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1 RESTONS BRANCHES OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 1 Lionel Rossler

2 ELECTROCHIRURGIE Principes généraux Technique Sécurité Laparoscopie Résection Ultrasons OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 2 Lionel Rossler - 3

3 Historique Bistouri Bovie (jusque 1950) OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 3 Lionel Rossler 5

4 Historique OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 4 Lionel Rossler

5 Principes d électricité Courant Ampères - I Résistance Ohms - Ω Voltage Volts - V Puissance Watts - P Fréquence Hertz - Hz OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 5 Lionel Rossler - 7

6 Principes d électricité OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 6 Lionel Rossler

7 Principes d électricité Voltage (U): La pression qui force le courant à circuler via une impédance est appelée voltage. Celle-ci est mesurée en Volts [V]. Exemples: Electronique/circuits intégrés: 0.1 µv mv ( V) Electrochirurgie: 10 V... 9 kv ( V) Transfert de courant: 230 V kv ( V) Eclairage: plusieurs MV (plusieurs millions V) OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 7 Lionel Rossler 9

8 Principes d électricité Puissance (P): La puissance électrique peut être calculée: P = U I Exemples: Electronique/circuits intégrés: 0.1 µw mw ( W) Ampoules domestiques: Electrochirurgie: 1 W W 1 W W Centrale électrique jusque 14 GW ( W) Soleil: W ( x 0 W) OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 8 Lionel Rossler 11

9 Principes de base d Electrochirurgie OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 9 Lionel Rossler - 16

10 Effet thermique dans les tissus: Principes de base d Electrochirurgie Au-dessus. 40 C: 49 C: 70 C: 100 C: 200 C: dégâts sur la cellule réversibles dégâts sur la cellule irréversibles coagulation dessiccation carbonisation OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 10 Lionel Rossler - 18

11 Principes de base d Electrochirurgie Circuit de base monopolaire Alimentation Source - Gen Câble électrode active Chirurgien Patient Plaque patient Câble plaque patient OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 11 Lionel Rossler - 20

12 Principes de base d Electrochirurgie Electrochirurgie Monopolaire Electrochirurgie Bipolaire OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 12 Lionel Rossler - 21

13 Principes de base d Electrochirurgie COUPE l Essentiel:! Arcs électriques! Ø Ø Densité de courant maximale La vaporisation extrêmement rapide du liquide intracellulaire provoque une rupture de la membrane de cellule l Pas de force mécanique nécessaire l Possibilité de combiner l hémostase et la coupe OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 13 Lionel Rossler - 23

14 Principes de base d Electrochirurgie Coagulation: l Hémostase grâce à la... Ø Ø Coagulation des protéines... Dessiccation qui provoque une vaporisation lente du liquide cellulaire. l Coagulation de contact Ø Utilisation de bas voltages. l Coagulation sans contact Ø Création d arcs électriques grâce à de hauts voltages. OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 14 Lionel Rossler - 24

16 Technique l Coupe monopolaire - COUPE - PULSE CUT OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 16 Lionel Rossler - 28

17 Technique l Coagulation monopolaire - SOFT COAG - FORCED- FULGURATE COAG OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 17 Lionel Rossler - 29

18 OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 18 Lionel Rossler - 30

19 Technique l Coagulation bipolaire classique - Avantages - Dessication précise - Volume réduit de tissus traversés par le courant - Sûre - Inconvénients - Inadapté à la coagulation de larges masses tissulaires - Pas de fulguration - Pas de coupe possible OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 19 Lionel Rossler - 35

20 OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 20 Lionel Rossler - 34

21 Technique l Nouvelle technologie bipolaire Coupe bipolaire et coagulation PK Avantages - Coagulation précise - Coupe uniquement bipolaire Applications - LSH - TLH - Myomectomie - Adhesiolyse OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 21 Lionel Rossler - 36

22 Technique Nouvelles technologie bipolaire l Coagulation PK, Ligasure, Enseal, Biclamp, etc... pour de larges structures tissulaires Avantages - - OLYMPUS BELGIUM N.V /04/10 Coagulation fiable jusque 7mm Moins de diﬀusion et de fumées Page 22 Lionel Rossler

23 Technique Coagulation bipolaire traditionnelle Coagulation bipolaire avancée: Thermofusion OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 23 Lionel Rossler

24 Technique Manufacturer's Recommended Range of Vessel Size for Application (mm) Suture Clips Vessel Sealing *! Ultrasonic Coag Staples Monopolar ES Bipolar ES Vascular Staples *! 3 sizes of clips and appliers OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 24 Lionel Rossler

25 Technique l Morcellateur Bipolaire OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 25 Lionel Rossler

26 Technique l Morcellateur Bipolaire Electrode active Electrode de retour Passage du courant OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 26 Lionel Rossler

27 Technique RFITT Electrode 2 Isolant Electrode 1 OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 27 Lionel Rossler

28 Technique BIPOLAR RFITT COAGULATION DANS UN BLANC D OEUF OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 28 Lionel Rossler

29 Technique Applications BIPOLAIRES - RFITT Radiofréquence hépatique Phlébologie Traitement de la veine saphène OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 29 Lionel Rossler

30 Technique Applications BIPOLAIRES - RFITT ORL : Cornets Amygdales Sinus Ronflements OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 30 Lionel Rossler

32 Courants de fuite Sécurité OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 32 Lionel Rossler - 47

33 Sécurité OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 33 Lionel Rossler - 48

34 Sécurité Le patient doit être positionné pour être isolé d un point de vue électrique Le patient ne peut pas être en contact avec des objets conducteurs ex: - table d opération (masse) - perfusion - etc OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 34 Lionel Rossler - 49

35 Sécurité Pièces métalliques Des pièces conductrices (métal) dans ou contre le corps peuvent causer des brûlures à cause de la densité de courant. OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 35 Lionel Rossler 50

36 Sécurité u Principes de base de l électrode neutre L électrode neutre (ou plaque patient) est utilisée pour fermer le circuit électrique entre le générateur électrochirurgical et l électrode active. u Le courant HF circulant via la plaque patient est quasi équivalent au courant circulant à travers l électrode active. OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 36 Lionel Rossler - 51

37 Sécurité l CQM Le système contrôle: L alignement correct de l électrode neutre (mesure de la symétrie). Le contact entre l électrode neutre et la peau (mesure de la résistance). La densité de courant sous l électrode neutre. OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 37 Lionel Rossler - 55

38 Sécurité L électrode neutre devrait être placée le plus près du site opératoire, et sur des tissus bien vascularisés. Placer l électrode de manière à ce que la plus grande tranche soit exposée en direction du site opératoire! OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 38 Lionel Rossler - 53

39 Sécurité Emplacements à éviter: - Proximité osseuse - Tissus graisseux ou peu conducteurs - Cicatrices - Implants métalliques - Pacemakers - Electrodes de monitoring - Concentration de liquide OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 39 Lionel Rossler - 54

40 Sécurité OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 40 Lionel Rossler - 57

41 Sécurité Générateur flottant OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 41 Lionel Rossler - 61

42 Sécurité Respecter un espace de min 15cm entre l électrode active HF et toute électrode ECG. L utilisation de courants haute fréquence en présence d un stimulateur cardiaque peut l endommager et perturber son fonctionnement normal. OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 42 Lionel Rossler - 64

43 Sécurité Concentration de liquide Electrode active Plaque patient OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 43 Lionel Rossler

44 Sécurité Brûlure à travers les gants 1. Mode hauts voltages type Fulguration 2. Puissance 3. Technique du chirurgien 4. Qualité des gants Conseil de prévention: Utiliser des modes bas voltages OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 44 Lionel Rossler

46 Isolation défectueuse Paroi Isolation défectueuse Trocart Extrémité de l électrode Colon Vue laparoscopique OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 46 Lionel Rossler - 69

47 Couplage direct Laparoscope Vue laparoscopique Electrode active Bowel Instrument métallique OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 47 Lionel Rossler - 71

48 Couplage capacitif Paroi abdominale Electrode conductrice Conducteur (Canule métallique) Isolant (Isolation de l électrode) Vue laparoscopique OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 48 Lionel Rossler - 72

49 Couplage capacitif Couplage capacitif Electrode Fixation plastique Colon OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 49 Lionel Rossler - 73

50 Laparoscopie Vérifier le bon état des instruments Pas d activation lors de contacts avec d autres instruments Utilisation de trocarts entièrement métalliques ou plastiques, par ex Triport OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 50 Lionel Rossler - 75

52 TURis - TCRis TUR Glycocolle Tissus Nerf Electrode neutre Impédance : Glycocolle > Tissus OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 52 Lionel Rossler

53 TURis - TCRis Pas de courant à travers les tissus!!! OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 53 Lionel Rossler

54 TURis - TCRis REDUCTION RISQUE TUR SYNDROME MOINS DE RISQUE DE STIMULATION DU NERF OBTURATEUR MOINS DE RISQUE DE BRULURE PAS D INTERFERENCES AVEC LES PACEMAKER OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 54 Lionel Rossler

55 Etape n 1 : Toucher le tissu avec l électrode Etape n 2 : Appuyez sur la pédale Etape n 3 : Attendre l ignition de l anse TURis - TCRis MODE COUPE Etape n 4 : Commencer la résection (= mouvement de l anse) OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 55 Lionel Rossler

56 TURis - TCRis MODE : COAGULATION Etape n 1 : Positionnez doucement l anse sur le point de saignement. Etape n 2 : Appuyez sur la pédale Etape n 3 : Mouvement d avant en arrière avec l éléctrode OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 56 Lionel Rossler

58 ULTRASONS DEFINITION Audible Frequencies Ultrasound Treatment Devices Ultrasons Ultrasound Diagnostic Devices Fréquence Ultrasons : fréquence > 20kHz OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/2010 Page 58 Lionel Rossler

59 ULTRASONS PRINCIPE DE FONCTIONNEMENT Le transducteur convertit le signal électrique en ondes ultrasoniques. Onde électrique Hz 1000 V Onde mécanique Hz 0,08-0,2 mm AMPLITUDE = 85µm OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/2010 Page 59 Lionel Rossler

60 ULTRASONS VIBRATION MECANIQUE 2 effets simultanés sur les tissus Cavitation Friction OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/2010 Page 60 Lionel Rossler

61 ULTRASONS EFFET DE CAVITATION : POINTE DE LA LAME Changement de pression Volume intracellulaire change Destruction de la membrane cellulaire (tissus contenant beaucoup de liquide Apparition de goutellettes DISSECTION & COUPE OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/2010 Page 61 Lionel Rossler

62 EFFET DE FRICTION ULTRASONS Vibration très rapide de la lame : frottement > échauffement Dénaturation des protéines Formation d un coagulum COAGULATION OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/2010 Page 62 Lionel Rossler

63 ULTRASONS ULTRASONS VERSUS MONOPOLAIRE HF Profondeur pénétration : Ultrasons Monopolaire HF Lésions latérales thermiques : OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/2010 Page 63 Lionel Rossler

64 ULTRASONS Température US (70%) US (100%) HF Temps US: Gradual temperature increase, T < 150ºC HF: Rapid temperature increase to T > 300ºC OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/2010 Page 64 Lionel Rossler

65 ULTRASONS EVALUATION DE LA PERFORMANCE DE COUPE & DE COAGULATION Effet de friction Capacité de coupe & coagulation = Amplitude fréquence force préhension OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/2010 Page 65 Lionel Rossler

66 ULTRASONS AVANTAGES DES ULTRASONS / HF Diffusion thermique faible en profondeur, pas d endommagement des tissus adjacents Risque de brûlure contrôlé, Charbonnage minime Pas de courant électrique qui risque de passer par des tissus résiduels Pas de plaque neutre nécessaire Pas de stimulation neuromusculaire Puissance de coagulation Artères de diamètre jusqu à 5 mm peuvent être closes de façon sûre. OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/2010 Page 66 Lionel Rossler

67 ULTRASONS AVANTAGES DES ULTRASONS / HF Peu de salissures sur la lame et l optique et effet autonettoyant de la lame dû aux vibrations Moins besoin de lavage Pas de fumée Meilleure visibilité du champ opératoire, moins besoin d aspirer Un seul instrument multi fonction : Moins de changement d instrument OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/2010 Page 67 Lionel Rossler

68 ULTRASONS DESCRIPTION D UN CISEAU Partie inactive (mors en téflon) servant à la préhension des tissus Lame active : transmission de la vibration mécanique OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/2010 Page 68 Lionel Rossler

69 ULTRASONS PRECAUTIONS D UTILISATION Pas de contact avec les clips métalliques Pas d activation sans tissus OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/2010 Page 69 Lionel Rossler

70 Conclusions Notions générales en éléctricité U = R x I Techniques fondamentales en Electrochirurgie Hauts voltages et haute fréquence Monopolaire <> Bipolaire Coupe, Blend et coagulation Soft, Fulguration et Spray Nouvelles applications bipolaires (thermofusion, radiofréquence,...) Sécurité Courants de fuite Plaque patient (qualité du contact, positionnement) Pacemakers, pièces métalliques OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/2010 Page 70 Lionel Rossler

71 Conclusions Conclusions Laparoscopie Isolation défectueuse, couplage direct, couplage capacitif Résection bipolaire Sérum physiologique <>Glycine Bistouri ultrasonique Cavitation et friction OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 71 Lionel Rossler

72 Questions? OLYMPUS BELGIUM N.V. 11/04/10 Page 72 Lionel Rossler