NEOSYNEPHRINE 10% FAURE, collyre, unidose 0.4 ml

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1 Nom du demandeur : Signature : Date de la demande : Date : 1/11/16 Liste de commande de : () Medecine interne HC Page : 1 COLL COLLYRES DACRYOSERUM Lotion oculaire 10 ml MYDRIATICUM mg, collyre, unidose 0. ml 9177 NEOSYNEPHRINE % FAURE, collyre, unidose 0. ml 18 RIFAMYCINE CHIBRET, collyre, flac ml 91 STERDEX, pommade ophtalmique, unidose 181 VITABACT 0.17 mg, collyre, unidose 0. ml DM7 Bandelettes Réactives et Tests BANDELETTES REACTIVES POUR MESURE DE LA GLYCEMIE SUR OPTIUM NEO H FRIGO LANTUS SOLOSTAR Stylo pré-rempli 6197 REFRIGERATEUR 1 PHARMACIE 9 97 SIROCTID 0µg/ML SERINGUE PRE REMPLIE 679 UMULINE RAPIDE Flacon ml INFEC ACICLOVIR Flacon IV 0 mg 667 ACICLOVIR Flacon IV 00 mg 998 ANTI-INFECTIEUX AMIKACINE Poudre solution inj. 00 mg 9666 AMOXICIL / AC.CLAVU 1 g/1 mg, ad, pdr pr susp buv, sachet

2 Date : 1/11/16 Liste de commande de : () Medecine interne HC Page : AMOXICIL / AC.CLAVU 1 g/0 mg, ad, pdr pr sol inj AMOXICIL / AC.CLAVU g/0 mg, pdr pr sol pr perf 007 AMOXICIL / AC.CLAVU 00 mg/6. mg, ad, cpr 7 AMOXICILLINE Flacon IV 00 mg 77 AXEPIM 1 g, pdr pr sol inj BACTRIM Ampoule inj. IV ml 7161 BACTRIM FORTE Comprimé sécable CEFOTAXIME 1 g PANPHARMA, pdr pr sol inj 896 CEFTAZIDIME (FORTUM) Flacon injectable 00 mg CEFTRIAXONE Flacon IV 00 mg 07 CIPROFLOXACINE Comprimé 00 mg 98 CIPROFLOXACINE Poche 0 ml 00 mg 0 CIPROFLOXACINE 0 mg/0 ml PANPHARMA, sol pr perf, poche 01 CLAMOXYL 1 g, cpr dispersible 9117 CLAMOXYL 00 mg, gélule 187 CLOXACILLINE 1G PDR INJ IV FL (Ex Orbenine) 686 DALACINE Gélule 0 mg 6 DEXAMBUTOL 00 mg, cpr DOXYCYCLINE 0 mg, cpr 80 ERYTHROCINE mg, granulés pr sol buv, sachet 977 FLAGYL Comprimé 0 mg

3 Date : 1/11/16 Liste de commande de : () Medecine interne HC Page : FLUCONAZOLE 0 mg, gélule FLUCONAZOLE MG/ML INJ FLACON 0ML FLUCONAZOLE 0 mg, gélule 616 FUNGIZONE %, susp buv, flac 0 ml 1867 FURADANTINE Gélule 969 GENTAMICINE Ampoule injectable 0 mg 7716 GENTAMICINE Ampoule injectable 80 mg 7711 LEVOFLOXACINE 00 mg, cpr 7 MALARONE Comprimé 0 mg METRONIDAZOLE 00 mg/0 ml, sol pr perf, poche DE00 OFLOXACINE 0 mg MYLAN, cpr 98 OFLOXACINE 0 mg/0 ml MYLAN, sol pr perf, poche ss PVC 691 PIPERACILLINE Flacon injectable g 8 PIPERACILLINE TAZOBACTAM G/00MG INJ PANPHARMA 797 PIRILENE 00 mg, cpr 8707 PYOSTACINE Comprimé 00 mg 9079 RIFADINE Gélule 0 mg 666 RIFADINE Lyophilisat 600 mg 88 RIFATER Comprimé 99 RIMIFON 10 mg, cpr RIMIFON 0 mg, cpr

4 Date : 1/11/16 Liste de commande de : () Medecine interne HC Page : RIMIFON 00 mg/ ml, sol inj, amp (Remplacé par NICOZID 00mg/ml) ROVAMYCINE Ampoule injectable 1. Mui ROVAMYCINE 1. M_iu, cpr 1168 TARGOCID Flacon inj IM/IV 00 mg 601 VANCOMYCINE Flacon injectable 00 mg 7669 ZELITREX Comprimé 00 mg ZITHROMAX Comprimé 0 mg LIEU1 ALCOOL MODIFIE COOPER, flac 00 ml 9 BETADINE ALCOOLIQUE %, sol pr appli cutanée, flac 1 ml 616 BETADINE DERMIQUE %, sol pr appli cutanée, flac 1 ml Lieu 1 Solutions Externes BETADINE SCRUB %, sol pr appli cutanée, flac 1 ml BISEPTINE, sol pr appli cutanée, flac 00 ml 91 DAKIN STABILISE COOPER, flac 60 ml 1698 EOSINE AQUEUSE %, unidose ml 660 GEL HYDRO ALCOOLIQUE PURELL 118ML ADVANCED BTE 911- GEL HYDRO ALCOOLIQUE PURELL 8 00ML BTE GEL HYDRO ALCOOLIQUE PURELL 8 0ML BTE SALVANIOS DOSETTE DETERGENTE SAVON DOUX 00ML

5 Date : 1/11/16 Liste de commande de : () Medecine interne HC Page : SAVON DOUX 00ml SODIUM CHLORURE 0.9% UNIDO ML LIEU EAU PPI, amp PP ml lieu serum ampoule 98 MAGNESIUM SULFATE 1.0 g/ ml, amp PROAMP POTASSIUM CHLORURE 1 g/ ml, sol à diluer inj, amp ml MINIFLEX SODIUM CHLORURE 1 g/ ml, amp PP MINIFLEX ACA1871 SODIUM CHLORURE 0.9%, amp PP ml MINIFLEX LIEU INTRALIPIDE %, émulsion pr perf, flac verre 0 ml 08 SODIUM BICARBONATE 1.% BRAUN flac verre 00 ml SODIUM BICARBONATE 1.% PLASTIQUE BAIN BOUCHE (BICALAN) 11 lieu etageres solutés petits condition PHARMACIE MEDICAMENTS ACETYLCYSTEINE SANS SUCRE 0 mg, pdr orale, sachet ACTAPULGITE Sachet g 00 8 ACUPAN Ampoule inj. ml mg 17 ADRENALINE 1 mg/1 ml sol inj, amp 8616 AKINETON LP mg, cpr ALDACTONE Comprimé mg 66 ALDACTONE Comprimé 0 mg

6 Date : 1/11/16 Liste de commande de : () Medecine interne HC Page : 6 AMAREL 1 mg, cpr AMIODARONE 10MG/ML INJ AMP AMLOR mg, gélule 916 AMYCOR 1% Crème dermique 1 g 780 AMYCOR 1% Flacon poudreur 1 g 918 ANAFRANIL mg, cpr 701 ANAFRANIL mg/ ml, sol inj, amp 06 ANAFRANIL 7 mg, cpr 8 APROVEL Comprimé 10 mg 798 APROVEL Comprimé 0 mg 7977 APROVEL Comprimé 7 mg 7919 ARIXTRA Solution inj.mg ml ASPEGIC Flacon + solvant ml 00 mg 198 ASPEGIC Sachet 0 mg 1896 ASPEGIC Sachet 0 mg 7061 ASPEGIC Sachet 00 mg 1689 ATARAX mg, cpr 0817 BENERVA 00 mg/ ml, sol inj, amp 9007 BETNEVAL 0,1% CREME TB G 7 BEVITINE 0MG/ML SOL INJ AMP ML - VITAMINE B BIAFINE, émulsion pr appli cutanée, tube 9 g

7 Date : 1/11/16 Liste de commande de : () Medecine interne HC Page : 7 BICALUTAMIDE 0 mg, cpr 916 BISOPROLOL (CARDENSIEL) 1,MG CPR Gé PELLICULE 9681 BISOPROLOL (CARDENSIEL) MG CPR PELLICULE SECABLE 971 BI-TILDIEM Comprimé LP 90 mg 6669 BUDESONIDE (PULMICORT) 0,MG/ML SUSP INHALATION 771 BURINEX Comprimé 1 mg BURINEX Comprimé mg 8669 CALCIPARINE Ampoule 0. ml UI 19 CALCIPARINE Seringue pré-remplie 0. ml UI CALCIPARINE Seringue pré-remplie 0. ml UI 1878 CALCIUM VIT D, 00 mg/00 iu, cpr à croquer ou à sucer 609 CALCIUM Sachet 00 mg 1 CANDESARTAN MG CPR (ATACAND) 9089 CANDESARTAN 8MG CPR (ATACAND) CELECTOL Comprimé 0 mg 90 CHRONADALATE Comprimé LP mg 80 COLCHICINE Comprimé 1 mg 9087 COLCHIMAX 90 COLD CREAM 0ml 9 CONVEEN PROTACT CREME 60 CORDARONE Comprimé sécable 0 mg

8 Date : 1/11/16 Liste de commande de : () Medecine interne HC Page : 8 CORTANCYL Comprimé 1 mg CORTANCYL Comprimé mg 88 CORTANCYL Comprimé mg 90 CORVASAL Comprimé mg 6616 COUMADINE mg, cpr 6 COUMADINE mg, cpr 699 COVERSYL Comprimé. mg 91 COVERSYL Comprimé mg 917 CRESTOR Comprimé mg 999 CRESTOR Comprimé mg CYMBALTA MG GELULE GASTRO-RESISTANTE bte 8 gélules 686 CYMBALTA 60 mg gelules 6861 DAFALGAN CODEINE, cpr efferv 899 DEBRIDAT Comprimé 0 mg 9067 DEPAKINE CHRONO Comprimé 00 mg DEPAKOTE Comprimé 0 mg 876 DEPAKOTE Comprimé 00 mg 7 DEPAMIDE Comprimé 0 mg 7061 DEROXAT Comprimé mg 8 DESLORATADINE Comprimé pelliculé mg DETENSIEL Comprimé mg

9 Date : 1/11/16 Liste de commande de : () Medecine interne HC Page : 9 DEXAMETHASONE Ampoule inj. 1 ml mg DEXAMETHASONE Ampoule inj. ml mg 677 DIAMICRON 60 mg, cpr sécable à libération modifiée 8 DIAMOX Comprimé 0 mg 7 DIGOXINE 0. mg, cpr 6609 DIGOXINE 0. mg/ ml NATIVELLE, ad, sol inj, amp 189 DOLIPRANE Sachet 00 mg 661 DOLIPRANE 00MG GELULE 6790 DOMPERIDONE Fl. buvable 0ml 1 mg/ml 098 DONEPEZIL mg Comprimé orodispersible 909 DUPHALAC Sachet 1ml g 668 EBIXA mg, cpr 91 EFFEXOR Gélule LP 7. mg 66 ESIDREX mg, cpr 77 EUPRESSYL mg, gélule 7 EUPRESSYL 60 mg, gélule 77 EXELON mg, gélule 9716 EXELON.6 mg/ h, dispositif transdermique EXELON 9. mg/ h, dispositif transdermique EZETROL Comprimé mg FENOFIBRATE 160 mg, cpr

10 Date : 1/11/16 Liste de commande de : () Medecine interne HC Page : FER INJECTABLE 0MG/ML SOL INJ AMP ML FINASTERIDE mg, cpr 8 FLECAINE 0 mg, cpr 66 FLUDEX Comprimé LP 1. mg 781 FLUMAZENIL Flacon 1 mg/ml* FORADIL 1 ug, pdr pr inhal en gélule + inhal 9178 GARDENAL Comprimé 0 mg 6 GELOX Sachet 1 ml 07 GLUCOPHAGE Comprimé 00 mg 9986 GLUCOPHAGE Comprimé 80 mg 9876 GLUCOR Comprimé 0 mg 71 GLUCOR Comprimé 0 mg 790 GLYCERINE SUPPOSITOIRE CRISTAL, ad GUM HYDRAL (bioxtra) GEL 0ML 911 GUTRON. mg, cpr 701 HEMIGOXINE 0.1 mg NATIVELLE, cpr 890 HEPARINE SODIQUE Flacon ml 000 ui HEPT-A-MYL Comprimé mg 7901 HYDROCORTISONE Comprimé mg 117 HYDROCORTISONE 0 mg/ ml UPJOHN, pdr et solv pr sol inj, flac & amp 111 HYDROXYZINE 0 mg/ ml, sol inj, amp

11 Date : 1/11/16 Liste de commande de : () Medecine interne HC Page : 11 HYPERIUM Comprimé 1 mg IKOREL Comprimé mg 8 IMODIUM Gélule mg IMOVANE Comprimé 7. mg 76 INIPOMP mg, cpr gastro-résistant INIPOMP 0 mg, pdr pr sol inj ou pr perf 996 IPRATROPIUM Solution aérosol ml 0. mg 7876 ISOPTINE Comprimé LP 0 mg 8671 ISOPTINE Comprimé 0 mg 80 ISOPTINE Gélule 1 mg 186 IXPRIM 7,MG/MG CPR PELLICULE 97 JANUVIA Comprimé 0 mg 790 KALEORID Comprimé LP 00 mg 700 KALEORID Comprimé LP 600 mg 17 KARDEGIC Sachet 160 mg 77 KARDEGIC Sachet 0 mg 6 KARDEGIC Sachet 7 mg 68 KEPPRA 00 mg/ ml, sol à diluer pr perf, flac 7898 KEPPRA 0 mg, cpr KEPPRA 00 mg, cpr 6016 KETOPROFENE (= PROFENID) 0MG/ML SOL INJ IV

12 Date : 1/11/16 Liste de commande de : () Medecine interne HC Page : 1 KLEAN PREP, pdr pr sol buv, sachet KREDEX Comprimé 6. mg LAMICTAL 0 mg, cpr dispersible ou à croquer LAMICTAL mg, cpr dispersible ou à croquer 690 LASILIX Ampoule injectable mg 91 LASILIX Comprimé 0 mg 197 LASILIX SPECIAL 00 mg, cpr 191 LEPTICUR Comprimé mg 1000 LEVOCARNIL 0 mg/ml, sol buv, flac 668 LEVOTHYROX Comprimé sécable 0 µg 919 LEVOTHYROX Comprimé sécable µg 6787 LEXOMIL Comprimé baguette 6 mg 6197 LIDOCAINE AGT MG/ML SOL INJ ML AGUETTANT ; SANS CONSERVATEUR 119 LIDOCAINE AGT MG/ML SOL INJ ML AGUETTANT ; SANS CONSERVATEUR 6760 LIDOCAINE/PRILOCAINE AGT % CREME G AGUETTANT ; TUBE ET PANSEMENTS 0019 LIORESAL mg, cpr LOSARTAN 0 mg, cpr sécable LOVENOX Seringue pré-remplie 000 ui 6061 LOVENOX Seringue pré-remplie 00 ui 16 LOVENOX Seringue pré-remplie 000 ui LOVENOX Seringue pré-remplie 6000 ui

13 Date : 1/11/16 Liste de commande de : () Medecine interne HC Page : 1 LOVENOX Seringue pré-remplie 8000 ui LOXAPAC Ampoule IM 0 mg ml 1988 LOXAPAC Comprimé mg 770 LOXEN LP 0 mg, gélule 9 LOXEN mg, cpr 7817 LYRICA Gélule 0 mg 611 LYRICA Gélule mg 9699 LYRICA Gélule 0 mg LYRICA Gélule 7 mg 619 METHYLPREDNISOLONE Lyophilisat IM IV 1 mg 191 METHYLPREDNISOLONE Lyophilisat IM IV mg METHYLPREDNISOLONE Lyophilisat IM IV 0 mg 197 MIANSERINE mg, cpr 10 MIANSERINE mg cpr bte MIDAZOLAM Ampoule ml mg 676 MIDAZOLAM Flacon ml 0 mg 678 MIFLASONE 0 ug, pdr pr inhal en gélule + inhal 671 MINI-SINTROM 1 mg, cpr 6691 MITOSYL Pommade 6 g 7 MODOPAR Comprimé dispersible 1 mg 11 MODOPAR Gélule LP 1 mg

14 Date : 1/11/16 Liste de commande de : () Medecine interne HC Page : 1 MODOPAR Gélule 6. mg MONO-TILDIEM Gélule LP 0 mg MOVICOL, pdr pr sol buv, sachet MUCOMYSTENDO 1 g/ ml, sol pr instil endotrachéo, amp NALOXONE 0. mg/1 ml AGUETTANT, sol inj, amp 80 NEBIVOLOL mg, cpr 796 NEO MERCAZOLE mg, cpr 6167 NEO MERCAZOLE mg, cpr 6116 NEURONTIN 0 mg, gélule NEURONTIN 0 mg, gélule NICARDIPINE AGT MG/ML INJ AGUETTANT SOLUTION INJECTABLE 177 NICOBION 00 mg, cpr 7661 NICORETTE FRESHMINT Gomme à mâcher mg 77 NICORETTE Inhalateur cartouche mg + 1 Embout 8890 NICORETTE MICROTAB mg, cpr sublingual 96 NICORETTE mg/16 h, dispositif transdermique 6896 NICORETTE 1 mg/16 h, dispositif transdermique 9609 NICOTINAMIDE 0MG/ML NORGALAX Canule Adulte g NORMACOL Lavement Adulte 1 ml 177 NUREFLEX Comprimé 0 mg

15 Date : 1/11/16 Liste de commande de : () Medecine interne HC Page : 1 OXYBUTININE Comprimé sécable mg PARACETAMOL Poche 0 ml 00 mg 691 PLAVIX Comprimé 7 mg 796 POLARAMINE Ampoule injectable 1 ml 89 POTASSIUM SIROP 9 PREVISCAN Comprimé sécable mg 1188 PRIMPERAN Ampoule inj. ml mg PRIMPERAN Comprimé mg 667 PROCORALAN Comprimé mg PROCTOLOG, suppo 107 PROFENID Gélule 0 mg 1890 PROPRANOLOL Comprimé sécable 0 mg PROPRANOLOL Gélule LP 160 mg 876 PROZAC Comprimé dispersible mg 68 REPAGLINIDE 0. mg, cpr 807 RISPERDAL Comprimé sécable 1 mg 8987 RISPERDAL Comprimé sécable mg 8901 RIVOTRIL Ampoule inj. ml 1 mg 6819 SANYRENE SCOBUREN Ampoule inj. 1 ml mg mg 196 SCOPOLAMINE BROMHYDRATE 0.0 mg/ ml COOPER, sol inj, amp

16 Date : 1/11/16 Liste de commande de : () Medecine interne HC Page : 16 SECTRAL Comprimé 0 mg SERESTA mg, cpr 996 SERESTA 0 mg, cpr 706 SEROPRAM mg, cpr 861 SIMVASTATINE MG CPR (EX ZOCOR) SINEMET Comprimé 0 mg 80 SINGULAIR Comprimé mg 6111 SINTROM mg, cpr 6 SODIUM CHLORURE CP SODIUM CHLORURE SACHETS 1G 178 SOLIAN Comprimé 0 mg 877 SOLUDACTONE Flacon injectable 0 mg SOLUPRED Orodispersible mg 166 SOLUPRED Orodispersible mg 97 SOTALOL 80 mg, cpr sécable SPASFON, cpr SPASFON 0 mg/ ml, sol inj, amp 988 SPASFON-LYOC 80 mg, lyophilisat oral 1861 SPECIAFOLDINE Comprimé 0. mg 6170 SPECIAFOLDINE Comprimé mg 0891 SPIRIVA Gélule + inhalateur 18 µg

17 Date : 1/11/16 Liste de commande de : () Medecine interne HC Page : 17 STAGID Comprimé sécable 700 mg TAHOR Comprimé 0 mg 6068 TAHOR Comprimé 80 mg 9160 TAHOR mg, cpr TAMSULOSINE LP 0,MG GEL TANGANIL 00 mg, cpr 87 TANGANIL 00 mg/ ml, sol inj, amp 79 TARDYFERON B9, cpr TAREG 160 mg, cpr 6 TAREG 0 mg, cpr 119 TEGRETOL LP 0 mg, cpr 187 TENORMINE Comprimé 0 mg TENORMINE Comprimé 0 mg 9199 TERBUTALINE ARW MG/ML SOL INHAL ARROW ; PAR NEBULISEUR EN RECIPIENT UNIDOSE 6909 THIOCOLCHICOSIDE mg, cpr 08 TIAPRIDAL Comprimé sécable 0 mg 6680 TILDIEM Comprimé 60 mg 6819 TIORFAN 0 mg, adulte gélule 9677 TOPALGIC Ampoule inj. IV ml 0 mg TOPALGIC Comprimé LP 0 mg 17 TOPALGIC Comprimé LP 10 mg

18 Date : 1/11/16 Liste de commande de : () Medecine interne HC Page : 18 TOPALGIC Gélule 0 mg TOPLEXIL Sirop 10 ml 1 TRANXENE Fl. + solvant ml mg 096 TRANXENE Gélule mg 60 TRANXENE Gélule mg 6 TRIATEC 1. mg, cpr 6190 TRIATEC. mg, cpr 61 TRIATEC mg, cpr 68 TRINIPATCH mg/ h, dispositif transdermique 88 TRINIPATCH 1 mg/ h, dispositif transdermique 96 TRINIPATCH mg/ h, dispositif transdermique 861 ULTRA-LEVURE 1 URBANYL Comprimé sécable mg 1817 URBANYL Gélule mg 1780 VALIUM Ampoule inj. ml mg 111 VALIUM Comprimé mg 77 VALPROATE DE SODIUM 00 mg/ ml AGUETTANT, sol inj, amp 769 VASELINE HUILE ML VASELINE OFFICINALE COOPER, pommade, tube 80 g VENTOLINE Aérosol doseur mg VENTOLINE NEBULE 0.% Flacon.ml mg

19 Date : 1/11/16 Liste de commande de : () Medecine interne HC Page : 19 VITAMINE B1 B6 BAYER, cpr VITAMINE B1, ug/ ml, sol inj ou buv, amp VITAMINE B6, 0 mg/ ml, sol inj, amp 79 VITAMINE C 00 mg UPSA, cpr à croquer 76 XARELTO Comprimé mg XARELTO Comprimé 1 mg 1968 XARELTO Comprimé mg XYLOCAINE GEL URETRAL % Seringue pré-remplie 6 ZOLOFT Gélule 0 mg 019 ZYLORIC 0 mg, cpr 11 ZYPREXA mg VELOTAB, cpr orodispersible PHARMACIE SOLUTES AQUAPAK HUMIDIFICATEUR PRE- REMPLI EAU VERSABLE STERILE 00ML F711 GLUCOSE %, poche 00 ml VIAFLO DE016 GLUCOSE.%, poche 1 L VIAFLEX GLUCOSE.%, poche 00 ml VIAFLO 9811 GLUCOSE %, poche 1 L VIAFLO DE006 GLUCOSE %, poche 0 ml VIAFLO 97 GLUCOSE %, poche 0 ml VIAFLO

20 Date : 1/11/16 Liste de commande de : () Medecine interne HC Page : GLUCOSE %, poche 00 ml VIAFLO POLYIONIQUE 1AG, poche 1 L VIAFLO DKE79 POLYIONIQUE 1AG, poche 00 ml VIAFLO 9 SODIUM 0.9% VERSABLE 00 ml F71 SODIUM CHLORURE 0.9%, poche 1 L VIAFLO DKEI SODIUM CHLORURE 0.9%, poche 0 ml VIAFLO SODIUM CHLORURE 0.9%, poche 0 ml VIAFLO 960 SODIUM CHLORURE 0.9%, poche 00 ml VIAFLO 960 SODIUM 0.9% IRRIGATION UROMATIC B Nom du préparateur : Signature : Date de la préparation : Réf Dotati0