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5 Bulletin d adhésion DUCS EDi ORGANISME DE PROTECTION SOCIALE destinataire des DUCS Urssaf... Pôle emploi... IRC ou IP... (Institutions - ou groupe d Institutions - de Retraite Complémentaire ou Institutions de Prévoyance) IDENTIFICATION du demandeur Nom ou raison sociale :... Adresse :... N Siret (mention obligatoire) : Contact chez le demandeur Nom / Prénom :... N téléphone :... Courriel :... N télécopie :... Si vous êtes tiers déclarants ou multi-établissements, cette demande doit être accompagnée de la liste des établissements adhérents, établie sur support dématérialisé (en utilisant de préférence un support dématérialisé de type fichier tableur excel, open office ou autres), indiquez le n Siret et la raison sociale du tiers déclarant et le n Siret et la raison sociale des établissements. RENSEIGNEMENTS techniques - Logiciel de paie : Nom :... Version :... Editeur :... - Transmission par : portail... messagerie Internet... - Courriel pour les accusés de réception :... Si vous utilisez un certificat électronique, indiquez ci-dessous, en tenant compte des majuscules et minuscules, le nom, prénom(s) et le courriel du certificat électronique : Nom :... Prénom(s) :... Courriel :... Les informations contenues dans la présente autorisation ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à l exercice du droit individuel d accès auprès du créancier ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n du 01/04/80 de la Commission nationale de l informatique et des libertés. Réalisation : NAT/1342/mai 2010/Bull-AdhésionDUCS-EDI

6 Bulletin d adhésion au télérèglement DUCS EDi AUTORISATION DE TÉLÉRÈGLEMENT Je soussigné(e) représentant légal de l entreprise désignée ci-dessous, autorise l'établissement bancaire teneur de mon compte à exécuter sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les ordres de débit ordonnés par mes soins et transmis par le créancier, organisme de protection sociale, désigné ci-dessous. Urssaf... Pôle Emploi... IRC ou IP... (Institutions - ou groupe d Institutions - de Retraite Complémentaire ou Institutions de Prévoyance) En cas de litige sur un télérèglement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier. N National d émetteur Zone à compléter par l organisme bénéficiaire du télérèglement. DÉSIGNATION du DEBITEUR DÉSIGNATION DU CRÉANCIER Nom ou raison sociale Nom ou raison sociale Adresse N Rue Adresse N Rue Code postal Ville N Siret : Code postal Ville DÉSIGNATION DE L ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE À DÉBITER Codes COMPTE À DÉBITER Clé RIB Nom Adresse sigle Agence (ou centre) Établiss. Guichet N de compte N Rue À.. Signature : Le.. Code postal La loi n du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, s'applique aux informations portées sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant auprès des organismes dont vous relevez. Retournez, à l'organisme créancier, ce document complété accompagné d'un relevé d'identité bancaire (RIB), à raison d'une autorisation par domiciliation, dans la limite de 2 comptes bancaires pour Pôle emploi et trois pour chacun des autres organismes. Ville Réalisation : NAT/1343/mai 2010/Adhésion DUCS - RG

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