Prérequis du dépistage du RCIU:

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1 RPC Le Retard de Croissance Intra-Uterin mercredi 11 décembre

2 Prérequis du dépistage du RCIU: Surveiller la croissance cliniquement et par échographie Définir le petit poids et le RCIU Choisir une courbe de référence Proposer une prise en charge au couple mère enfant 2

3 Prérequis du dépistage du RCIU: Surveiller la croissance cliniquement et par échographie Définir le petit poids et le RCIU Choisir une courbe de référence Proposer une prise en charge au couple mère enfant 3

4 Pratiques actuelles Enquête Nationale Périnatale 2010 Ø Faible taux de dépistage : 22% Ø Ø 1 suspicion / 2 = enfant eutrophe 58% de filles Ø Meilleure détection des PAG : Chez les patientes à risque Chez les PAG sévères Répartition filles garçons parmi les suspicions de PAG au 10 ème percentile Ø Inégalité des filles et garçons face au dépistage Chez les filles (25% versus 18% chez les garçons PAG), OR 1,5[1,2-1,9] (Antenatal detection of fetal growth restriction in France: determinants and perinatal outcomes. Monier I et al., en cours de publication) 4

5 Terminologie: «hypotrophie», «retard», «restriction», «faible poids», Disparités entre recommandations anglaises et américaines Propositions du CNGOF Terminologie CNGOF Equivalent RCOG Définition Petit Poids pour l Age Gestationnel (PAG) «Small for Gestational Age» (SGA) Fœtus ou nouveau-né avec estimation de poids fœtal ou poids de naissance inférieur au 10ème percentile Retard de Croissance Intra-Utérin (RCIU) - «Intra-Uterine» ou «Fetal» «Growth Restriction» ou «Growth Retardation» (IUGR, FGR) - - Fœtus ou nouveau-né PAG dans la majorité des cas (NP2) avec des arguments en faveur d un mécanisme pathologique (infléchissement ou arrêt de croissance, anomalies du bien-être fœtal : Doppler ou oligoamnios) (AP) Terminologie valable en anté et en postnatale (AP) 5

6 Pourquoi distinguer PAG et RCIU? Dépister : -1- identifier les PAG -2- Distinguer les faibles poids à risque = RCIU Ø PAG = soit des enfants constitutionnellement petits, soit d authentiques RCIU (NP2) Ø Possibilité de RCIU non PAG (NP2) Ø PAG (10 ème percentile) PAG sévère (3 ème percentile) (AP) Ø Si PAG sévère RCIU (AP) 6

7 Pourquoi distinguer PAG et RCIU? Ø Nombreux facteurs (sexe fœtal, génétiques, anthropométriques, comportements, expositions, affections maternelles et fœtales): physiologiques ou pathologiques Ø Risque lié au faible poids variable selon les individus Exemple : excès de mortinatalité à poids de naissance égal chez les grandes femmes Differences in late fetal death rates in association with determinants of small for gestational age fetuses: population based cohort study. Cnattingius S et al., BMJ ème p 7

8 Privilégier les courbes in utero Fœtus in utero Nouveau-nés Courbes de poids de naissance inadaptées pour les petits AG : biais de sélection lié à prématurité et RCIU (NP2) Défaut de repérage des PAG: aux petits AG, 20 à 30% de PAG (courbe in utero) versus 10% (courbe de poids de naissance) Exemple : Courbe de poids fœtaux estimés (lignes pleines) et courbe de poids de naissance de référence (lignes pointillées) parmi fœtus (10 ème, 50 ème, et 90 ème percentiles). Estimation of fetal weight: reference range at weeks gestation and comparison with actual birth-weight reference range. Salomon L et al., Ultrasound Obstet Gynecol

9 Courbes ajustées individuelles de poids fœtal (CAIPF) Principe = définir individuellement le PAG en se référant à la croissance optimale attendue de chaque enfant (An adjustable fetal weight standard. Gardosi J et al., Ultrasound Obstet Gynecol 1995.) Modèle de croissance croissance in utero + 4 paramètres individuels Impact des facteurs sur le poids à terme (modèle français ENP 2010) : ( Mère +70 à 80g d écart / 10cm de taille +60 à 70g / 10kg de poids habituel +110 à 170g d écart selon la parité Fœtus Sexe = Facteur prépondérant (140g d écart) Représente 2/3 des variations expliquées 9

10 o Exemples: 90è, 50è et 10è percentiles Poids en g «BB2» (1,70m, 75kg, P2, fœtus garçon) «BB1» (1,65m, 58kg, P0, fœtus fille) Δ 284g à 37SA Δ 183g à 32SA Δ 114g à 28SA Δ 45g à 22SA Age gestationnel ème p BB ème p BB ème p BB ème p BB ème p BB ème p BB

11 Impact d utilisation des CAIPF par rapport à une courbe en population 9 Etudes rétrospectives multicentriques ou en population (Suède, Royaume-Uni, Espagne, pays Bas, France, Nouvelle-Zélande, Pays Bas): Utilisation courbe en population + CAIPF sur naissances Reclassements: fréquence et caractéristiques 5% de l ensemble des nouveau-nés / 20-30% des PAG reclassés par les CAIPF (NP3) 1000 nouveaunés non PAG (enfants de mères petites, minces, primipares) par les CAIPF 100 PAG par une courbe en population nouveaux PAG (enfants de mères grandes, fortes, multipares) par les CAIPF 11

12 Impact d utilisation des courbes ajustées individuelles de poids fœtal par rapport à une courbe en population Quel est leur état de santé? Reclassés non PAG : pas d excès de morbidité ou mortalité périnatale. Tous les PAG pop Tous les PAG CAIPF Reclassés nouveaux PAG : risque de mortinatalité de 2,4 à 10,8, et de mortalité périnatale de 2,6 à 3,2 (NP3). Exemple : risque de mortinatalité selon les groupes. (The customised growth potential: an international research tool to study the epidemiology of fetal growth. Gardosi J et al. Paediatric and Perinatal Epidemiology 2011) 12

13 Nouvelle terminologie PAG / RCIU Identifier le faible poids ET à risque Ne pas ajuster = se priver d une partie de l explication du faible poids Amélioration potentielle de la santé périnatale grâce aux courbes ajustées individuelles de poids fœtal Utilisation anté et postnatale Usage recommandé, avec une implantation progressive 13