Dossier d inscription Club TC Saint André

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1 Dossier d inscription Le présent dossier comprend la présentation du TCSA, la fiche d inscription individuelle à renseigner ainsi que le certificat médical. Le TCSA propose 3 formules à l année : Accès loisir : Jeune/Etudiant : 45 Adulte : 70 Couple (famille/amis) : 100 Ce tarif comprend l accès aux terrains extérieurs d octobre à septembre et la licence FFT (20 pour les enfants et 29 pour les adultes). École de tennis : Le tarif comprend la licence FFT (20 pour les enfants et 29 pour les adultes), la cotisation au TCSA et les cours. Il dépend de l âge et du temps de cours hebdomadaire. Horaires de l école de tennis Jeunes : Selon âge et niveau Adultes : Mercredi matin et après-midi Jeudi après 16h Jeudi soir (Hommes et Dames non compétiteurs) Lundi et mercredi soir (Dames compétitrices) Mercredi soir (Hommes compétiteurs) Lieu des entrainements Jeudi : Courts au Parc des Sports Jean Bianchi à Saint-André-les-Vergers Lundi et Mercredi : Courts intérieurs du CTA - rue Fernand Sastre à Rosières-près-Troyes Cours individuel : Se renseigner directement auprès de Nicolas Bielot pour les horaires et les tarifs (cotisation loisirs et licence FFT obligatoires). Documents à fournir : Fiche d inscription dûment remplie et signée Certificat médical en 2 exemplaires (Utilisation obligatoire du formulaire fédéral dans ce dossier) Règlement de la cotisation par Chèque à l ordre du TCSA, Espèces, Bons CAF (pour les jeunes) et/ou Coupons Sports ANCV. Pour obtenir un badge d accès aux terrains extérieurs, fournir une enveloppe timbrée par famille. Autorisation parentale si vous autorisez votre enfant à venir ou repartir seul Pour la création de licence, le dossier d inscription doit être impérativement complet. Seuls la fiche d inscription et le certificat médical sont à imprimer pour une inscription.

2 Dossier d inscription Stages de tennis : Tout au long de l année, pendant les vacances scolaires (Toussaint, Noël et Hiver), le TCSA vous propose de participer à des stages Adultes ou Enfants. Ces stages sont généralement d une durée de 3 séances de 1h30 chacune, en soirée pour les adultes et en journée non-stop 10h-16h pour les enfants. Si vous souhaitez être informés des dates, horaires et tarifs, veuillez cocher la case correspondante sur le formulaire d inscription. Championnats de tennis : Le comité départemental organise différents tournois par équipe pour tout âge. Championnats jeunes : Championnats par équipes 15/16 ans à l automne Championnat par équipes de printemps toutes catégories (à partir de 8 ans) Les rencontres ont lieu le samedi. Un parent référent devra être désigné par équipe et est nécessaire à l inscription de l équipe. Championnats adultes : Championnats de l Aube par équipes mixtes : Équipe de 3 joueurs (2 simples Homme + 1 simple Dame) Rencontres le dimanche Critériums séniors Hommes ou Dames : Équipe de 2 ou 4 joueurs ou joueuses (2 simples + 1 double ou 4 simples + 2 doubles) Rencontres le dimanche Si vous souhaitez participer à ces championnats, veuillez cocher la case correspondante sur le formulaire d inscription afin d être contacté par les capitaines et être informé des dates des rencontres. Seules les personnes ayant cochés seront contactées par courriel. Données personnelles : L adhésion au Club entraîne de facto l'adhésion du membre à la Fédération Française de Tennis dont ses organes déconcentrés (Ligues et Comités Départementaux). En tout état de cause, conformément à l'article 39 de la loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données vous concernant. Pour l exercice de ces droits, vous êtes invité à vous adresser au Club via la Présidente ou à la FFT «organisation et systèmes d'information» : fft@fft.fr - 2, avenue Gordon Bennett Paris. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement de vos données. Pour toute information sur la protection des données individuelles, veuillez consulter le site de la CNIL (

3 Fiche d inscription Nom :...Prénom :... Date de Naissance :...Sexe : F M Nouvelle licence : Oui Non Si non, n de licence :... Adresse :... Code postal et ville :... Téléphones : - Fixe :... - Portable :... - Urgence :... parents :... ado :... Disponibilité de votre enfant (cocher la ou les cases ou votre enfant est disponible) : Mercredi matin Mercredi après-midi Jeudi après 16h00 Je suis intéressé et souhaite être informé des dates pour les : Stages pendant les vacances scolaires Oui Non Compétitions par équipes Oui Non Autorisation pour les mineurs Les responsables légaux des enfants mineurs sont tenus de remplir l autorisation d intervention ci-dessous Je soussigné(e) M. / Mme.... agissant en qualité de Père / Mère / Tuteur / Tutrice autorise pour mon enfant, le responsable du club à faire intervenir les services de santé publics en cas d accident corporel de l enfant Nom et prénom de l enfant :... Fait le :... Signature : Je soussigné... reconnait que l'adhésion au TCSA entraîne l'acceptation du règlement intérieur de celui-ci et des règlements de la Fédération Française de Tennis (FFT), reconnait avoir conscience des risques inhérents à la pratique sportive et avoir été informé et pris connaissance des garanties d'assurances proposées avec la licence, reconnait avoir été averti de l'intérêt de souscrire des garanties complémentaires proposées par la FFT afin de bénéficier d'une meilleure indemnisation en cas de dommage corporel, atteste être en possession d'un certificat médical (datant de moins d'un an) de non contre-indication à la pratique du tennis, y compris en compétition, autorise le TCSA pour sa communication interne et/ou externe, à utiliser, pour la saison en cours, l'image de la personne, objet de la présente fiche, et cela sur tout type de support (notamment sur le site internet du club). Par ailleurs, acceptez-vous de recevoir des propositions commerciales de la part de la FFT (billetteries pour RG et le BNP Paribas master,...) et de ses partenaires : Oui Non Fait le : Signature du membre ou du représentant légal : Partie réservée au club Certificat médical : Oui Non Règlement : Espèces : Chèque : Bons CAF : Coupons Sport :

4 Certificat médical dans le cadre des articles 193, 194 et 195 des Règlements Sportifs de la FFT pris en application des articles L à L du Code du Sport Je soussigné, Docteur : Demeurant à : Certifie avoir examiné ce jour M / Mme / Melle : Né (e) le : / / Demeurant à : Et n avoir pas constaté, à ce jour, de contre- indication à la pratique du tennis / beach tennis / padel et des sports suivants, y compris en compétition : Fait à, le / / 20 Signature du médecin Cachet du Médecin Règlements sportifs de la Fédération Française de Tennis : «L obtention d une première licence FFT est subordonnée à la présentation d un certificat médical datant de moins d un an et attestant l absence de contre- indication à la pratique du tennis et/ou du beach tennis et/ou du padel. La demande de licence mentionne qu il s agit d une première demande. Ce certificat est délivré par un médecin du choix de l intéressé. Il doit être rédigé en français». (article 193) «La participation à une compétition officielle (championnat, tournoi, tournoi interne, etc.) est subordonnée à la production d un certificat médical de non- contre- indication à la pratique du tennis et/ou du beach tennis et/ou du padel en compétition (CMNCPTC) délivré par un médecin du choix du licencié. Il doit être rédigé en français. Le licencié devra présenter ce certificat ou sa copie (version papier ou version numérique) au juge- arbitre de l épreuve à laquelle il participe. La seule présentation de la licence ne pourra en aucun cas permettre la participation à une compétition officielle.» (article 194) «Le certificat médical est valable pendant un an à dater du jour où il a été délivré.» (article 195)

5 AUTORISATION PARENTALE Je, soussigné(e), autorise mon enfant (nom, prénom)... à partir de ses propres moyens à l'issue de son cours de tennis à partir avec une tierce personne Fait le... Nom et Prénom du Parent... Signature