Pas traitement fibrinolytique ni de filtre cave pour les thromboses du membre supérieur. Recommandation 9.2.1

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1 CAS N 1 : Thrombose du membre supérieur Monsieur A présente un KT sous clavier droit mis en place pour l'instauration d'une chimiothérapie. Il vous est adressé pour un œdème du membre supérieur droit. Quel diagnostic évoquez vous? Il n'a pas eu de traitement préventif. Est ce une faute en regard des recommandations? Votre Echo Doppler confirme le diagnostic. Quel traitement instaurez vous sachant que le KT reste fonctionnel? REPONSE : Il faut évoquer une thrombose de la veine sous-clavière droite. Recommandations CHEST : Il ne doit pas exister de prévention systématique par HBPM ou HNF chez les patients présentant un cancer et un cathéter veineux central (recommandations 4.4).La prophylaxie par AVK n'est pas recommandée. Il n'y a donc pas eu de faute en regard des recommandations. Recommandations CHEST : Un traitement anticoagulant est nécessaire en cas de thrombose axillaire, sous-clavière, du tronc veineux brachio-céphalique ou de la veine jugulaire interne. Le traitement anticoagulant est justifié par le taux d'embolie pulmonaire : 5% d'ep initiale chez ces patients. Recommandation La durée du traitement anticoagulant est de 3 mois minimum. Recommandation En cas de thrombose veineuse brachiale: Anticoagulants à dose curative surtout si cancer ou cathéter (< 3 mois). Sinon surveillance Echo Doppler et anticoagulants à dose préventive. Si le KT est fonctionnel, il doit être laissé en place (Recommandation 9.3.1). Le traitement anticoagulant doit être maintenu tant que le KT est laissé en place (recommandé si cancer, suggéré en l'absence de cancer). Recommandation Si le KT est enlevé, le traitement anticoagulante est maintenu 3 mois. Recommandation Si pas de KT et pas de cancer, le traitement anticoagulant est maintenu 3 mois. Recommandation Pas traitement fibrinolytique ni de filtre cave pour les thromboses du membre supérieur. Recommandation Recommandations SOR 2008 ( éditées en partenariat avec la SFMV) Si cancer : HBPM prolongé Quid du KT? Maintenir le KT s'il est fonctionnel (anticoagulant aussi longtemps que le KT est en place) En cas de retrait du KT: Si le cancer est évolutif : HBPM pendant 3 à 6 mois puis AVK Si le cancer est guéri : 6 semaines d'hbpm En l'absence de cancer : maintenir les anticoagulants 3 semaines après le retrait (CHEST : 3 mois) 1

2 Décision thérapeutique : Pour ce qui concerne notre observation, nous sommes en présence d'un patient porteur d'un cancer évolutif (puisqu'il reçoit une chimiothérapie), qui présente une thrombose de la veine sous-clavière droite sur un KT qui reste fonctionnel et sera laissé en place. Les recommandations sont consensuelles : un traitement anticoagulant par HBPM est instauré et ce traitement anticoagulant sera prolongé aussi longtemps que le KT est en place. Au delà de 3 à 6 mois, un relai par AVK sera envisagé. CAS N 2 : Prise en charge thérapeutique d'une thrombose proximale Madame C, 60 ans, a présenté il y a 15 jours une thrombose proximale de la veine fémorale superficielle survenu à la suite d'un voyage en voiture prolongé. Elle a déjà un antécédent de thrombose de la veine fémorale superficielle survenue dans les suites d'une immobilisation plâtrée pour entorse de la cheville. Elle n'a pas d'autre antécédent médical ou chirurgical en dehors d'une hypertension artérielle traitée par un ARA II. Votre correspondant vous l'adresse pour un contrôle Echo Doppler et un avis sur la durée du traitement anticoagulant. Quelle durée de traitement allez vous préconiser? Vous prenez en charge son traitement anticoagulant. Elle vous téléphone régulièrement. Alors qu'elle est traitée depuis 1 mois, son INR chute à 1,4. Faut il effectuer une injection d'héparine? Vous augmentez la dose. L'INR redevient correct puis monte à 3,2. Que faites vous? L'INR monte secondairement à 6,1. Que préconisez vous? Le traitement est repris puis équilibré plusieurs semaines. Quel devient le rythme de surveillance des INR? A la fin du traitement, son généraliste vous demande s'il est intéressant de maintenir le traitement anticoagulant au long cours avec un INR compris entre 1,5 et 2? Si vous décidez d'arrêter le traitement, cet arrêt peut il être brutal? 2

3 REPONSE : DUREE DU TRAITEMENT ANTICOAGULANT Recommandations CHEST pour les thromboses proximales: La durée du traitement anticoagulant est de 3 mois si le facteur provoqué est la chirurgie. Recommandation En cas de facteur provoqué autre que la chirurgie, la durée du traitement est de 3 mois si le risque hémorragique est élevé (1 B), 3 mois si le risque hémorragique est bas ou modéré (Grade 2 B). En l'absence de facteur provoqué, la durée du traitement anticoagulant est de 3 mois si le risque hémorragique est élevé, supérieure à 3 mois si le risque hémorragique est modéré ou faible. Recommandation Quid des récidives de thromboses veineuses : Pour les patients présentant une seconde thrombose veineuse idiopathique, il est recommandé de prolonger le traitement anticoagulant plus de 3 mois (si le risque hémorragique est faible. Si le risque est modéré, il est conseillé de prolonger le traitement plus de 3 mois. Recommandation En cas de risque hémorragique élevé, un traitement anticoagulant de 3 mois est suggéré. Recommandation Risque hémorragique selon CHEST : (Score de Kearon) Facteurs de risque : Âge > 65 ans Âge > 75 ans Antécédent d'hémorragie Cancer Métastases de cancer Insuffisance rénale Insuffisance hépatique Thrombopénie Antécédent d'accident vasculaire cérébral Diabète Anémie Antiagrégants plaquettaire Mauvais contrôle des anticoagulants Comorbidité ou réduction de la capacité fonctionnelle Chirurgie récente Chûtes fréquentes Alcoolisme 0 facteur = risque faible / 1 facteur = risque intermédiaire/ 2 facteur ou plus = risque élevé 3

4 RECOMMANDATIONS AFSSAPS 2009 : MTEV avec facteur déclenchant majeur transitoire (chirurgie, immobilisation prolongé > 3 jours, fracture des membres inférieurs dans les 3 derniers mois) : 3 mois MTEV avec facteur de risque persistant majeur (cancer, syndrome des antiphospholipides) : > 6 mois prolongé tant que le facteur de risque persiste. MTEV idiopathique (absence de facteur déclenchant majeur, absence de facteur de risque persistant majeur) : > 6 mois Facteurs de modulation pour un allongement de la durée du traitement anticoagulant: Thrombophillie majeure connue (déficit en antithrombine, facteur V Leiden homozygote, mutation homozygote du gène de la Prothrombine, thrombophillies multiples) Récidive de thrombose proximale ou d'embolie pulmonaire Mise en place d'un filtre cave permanent Persistance d'un syndrome obstructif post thrombotique symptomatique sévère HTAP Embolie pulmonaire associée à un état de choc Préférence du patient 4

5 En présence d'un de ces facteurs : Si facteur déclenchant majeur transitoire : 6 mois Si 1er épisode de MTEV idiopathique : 1 à 2 ans si MTEV idiopathique récidivante: traitement d'une durée non limitée Facteurs de modulation pour une réduction de la durée du traitement : Âge > 65 ans ATCD d'hémorragie digestive AVC Alcoolisme chronique Diabète Prise d'antiagrégants plaquettaires En présence d'un de ces facteurs : Si facteur déclenchant majeur transitoire : 3 mois maximum Si 1er épisode de MTEV idiopathique : 6 mois voire 3 mois si MTEV idiopathique récidivante: 6 mois voire 3 mois avec possibilité de reprendre le traitement si la balance bénéfice risque redevient favorable pour un traitement prolongé. Décision du groupe : Notre groupe considère que cette patiente présente une récidive d e thrombose veineuse profonde proximale avec un facteur déclenchant majeur transitoire. Selon les recommandations AFSSAPS 2009, le traitement doit être prescrit pour 6 mois. Le traitement est de plus de 3 mois selon CHEST puisque le risque hémorragique est faible. Notre groupe opte pour 6 mois de traitement. Un TP/INR est retrouvé à 1,4. Faut il effectuer une injection d'héparine? Non d'après les recommandations CHEST 2012 si un seul dosage d'inr est bas, on ne doit pas effecteur d'injection d'héparine. Recommandation 3.3 Vous augmentez la dose. L'INR redevient correct puis monte à 3,2. Que faites vous? Recommandations CHEST : Si le patient est stable et l'inr est compris entre 1,5 et 2 ou 3 et 3,5, la dose doit être maintenue et l'inr doit être renouvelé 1 à 2 semaines plus tard. Recommandation 3.2 Notre groupe adopte cette atitude. L'INR monte secondairement à 6,1. Que préconisez vous? Recommandations CHEST : Pas de vitamine K si INR compris entre 4,5 et 10 en l'absence de preuve d'hémorragie. Recommandation 9.1 Si INR > 10, en l'absence de preuve de saignements, l'administration de vitamine K est suggéré. Recommandation 9.1 5

6 En cas d'hémorragie importante, le retour à une coagulation normale est assuré par des concentrés de complexe prothrombiniques plutôt que par du plasma frais congelé. L'administration intra veineuse lente de vitamine K (5 à 10 mg en IV lente) est suggérée plutôt que l'utilisation seule des facteurs de la coagulation. Recommandation 9.3 Recommandations HAS: Notre groupe propose un arrêt du traitement. Nous proposons à la patiente de manger du brocolis ou du choux, d'effectuer un TP/INR le lendemain et d'adapter la posologie de l'avk en fonction du taux d'inr. Le traitement est repris puis équilibré plusieurs semaines. Quel devient le rythme de surveillance des INR? Recommandations CHEST : 1 mois voire 3 mois (3 mois supérieur à 1 mois dans CHEST). Recommandation 3.1 Notre groupe décide de ne pas suivre les recommandations CHEST. Nous proposons à terme (une fois que le traitement est équilibré) un dosage de l'inr 1 à 2 fois par mois en fonction de la stabilité de l'inr. Ce faisant, notre groupe est conforme aux recommandations AFSSAPS Y a t il un intérêt à maintenir un INR entre 1,5 et 2? Non car la traitement est moins efficace et le risque hémorragique est identique. Recommandation 4.1. Notre groupe adopte cette recommandation. Arrêt des anticoagulants : Décroissance thérapeutique ou arrêt brutal? Une décroissance progressive paraît mieux indiquée et plus prudente à notre groupe. 6

7 CAS N 3 : thrombose et cancer Madame B est suivie pour un cancer du poumon. Elle présente une thrombose fibulaire droite. Quel traitement choisissez vous et pourquoi? Quelle est sa durée? REPONSE : Recommandations CHEST: HBPM> AVK> Rivaroxaban Recommandation HBPM : diminution des récidives Plus grande maniabilité (chimio, thrombopénie, chirurgie) Pas d'impact sur décès et risque hémorragique Chez les patients atteints de cancer qui présentent une thrombose veineuse profonde, un traitement anticoagulant prolongé est recommandé si le risque de saignement n'est pas très élevé. Ce traitement prolongé est suggéré si le risque de saignement est élevé. Recommandations Si thrombose distale et cancer, traitement prolongé s'il est décidé de le donner mais réévaluation régulière. Recommandation Recommandations AFSSAPS : Standards: HBPM curative pendant au moins 3 mois (voire 6 mois) Si Insuffisance rénale sévère HNF avec relais précoce AVK En théorie au delà de 10j, en relai du traitement initial 3 schémas validés: Daltéparine 200UI/Kg/j 1 mois puis 150 UIKg Tinzaparine 175 UI/Kg/1*/j (INNOHEP) Enoxaparine 150 UI/Kg/1*/j Options : Arrêt du traitement anticoagulant si plaquettes < sous chimiothérapie et reprise du traitement après remontée des plaquettes Au delà de 6 mois : Arrêt du traitement si cancer guéri et 1er MVTE Poursuite du traitement si cancer non guéri Relais AVK peut être proposé si HBPM mal toléré et K plus traité. Notre groupe propose un traitement par HBPM de 3, voire si 6 mois si les HBPM sont bien tolérées. Au delà de 6 mois, les HBPM sont poursuivies ou un relai par AVK est effectué si le patient tolère mal les HBPM et si le cancer n'est plus traité. Le traitement anticoagulant est prolongé jusqu'à ce que la patiente soit guérie. 7

8 CAS N 4 : Les nouveaux anticoagulants Monsieur D est un homme d'affaire de 50 ans très occupé. Il n'a pas le temps d'effectuer des INR réguliers. Il présente une thrombose jumelle interne gauche survenue dans les suites d'un voyage en avion supérieur à 3 heures. Un traitement par Xarelto paraît indiqué. A quelle posologie le prescrivez vous? Quelles sont les contre indications et les interactions médicamenteuses qu'il faut connaître? Le patient présente des douleurs articulaires qui le gênent beaucoup depuis l'introduction du Xarelto. Vous décidez d'effectuer un relai par AVK. Comment le réalisez vous? Si le patient avait été sous AVK et que vous aviez voulu faire un relai par Xarelto, quelle procédure auriez vous utilisée? REPONSE : Xarelto 15 mg matin et soir pendant 21 jours puis Xarelto 20 mg : 1cp par jour (à prendre au milieu du repas pour augmenter la biodisponibilité). Les contre indication au Xarelto sont : Hypersensibilité Saignement en cours Lésions ou malades à risque de saignement majeur (ulcère gastro duodénal en évolution, varices oesophagiennes, hémorragies intra crâniennes etc...) Insuffisance hépatique avec coagulopathie Grossesse, allaitement. Insuffisance rénale sévère En cas d'insuffisance rénale : si légère (clairance créatinine comprise entre 50 et 80 ml/mn)pas de modification de posologie Si modérée (clairance créatinine comprise entre 30 et 49 ml/mn), réduction de posologie à 15 mg/j Si sévère (clairance créatinine inférieure à 30 ml/mn) pas de Xarelto Allergie. Interactions médicamenteuses : 1) Antiagrégants plaquettaires: L'acide acétyl salycilique Le Clopidogrel Le Dipirydamole La Ticlodipine 2) Les AINS et les corticostéroïdes 3) Les anticoagulants : Le Fondaparinux L'Héparine et les HBPM La Warfarine 4) Les azolés antifungiques (Kétoconazole = Ketoderm, Itraoconazole = Sporanox, Voriconazole =Vfend) 8

9 5) Certains antibiotiques : Les macrolides La Rifampicine 6) Autres : Le jus de pamplemousse L'Amiodarone (Cordarone) La Carmapazepine Certains médicaments anti VIH (Ritonavir, Indinavir) Le Millepertuis Le Phenobarbital La Cyclosporine La Phénytoïne Le Tacrolimus Les ISRS (Citalopram = Seropram, Fluoxetine = Prozac ) Le Vérapamil (Isoptine) Décision du groupe : Notre groupe préconise de rechercher à l'interrogatoire les contre indications et les interactions médicamenteuses. Mieux, nous proposons de préparer un interrogatoire type, enregistré par écrit, sur nos PC. Le patient répond OUI/NON aux différentes questions posées et signe cette feuille. Dans le cas de notre patient, il n'existe pas de contre indication ni d'interaction médicamenteuse à l'interrogatoire. Outre l'interrogatoire, notre groupe préconise de réaliser un bilan biologique : NFS plaquettes, SGOT SGPT, gamma GT, TCA, TP-INR (pour vérifier que l'inr n'est pas très élevé), créatinine, clairance de la Créatinine selon la méthode de Cookroft. Le Xarelto est prescrit à la dose usuelle (puis adaptée éventuellement aux résultats du bilan en particulier en cas d'insuffisance rénale modérée seule la dose d'entretien est modifiée). Il est décrit que le Xarelto peut donner des douleurs articulaires. Notre groupe décide donc d'effectuer un relai NACO- AVK Recommandations HAS : Relai Xarelto- AVK (Recommendations HAS) Le Xarelto modifie l'inr. L'INR doit être réalisé 24 heures après la dernière prise de Xarelto. Notre groupe préconise de décaler la prise de Xarelto au matin. Le patient qui prenait son Xarelto le soir le prendra donc 1 fois 36 heures après la prise précédente de façon à le prendre le matin. Il le prendra au milieu de son petit déjeuner pour améliorer la biodisponibilité du Xarelto On préconise le Previscan le soir. Lorsque l'inr est supérieur à 2, le Xarelto peut être interrompu. En cas de relai AVK Xarelto, les AVK doivent être interrompus et le Xarelto est délivré lorsque l'inr est inférieur à 2,5. Le Xarelto est administré à la dose de 20 mg/j. 9

10 CAS N 5 : Les thrombose distales : prise en charge diagnostique et thérapeutique. Madame E vient vous voir pour une douleur surale droite survenue sans facteur déclenchant. Vous découvrez une thrombose fibulaire gauche. Quelle est votre stratégie diagnostique et thérapeutique? REPONSE : Recommandations CHEST : 2 stratégies : 1 ) Détecter les thromboses distales et les traiter comme des thromboses proximales. Recommandations ) Faire Echo Doppler sérié pendant 2 semaines et ne traiter qu'en cas d'extension (traitement suggéré si extension et que le thrombus reste distal, traitement recommandé si extension proximale). Recommandation Le choix du patient est important : les patients peuvent choisir les anticoagulants s'ils sont gênés par la nécessité de revenir plusieurs fois effectuer un Echo Doppler et s'ils ne craignent pas de faire une hémorragie. Chez les patients présentant des symptômes sévères ou présentant des facteurs de risque d'extension du thrombus, le dépistage d'une thrombose veineuse profonde (Echo Doppler complet) et la mise en route d'un traitement anticoagulant est préférable. Recommandation Quels sont les facteurs de risque d'extension : Patient très symptomatique D Dimères > 0 Thrombose extensive Thrombose proche de la veine poplitée Thrombose supérieure à 5 cm de longueur. Thrombose multiple Diamètre antéro postérieur >7 mm Pas de facteur déclenchant Patient hospitalisé Cancer ATCD de maladie thrombo embolique veineuse Si un traitement est entrepris, ce traitement est identique à celui des thromboses proximales. 1ère thrombose distale : Facteur provoqué (chirurgie ou autre) : traitement de 3 mois. Recommandation Si pas de facteur favorisant : 3 mois si risque hémorragique faible ou modéré (Grade 2B) 3 mois si risque hémorragique élevé (Grade 1B). Recommandation ème thrombose distale : S'il s'agit du 2ème épisode de TVP, traitement de plus de 3 mois si faible risque hémorragique (recommandé) ou plus de 3 mois si risque modéré (suggéré). 3 mois de traitement si risque hémorragique élevé. Recommandation Thrombose distale et cancer : 10

11 En cas de cancer en évolution, un traitement de plus de 3 mois est recommandé si le risque hémorragique n'est pas élevé. Un traitement de plus de 3 mois est suggéré si le risque hémorragique est élevé. Recommandation études ont montré l'absence de bénéfice d'un traitement de 3 mois/ 6 semaines. AFFSAPS : 6 semaines si facteur favorisant Au moins 3 mois si idiopathique, facteur de risque persistant majeur, thromboses récidivantes ou survenant dans un contexte de cancer évolutif. Décisions du groupe : Notre groupe dépistait et traitait les thromboses surales. Il, est conforté dans cette attitude. Chez cette patiente, la décision du groupe est de traiter pendant 3 mois. Il s'agit d'une première thrombose idiopathique à faible risque hémorragique. Les recommandations AFSSAPS et CHEST 2012 se rejoignent chez ce patient. CAS N 6 : Thrombose veineuse profonde asymptomatique Madame G est inquiète car elle a présenté 2 thromboses distales dans ses antécédents. Elle tient à vous consulter 1 fois par an pour être rassurée. Son médecin vous l'adresse et alors qu'elle est totalement asymptomatique, vous découvrez une thrombose tibiale postérieure gauche. Quel traitement préconisez vous? REPONSE : les thromboses asymptomatiques Les recommandations CHEST (3.5) suggère le même traitement anticoagulant initial et à long terme que pour les thromboses symptomatiques (Grade 2 B). 2 attitudes sont possibles : Un traitement anticoagulant est possible si le caractère aigu de la thrombose est certain (par rapport examen de référence) il existe une extension du thrombus lors de suivi évolutif il existe des facteurs de risque surajouté (par exemple cancer) le risque hémorragique est faible Si on ne traite pas, il faut surveiller l'absence d'extension. Il ne faut traiter que 3 mois même si FDR persistant (cancer par exemple) Recommandations AFSSAPS 2009 : 3 mois d'anticoagulant pour une thrombose idiopathique. Décision du groupe : Notre groupe opte pour un traitement anticoagulant de 3 mois. 11

12 CAS N 7 : Thrombose superficielle Monsieur H a une thrombose superficielle intéressant la saphène interne au 1/3 inférieur de la cuisse. Le thrombus s'étend sur 5 cms. Quel traitement préconisez vous? REPONSE : Recommandation CHEST : Recommandation et recommandation Ces recommandations suggèrent de traiter une TVS s'étendant sur 5cm ou plus par Fondaparinux (plutôt que HBPM) pendant 45j à dose préventive (grade 2B). Le traitement anticoagulant à dose préventive est tout particulièrement indiqué en cas de: TVS extensives, TVS situées au dessus du genou, TVS s'étendant à proximité de la jonction saphèno fémorale, TVS impliquant la grande saphène. TVS très symptomatique Cancer en évolution ATCD de maladie thrombo-embolique, ATCD de thrombose veineuse superficielle Chirurgie récente En l'absence de traitement anticoagulant, des AINS per os ou locaux peuvent être utilisés à titre antalgique Le traitement anticoagulant n'est pas utilisé, sauf exception, en cas de thrombose veineuse superficielle survenant sur une perfusion. La ligature de crosse est moins efficace que le traitement anticoagulant (taux plus élevé de thromboses veineuses profondes en cas de ligature de crosse) En raison de la fréquence des thromboses veineuses profondes associées, un Echo Doppler complet est suggéré. Recommandation AFSSAPS 2009 : Contention +++ Anticoagulants à dose curative si thrombose étendue à la jonction grande saphène-veine fémorale commune (ou traitement chirurgical). Les HBPM à dose prophylactique sont suggérées dans le traitement des TVS pour prévenir le risque de complications thrombo-emboliques. Durées validées = 7 jours, 1 mois, 1 mois et demi Décision du groupe : Un traitement anticoagulant à dose préventive est instauré, associé à une contention (il n'existe pas de thrombose veineuse profonde associée). Une surveillance Echo Doppler attentive est préconisé avec un contrôle à 5 à 6 jours. En cas d'extension du thrombus, un traitement anticoagulant sera délivré à dose curative. 12

13 CAS N 8 : Madame I présente une thrombose s'étendant jusqu'à la veine iliaque primitive gauche. Cette thrombose est survenue au cous d'un voyage en avion. Le bilan étiologique est négatif. Cette patiente n'a pas de contre indication au traitement anticoagulant. Elle n'a pas de signe d'embolie pulmonaire, ce que confirmera une scintigraphie pulmonaire. Quel traitement médicamenteux instaurez vous? Existe t il une indication à la pose d'un filtre cave. REPONSE : RECOMMANDATIONS CHEST : Un traitement anticoagulant est préférable à une thrombolyse (recommandations 2.10) et à une thrombectomie (recommandations 2.11). C'est la fin du traitement agressif des thromboses proximales. Quid du filtre cave? Le filtre cave n'est pas recommandé en l absence de CI aux AC (Grade 1B) Recommandation Il est recommandé chez les patients présentant une embolie pulmonaire et une CI aux AC (Grade 1B) Recommandation Le filtre cave n'a pas d intérêt en l absence de TVP proximale Il faut reprendre le traitement anticoagulant une fois le risque hémorragique résolu (Grade 2B) Recommandation Recommandations AFSSAPS : Un filtre cave n'est pas recommandé de façon systématique chez des patients ayant une thrombose proximale avec ou sans EP. L'insertion d'un filtre cave est suggérée chez des patients ayant une contre indication au traitement anticoagulant ou ayant récidivé sous traitement bien conduit ou dans les suites d'une embolectomie pour embolie aiguë massive. Décision du groupe : Un traitement anticoagulant est instauré à dose curative, associée à une contention classe 3. Une hospitalisation est nécessaire, compte tenu de l'étage iliaque de la thrombose. Il n' y a pas d'indication à la pose d'un filtre cave. Un filtre cave sera mis en place en cas de survenue ultérieure d'une embolie pulmonaire malgré le traitement anticoagulant bien conduit. CONCLUSION : Nous constatons avec plaisir que les recommandations américaines se sont rapprochées des recommandations françaises. Nous constatons que le traitement des thromboses distales, en particulier, est de plus en plus d'actualité. Cette réunion était centrée sur l'attitude thérapeutique. Le volet étiologique de ces thromboses a volontairement été occulté pour rester centré sur un sujet vaste et important. 13

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