supplétives TOTAL TOTAL Dossier de demande d aide financière Caf de Maine-et-Loire - 6 -

7 Au regard du coût total du projet, le demandeur sollicite une aide financière de : La commission d action sociale qui examinera votre demande se réserve le droit d attribuer, ou non, la somme demandée et ce sous forme de subvention et/ou de prêt sans intérêt. Si vous ne souhaitez en aucun cas obtenir un prêt, merci de cocher la case ci-après : Renoncera au prêt le cas échéant Si cette case n est pas cochée, la Caf considère que le demandeur accepte partie ou totalité de l aide accordée sous forme de prêt. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE GESTIONNAIRE Nom du représentant légal de la structure : Fonction : Adresse: Code postal : Commune : Téléphone : Télécopie : Votre structure est-elle reconnue d utilité publique? Oui Non Votre structure dispose-t-elle d un commissaire aux comptes ou d un expert comptable? Non Oui Si oui : Nom : Prénom : Téléphone : Télécopie : Dossier de demande d aide financière Caf de Maine-et-Loire - 7 -

8 ANNEXE 2 DEMANDE D AIDE A L INVESTISSEMENT CONSTRUCTION OU REHABILITATION NATURE DE L OPERATION (1) Acquisition de terrain Acquisition d immeuble Construction Réhabilitation - rénovation - mise aux normes Aménagement (mobilier, appareil, ménager) Acquisition de mobilier ou matériel Extension (1) Cocher la (les) case(s) correspondante(s) DESCRIPTION DE VOTRE PROJET ET MOTIFS JUSTIFIANT L OPERATION

9 POUR LES STRUCTURES D ACCUEIL : - Nombre de places actuelles : - Nombre de places nouvelles créées avec ce projet : - Nombre de places accessibles aux enfants en situation de handicap : LES LOCAUX - Les locaux faisant l objet de travaux seront-ils utilisés pour une autre activité? Oui Non - Si oui, fournir les documents précisant la répartition des surfaces et temps d utilisation. COUT - Coût global de l opération.. HT - Montant de la T.V.A Taux de T.V.A appliqué % (sauf collectivités) - Coût global TTC de l opération... TTC pour association et établissement hospitalier TTC Dans l hypothèse où la commune est maître d ouvrage et déjà propriétaire des terrains (bâtis ou non), il y a lieu d exclure leur valeur du coût de l opération. RENSEIGNEMENTS TECHNIQUES ET FINANCIERS Titre d occupation des terrains ou des locaux : - Propriétaire - Donation - En accession à la propriété - Locataire - Autre (préciser) :.. Indiquer et joindre les documents correspondants : - Le nombre de m² construits - La date de démarrage des travaux - La date prévue pour la fin des travaux Dossier de demande d aide financière Caf de Maine-et-Loire - 9 -

10 Plan de financement prévisionnel COUT GLOBAL DE L OPERATION FINANCEMENT GLOBALE DE L OPERATION Acquisition du terrain et/ou du bâtiment (y compris frais accessoires) Etat... Coût des travaux. Collectivités locales Honoraires d architecte. Caisse d allocations familiales... Equipement en matériel et mobilier. Autres (préciser) : Apport propre.. TOTAL. TOTAL... Au regard du coût total du projet, le demandeur sollicite une aide financière de : La commission d action sociale qui examinera votre demande se réserve le droit d attribuer, ou non, la somme demandée et ce sous forme de subvention et/ou de prêt sans intérêt. Si vous ne souhaitez en aucun cas obtenir un prêt, merci de cocher la case ci-après : Renoncera au prêt le cas échéant Si cette case n est pas cochée, la Caf considère que le demandeur accepte partie ou totalité de l aide accordée sous forme de prêt. Dossier de demande d aide financière Caf de Maine-et-Loire

11 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE GESTIONNAIRE Nom du représentant légal de la structure : Fonction : Adresse: Code postal : Commune : Téléphone fixe : Téléphone portable : Télécopie : Votre structure est-elle reconnue d utilité publique? Oui Non Votre structure dispose-t-elle d un commissaire aux comptes ou d un expert comptable? Oui Non Si oui : Nom : Prénom : Téléphone : Télécopie : Dossier de demande d aide financière Caf de Maine-et-Loire

12 ANNEXE 3 ACH AT DE MATERIEL AMORTISS ABLE MOTIF(S) JUSTIFIANT LA DEMANDE OBJECTIF GENERAL DU PROJET OBJECTIFS OPERATIONNELS PUBLIC VISE Dossier de demande d aide financière Caf de Maine-et-Loire

13 MODALITES D ORGANISATION DATE D ACHAT OU DE MISE EN ŒUVRE PREVUE PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL DE L ACHAT DEPENSES Montant en euros RECETTES Montant en euros (Achats, services extérieures, autres) 1 Ressources propres 2 - Subventions demandées Etat (à détailler) Région (à détailler) Département (à détailler) Communes ou communauté de communes (à détailler) Caf de Maine-et-Loire CNASEA (emplois aidés) Autres recettes attendues (à détailler) TOTAL DES CHARGES DU PROJET TOTAL DES PRODUITS Charges supplétives Contrepartie des charges supplétives TOTAL TOTAL Dossier de demande d aide financière Caf de Maine-et-Loire

14 Au regard du coût total du projet, le demandeur sollicite une aide financière de : La commission d action sociale qui examinera votre demande se réserve le droit d attribuer, ou non, la somme demandée et ce sous forme de subvention et/ou de prêt sans intérêt. Si vous ne souhaitez en aucun cas obtenir un prêt, merci de cocher la case ci-après : Renoncera au prêt le cas échéant Si cette case n est pas cochée, la Caf considère que le demandeur accepte partie ou totalité de l aide accordée sous forme de prêt. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE GESTIONNAIRE Nom du représentant légal de la structure : Fonction : Adresse: Code postal : Commune : Téléphone : Télécopie : Votre structure est-elle reconnue d utilité publique? Oui Non Votre structure dispose-t-elle d un commissaire aux comptes ou d un expert comptable? Non Oui Si oui : Nom : Prénom : Téléphone : Télécopie : Dossier de demande d aide financière Caf de Maine-et-Loire

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