Contexte national. Contexte à l hôpital Bichat. Contexte national. Contexte à l hôpital Bichat. Contexte à l hôpital Bichat 26/09/2014

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Irène Dussault
il y a 7 ans
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1 Comment mener un audit CVC hors réanimation Contexte national Sarah Jolivet (interne) Gisèle Bendjelloul (infirmière hygiéniste) UHLIN 26/04/2011 Enquête nationale de prévalence 2006 : 4.6% des patients porteurs de CVC ( pers, 2337 ES) Les infections sur CVC : Fréquentes Sévères Évitables Contexte national Contexte à l hôpital Bichat Fréquentes : RAISIN 2004 : bactériémies nosocomiales 11,1% des bactériémies = point de départ CVC Sévères : Augmentation du risque de décès estimé entre 4 et 20% en réanimation Allongement de la durée de séjour après bactériémie sur CVC de 5-20 jours Surveillance des bactériémies depuis 2002 Entre 2002 et 2009 : 2042 bactériémies 184 (9%) à point de départ CVC 75 (40%) des bactériémies surviennent chez des patients en dehors des services de réanimations et de néphrologie Contexte à l hôpital Bichat Évitables : 18 mois, 272 bactériémies à porte d entrée identifiée 73 bactériémies à point de départ cathéter dont : 48 classées comme évitables (61%) 23 d évitabilité incertaine 2 non évitables Contexte à l hôpital Bichat CVC en réanimation : Nombreuses études réalisées risque «maîtrisé» Bactériémie liée au CVC : 0.89/1000 jours cathéter (REA RAISIN 2009) Peu de données sur les CVC hors réanimations Qui, ou, combien, pourquoi?? Services, lieu de pose, utilisation Pratiques lors des manipulations 1

2 Objectifs Méthode Étude descriptive des CVC hors réanimations Évaluation du risque infectieux Évaluation des pratiques Décembre 2010 à février 2011 Inclusion : Porteurs de CVC En dehors des réanimations Exclusion : Porteurs de PAC, cathéter de Canaud 2 méthodes : Suivi prospectif jusqu à l ablation audit externe Questionnaire d auto-évaluation Référentiel Étude descriptive des CVC hors réanimation Protocole établissement : Pose, entretien et ablation des Cathéters Veineux Centraux (CVC) et artériels Timsit JF Réactualisation de la douzième conférence de consensus de la Société de réanimation de langue française (SRLF) : infections liées aux cathéters veineux centraux en réanimation. Réanimation 2003, 12: Étude descriptive des CVC Étude descriptive des CVC Inclusion : 59 patients, 65 CVC, 17 services Services de pose : Salle de réveil 27 (41%) Réa chir cardiaque 19 (29%) Réa médicale 11 (17%) Réa chir 5 (8%) autres 3 (5%) Site d insertion : Jugulaire interne (68%) > Sous clavier (26%) > Fémoral (6%) Tunnelisation des CVC : 6% Indication de pose du CVC : Abord veineux impossible : 25 (39%) Traitement antibiotique prolongé : 17 (26%) Nutrition parentérale prolongée : 12 (18%) Administration de catécholamines : 11 (17%) Pose du CVC justifiée dans des cas 2

3 Évaluation du risque infectieux 57 CVC suivis jusqu à l ablation Durée cathétérisme : 13 j. (2-52) 952 jours cathéter Motif d ablation du CVC : Inutilité : 29 (51%) Suspicion infection : 10 (17%) Autres : 18 (32%) Évaluation du risque infectieux Signes locaux à l ablation Absence de signes : 23 (41%) Rougeur : 7 (12%) Données non retrouvées : 27 (47%) Dont 4 notées dans le dossier de soins Culture du CVC : 31 (54%), dont les 10 suspicions d infections Hémoculture : 16 (28%) dont 4 positives (non liée au CVC) Conclusion : Évaluation du risque infectieux Absence d infection : 51 (90%) Colonisation du cathéter : 4 (7%) Infection locale : 0 Infection générale non bactériémique : 2 (3%) 2.1/1000 jours cathéter (IC : 0-5) Infection générale bactériémique : 0 0/1000 jours cathéter Définition des IAS CTINILS mai 2007 Étude descriptive Évaluation du risque infectieux Points forts : Pose du CVC justifiée Absence d infection générale bactériémique Culture du CVC en cas de suspicion d infection Axes d amélioration : Favoriser les CVC tunnelisés, site de pose Traçabilité de la surveillance du point de ponction à l ablation Codage CCAM : 19/64 (29%) des CVC sont codés Pas de surveillance prospective possible Évaluation des pratiques lors de l utilisation et de l entretien des CVC Observations de chaque CVC inclus tous les 2-3 jours, jusqu à l ablation Critères évalués selon les recommandations de l établissement 328 observations pour 65 CVC inclus 22 services Nombre d observations/cvc : 4 (1-19) 3

4 Nombre d observations par service E 9N Smit 7N 7E 6E SSR 13E 13W 15E 15W 8E Gynéco 13N 11W 10W ORL Urgence 10E Pansement : Tegaderm seul : 61% Adhérent : 70% Souillé : 11% 1 er raccord «conforme» : 34% Taux de «conformité globale» : 13% Rampes : Taux de «conformité globale» : 86% Traçabilité : Surveillance point de ponction : 25% Date écrite sur le pansement : 54% Date écrite sur le pansement + dossier de soin : 42% Maintien du CVC non justifié : 3% (10) des observations Points forts : Rampes «conformes» Maintien du CVC justifié Axes d amélioration : Pansement (compresse, position des raccords, adhésion ) Traçabilité du point de ponction du changement de pansement Questionnaire d auto-évaluation Réfection du pansement Changement des rampes Manipulation des rampes Auto- évaluation : réfection du pansement 53 questionnaires, 17 services Hygiène des mains Avant ablation Avant réfection 64% 79% 98% PHA Lavage des mains Après réfection 77% 0% 20% 40% 60% 80% 120% 4

5 Port de masque chirurgical Auto- évaluation : réfection du pansement Personnel 85% Préparation cutanée Nettoyage au savon 76% Bétadine Scrub : 92% Chlorexhidine Scrub : 5% Savon : 3% (Autres : absence, bétadine alcoolique, dermique) Rinçage après savon Patient 69% 0% 20% 40% 60% 80% Séchage avec des compresses après nettoyage et rinçage 98% Port de gants A l'ablation A la réfection 0% 20% 40% 60% 80% 120% 11% stériles 98% stériles Antiseptique alcoolique après nettoyage, rinçage, séchage 63% Bétadine alcoolique : 90% Chlorex. Alcoolique : 10% (Autres : absence, bétadine dermique) Préparation cutanée : conformité globale (4 temps) 48% Auto- évaluation : réfection du pansement Pansement appliqué : Tegaderm Compresses sous le pansement (non recommandé) : 34% Traçabilité : Date sur le pansement : 89% Dans le dossier de soin : 94% Surveillance du point de ponction : 80% Auto- évaluation : changement des rampes 36 questionnaires, 14 services Hygiène des mains utilisation de compresse utilisation d'antiseptique alcoolique Traçabilité : Inscription de la date sur la rampe : 68% Traçabilité du changement de rampe : 94% 80% 94% 0% 20% 40% 60% 80% Dont 69% de PHA Auto- évaluation : manipulation des rampes 50 questionnaires, 16 services Hygiène des mains utilisation de compresse utilisation d'antiseptique alcoolique Mise en place d un bouchon stérile après manipulation : 96% 78% 88% 0% 20% 40% 60% 80% Dont 76% de PHA Points forts : Auto- évaluation Bonne participation des équipes Hygiène des mains avant et après les soins Port de gants stériles lors du changement du pansement Traçabilité mais Axes d amélioration : Port de masque chirurgical Préparation cutanée en 4 temps Utilisation d antiseptique alcoolique Utilisation plus systématique de PHA 5

6 Comparaison audit externe et questionnaire d autoévaluation Conclusion Auto évaluation Date sur le pansement 54% 89% Date sur le pansement et dans le dossier de soin Surveillance du point de ponction 42% 89% 25% 80% Meilleure connaissance des CVC hors réanimation mise en place plan d action ciblé Taux d infection faible Pratiques à améliorer Biais Perspectives Protocole actualisé et mis en ligne début 2011 Restitution des résultats personnalisés + formation des 3 services les plus concernés : Smit Cardiologie Chirurgie digestive CVC : prévention hors réanimation Bundle «classique» 11 hôpitaux, 4304 lits, 2009 vs 2010 Bundle : Recommandations pose et entretien Formation Enquêtes de prévalence répétées (KT nécessaire?, pansement, aspect local, traçabilité, ) Retro-information sur les taux et contact pour chaque cas Pratiques P CVC 60% 72% <0.001 CVP 43% 54% < Résultats P CVC CVP Total Freixas N et al, Clin Microb Infect 2013 CVC : prévention hors réanimation Bundle avec outils nouveaux Hop de Genève, 4 ans, tous les CVC à émergence cutanée de courte durée Intervention : (2007) Révision des protocoles, checklist (2007) Formation des médecins poseurs sur simulateur (2008) chariot d insertion ( ) E-learning par les cadres des services CVC : prévention hors réanimation Bundle avec outils nouveaux 6353 CVC (réanimation : 65%), j. (réanimation : 38%) Réa : 1,7 0,4 Hors réa : 2,7 0,9 Zingg W et al, PLOS one Zingg W et al, PLOS one

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