CAPITALISATION ET DOCUMENTATION DU PROJET DE PRISE EN CHARGE COMMUNAUTAIRE DE LA MALNUTRITION AIGUË DANS LES 9 PROVINCES DU BURKINA FASO

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1 UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES DÉPARTEMENT D ÉPIDÉMIOLOGIE ET DE MÉDECINE PRÉVENTIVE CAPITALISATION ET DOCUMENTATION DU PROJET DE PRISE EN CHARGE COMMUNAUTAIRE DE LA MALNUTRITION AIGUË DANS LES 9 PROVINCES DU BURKINA FASO Rapport d étude Yassinmè Elysée SOMASSE Samia LAOKRI Philippe DONNEN COMMISSION EUROPÉENNE AIDE HUMANITAIRE

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3 UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES DÉPARTEMENT D ÉPIDÉMIOLOGIE ET DE MÉDECINE PRÉVENTIVE CAPITALISATION ET DOCUMENTATION DU PROJET DE PRISE EN CHARGE COMMUNAUTAIRE DE LA MALNUTRITION AIGUË DANS LES 9 PROVINCES DU BURKINA FASO Rapport d étude Yassinmè Elysée SOMASSE Samia LAOKRI Philippe DONNEN Février 2011 COMMISSION EUROPÉENNE AIDE HUMANITAIRE

4 2 CAPITALISATION ET DOCUMENTATION DU PROJET DE PRISE EN CHARGE COMMUNAUTAIRE DE LA MALNUTRITION AIGUË DANS LES 9 PROVINCES DU BURKINA FASO Colophon Rédaction Yassinmè Elysée SOMASSE Samia LaoKRI Philippe DONNEN Relecture Maryse GOMBERT Remerciements Croix-Rouge de Belgique (Naziha ELMOUSSAOUI, Catherine RANSQUIN), Croix-Rouge burkinabé, Le Ministère de la Santé du Burkina Faso (Direction nationale de la nutrition, Directions régionales de la santé, médecins-chefs de districts, infirmiers chefs des Centres de santé et de promotion sociale), Les communautés des villages d intervention du projet de lutte contre la malnutrition de la Croix-Rouge au Burkina Faso Mise en page Nathalie da Costa Maya, Centre de Diffusion de la Culture Sanitaire - CDCS asbl Photos Yassinmè Elysée SOMASSE Contact Yassinmè Elysée SOMASSE ysomasse@ulb.ac.be Tél : Veuillez citer cette publication de la façon suivante SOMASSE YE, LaoKRI S, DONNEN P. Capitalisation et documentation du projet de prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë dans 9 provinces du Burkina Faso : rapport d étude, avril Département d Épidémiologie et de Médecine Préventive, ESP-ULB, Bruxelles, 2010.

5 CAPITALISATION ET DOCUMENTATION DU PROJET DE PRISE EN CHARGE COMMUNAUTAIRE DE LA MALNUTRITION AIGUË DANS LES 9 PROVINCES DU BURKINA FASO 3 Table des matières Abréviations... 4 Résumé Introduction Description sommaire du projet et de ses résultats Rappel des termes de référence de l étude Objectif global de l étude Objectifs spécifiques Résultats escomptés de l étude Méthode de travail Phase préparatoire Missions au Burkina Faso La méthodologie spécifique de recherche se décline comme suit par résultat Description du mode opératoire et des éléments qui font fonctionner l intervention Description des facteurs qui manquent pour que le dispositif communautaire s intègre au système de santé Impact à moyen terme de l intervention Résultats Description du mode opératoire et des éléments qui font fonctionner l intervention Processus de mise en œuvre : acteurs, activités Cadre institutionnel et de coordination Étapes de structuration de l intervention communautaire Inventaire des facteurs favorisant ou limitant la mise en œuvre ou le déroulement du projet Facteurs appréciés et/ou favorisant la réussite de l intervention Facteurs entravant et/ou menaces Description des facteurs qui manquent pour que le dispositif communautaire s intègre au système de santé Étude de l impact à moyen terme de l intervention communautaire Taux de rechutes de malnutrition aiguë 6 à 12 mois après sortie du programme Application des recommandations par les mères Évolution de la prévalence de la malnutrition aux différents dépistages Impact sur la qualité des services au niveau des CSPS Analyse économique et financière des interventions Analyse financière du projet Scénario de reprise budgétaire Bilan financier des activités de référence réalisées en 2009 (gratuité des soins) Analyse de l efficience du projet au niveau opérationnel Discussion Pertinence de l approche communautaire et son intérêt pour la lutte contre la malnutrition au Burkina Faso Le projet et ses résultats Capacité du système national de santé à adopter l approche communautaire appliquée par le projet Leçons apprises Conclusion Annexes Références bibliographiques... 64

6 4 CAPITALISATION ET DOCUMENTATION DU PROJET DE PRISE EN CHARGE COMMUNAUTAIRE DE LA MALNUTRITION AIGUË DANS LES 9 PROVINCES DU BURKINA FASO Abréviations ACF AEDES AGR AME ASC ASV atcr atpe AV capn cncn CPN CR CRB CRBF CREN CSB CSPS CVN dn DRS DS ECD ECHO HELP HKI IEC MAM MAS MCD MSF OMS PAM PCIME PEC PMA PNPEC PPT SBC SIIBC SNIS UNICEF Action contre la faim Agence Européenne pour le Développement et la Santé Activités génératrices de revenus Allaitement maternel exclusif Agent de santé communautaire Agent de santé villageois Agent technique Croix-Rouge Aliment thérapeutique prêt à l emploi Accoucheuse villageoise Centre d accueil du projet nutrition conseil National de Concertation en Nutrition Comité permanent de la nutrition du Système des Nations Unies Croix-Rouge Croix-Rouge de Belgique Croix-Rouge burkinabé Centre de Récupération et d Éducation Nutritionnelle Corn Soya blend Centre de Santé et de Promotion Sociale Comité Villageois de Nutrition direction de la Nutrition Direction Régionale de la Santé Déviation standard Equipe cadre de district European Commission - Humanitarian Aid & Civil Protection ONG Help ONG Helen Keller International Information, éducation et communication Malnutrition aiguë modérée Malnutrition aiguë sévère Médecin-chef de District sanitaire Médecins Sans Frontières Organisation mondiale de la santé Programme Alimentaire Mondial Prise en Charge Intégrée des Maladies de l Enfance Prise en charge Paquet minimum d activités Protocole national de prise en charge de la malnutrition Indice Poids pour taille Services à base communautaire Stratégies d interventions intégrées à base communautaire Système national d information sanitaire Fonds des Nations Unies pour l Enfance

7 CAPITALISATION ET DOCUMENTATION DU PROJET DE PRISE EN CHARGE COMMUNAUTAIRE DE LA MALNUTRITION AIGUË DANS LES 9 PROVINCES DU BURKINA FASO 5 Remerciements Au terme de cette étude, nous voudrions remercier : Les autorités du Ministère de la Santé du Burkina Faso en l occurrence le Dr Sylvestre Tapsoba, Directeur National de la Nutrition Les responsables de la Croix-Rouge belge, notamment Mesdames Catherine Ransquin et Naziha Elmoussaoui Le Directeur National de la Croix-Rouge burkinabé Le Représentant pays de la Croix-Rouge de Belgique au Burkina Faso Les partenaires au développement Les Directions Régionales de la santé du Sud-Ouest, du Sahel et du Nord Les médecins-chefs des zones d intervention du projet Le personnel cadre du projet Nutrition de la Croix-Rouge Les Comités provinciaux de la Croix-Rouge burkinabé Les Agents techniques du Projet nutrition de la Croix-Rouge Le personnel des CSPS des zones d intervention du projet Les chefs de collectivités locales, leaders et notables rencontrés Les Comités Villageois de Nutrition et l ensemble des communautés villageoises rencontrées.

8 6 CAPITALISATION ET DOCUMENTATION DU PROJET DE PRISE EN CHARGE COMMUNAUTAIRE DE LA MALNUTRITION AIGUË DANS LES 9 PROVINCES DU BURKINA FASO Résumé La malnutrition aiguë reste un problème de santé publique au Burkina Faso. Pour la combattre, la Croix-Rouge de Belgique en partenariat avec la Croix-Rouge burkinabé a initié en juin 2007 un projet de prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë. Le projet avait pour objectif de contribuer à la réduction de la malnutrition aigüe et de la mortalité de la population la plus vulnérable à savoir les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes ou allaitantes. Une évaluation du projet est intervenue à la fin de la première phase qui a duré 18 mois (juin 2007 à décembre 2008) et avait conclu à sa réussite, ce qui a permis d envisager une seconde phase pour le renforcement des acquis. En effet, les objectifs prévus avaient été atteints en termes de nombre d enfants et de femmes pris en charge avec de bons résultats satisfaisant aux critères «SPHERE». La deuxième phase du projet a duré du 1er janvier 2009 au 31 mars 2010 et visait à consolider les acquis au niveau communautaire et à renforcer la qualité et la continuité des soins dans les centres de santé. Au terme de cette deuxième phase, la Croix-Rouge a initié la présente étude afin de capitaliser les acquis de l expérience et d envisager une modélisation du projet pour sa réplication par d autres partenaires ou l État. L objectif global de la présente étude était de procéder à une capitalisation et documentation de l expérience conduite au Burkina Faso en vue, à terme, d une modélisation de l approche communautaire dans la lutte contre la malnutrition. Les objectifs spécifiques étaient de rassembler les éléments qui permettent de : nourrir le plaidoyer auprès des autorités du pays pour une révision du protocole national quant à ses recommandations au niveau de l approche communautaire, sensibiliser et solliciter l intervention des décideurs politiques et des bailleurs de fonds pour une approche communautaire de la malnutrition, étudier l adaptation du dispositif communautaire pour une mise à l échelle en identifiant les voies et moyens à suivre pour optimaliser les résultats obtenus. Les résultats attendus étaient : 1- la description du mode opératoire et des éléments qui font fonctionner l intervention : il s agissait de recenser les différentes étapes de mise en œuvre du dispositif qui étaient essentielles et de mettre en évidence les facteur-clés qui motivaient les populations à s investir, 2- d étudier l impact à moyen terme du projet : il s agissait d apprécier l évolution de la prévalence des cas de malnutrition aiguë dans les communautés concernées par l intervention et d évaluer le maintien du bon état nutritionnel dans la durée, des enfants traités, 3- la description des facteurs qui manquaient pour une parfaite intégration du dispositif communautaire au système de santé : il s agissait d analyser le niveau d intégration des activités du projet au système de santé et d identifier les obstacles à lever ainsi que les leviers d action pour une appropriation de l intervention par le système de santé, 4- d évaluer l efficience de l intervention communautaire : il s agissait de mettre en évidence les coûts directs et indirects du projet, leur répartition, de les mettre en rapport avec les résultats (aspects curatif et préventif) et les comparer aux résultats d approche classique ou communautaire de prise en charge de la malnutrition aiguë. Méthodologie Pour atteindre ces résultats, deux missions ont été effectuées au Burkina Faso du 6 au 27 avril 2010 et du 1er au 8 août Elles ont consisté à faire une analyse documentaire (cadre logique, rapports d activités, rapports de supervision, rapports d évaluation) et de nombreuses interviews avec les Responsables du projet, les autorités sanitaires, les Responsables des CSPS, les communautés bénéficiaires au sein des villages d intervention. Une enquête avec mesures anthropométriques a été effectuée auprès d enfants traités et guéris de la malnutrition depuis 6 à 12 mois afin d apprécier la durabilité de la guérison et le niveau d application des recommandations faites aux mères lors des séances hebdomadaires de nutrition dans les villages.

9 CAPITALISATION ET DOCUMENTATION DU PROJET DE PRISE EN CHARGE COMMUNAUTAIRE DE LA MALNUTRITION AIGUË DANS LES 9 PROVINCES DU BURKINA FASO 7 Les résultats Description de l intervention et des étapes de mise en œuvre Le projet a été mis en place en suivant plusieurs étapes structurées, décrites dans le rapport. Ces étapes vont du choix des zones d intervention, du choix par les communautés villageoises elles-mêmes des membres des Comités Villageois de Nutrition à la gestion quotidienne des activités du projet et son évaluation. À chaque niveau administratif, un cadre de concertation regroupant les partenaires dont la Croix-Rouge, les autorités sanitaires et sociales et les communautés émet des recommandations pour la bonne poursuite des activités. Les facteurs qui méritent d être pris en compte pour une amélioration de l efficacité de l intervention ont été décrits. Impact à moyen terme de l intervention communautaire Le taux de rechutes de malnutrition aiguë au sein d enfants traités et guéris de malnutrition a été évalué à 6-12 mois de leur sortie du programme. Le taux de rechutes était de 12,6 %, acceptable en comparaison à ce qui est décrit dans d autres pays. Mais l impact de l intervention est davantage visible au niveau de la réduction de la prévalence de la malnutrition lors des dépistages itératifs de masse. Par ailleurs, le renforcement des capacités des CSPS a permis d amorcer à leur niveau un véritable changement positif dans le dépistage et la prise en charge de la malnutrition aiguë. Facteurs à prendre pour une meilleure intégration de l intervention au système de santé Pour assurer la pérennité de l intervention, il était nécessaire que le système de santé s approprie les activités du projet, ce qui passe par une intégration de l ensemble du processus. La deuxième phase du projet a mis l accent sur cette intégration qui souffre encore de quelques difficultés dont l absence de directives claires des autorités sanitaires à l endroit des CSPS. Efficience de l intervention Le coût moyen par cas de malnutrition aiguë pris en charge a été estimé à 19,80 euros. Ce coût englobe aussi bien les activités de prise en charge que de prévention dont l impact sur la réduction de l incidence des cas de malnutrition n a pu être estimé. Sur base de la littérature, le nombre de décès évités dans la communauté comparativement à l approche classique a été estimé à 442 en deux ans et demi d intervention. L approche communautaire développée par la Croix-Rouge a été trouvée efficiente et ses effets positifs à long terme restent encore à mesurer. Conclusion Ce rapport décrit une approche communautaire originale de prise en charge de la malnutrition aiguë qui mobilise le niveau communautaire et en fait l acteur privilégié de la lutte contre la malnutrition aiguë (dépistage et prise en charge). La forte implication de la communauté dans la mise en œuvre et le suivi des activités du projet sont indéniablement le moteur du succès de l intervention et aussi un gage de pérennité face à ce problème crucial que constitue la malnutrition au Burkina Faso. Des recommandations ont été formulées pour rattraper les cas de malnutrition qui rechutent et améliorer l efficacité de l intervention et son intégration au système de santé. Un scénario budgétaire de reprise allégeant les dépenses de coordination a été aussi élaboré pour envisager la faisabilité de l intervention à l échelle.

10 8 CAPITALISATION ET DOCUMENTATION DU PROJET DE PRISE EN CHARGE COMMUNAUTAIRE DE LA MALNUTRITION AIGUË DANS LES 9 PROVINCES DU BURKINA FASO 1. Introduction Le Burkina Faso est l un des pays les plus pauvres au monde avec un indice du développement humain durable de moins de 0,37 le classant au 176ème rang sur 177 pays 1. Selon le Recensement général de la population et de l habitation 2006 (RGPH 2006), le Burkina compte habitants dont 51,7 % de femmes. Près de la moitié de la population (46,4 %) vit en dessous du seuil de pauvreté. Selon l enquête démographique de santé 2003 (1)*, 72 % des femmes contre 51 % des hommes n ont aucun niveau d instruction et 82 % de la population vit en milieu rural (1). L espérance de vie à la naissance est de 53,8 ans et l indice synthétique de fécondité de 6,8 enfants par femme est lié entre autres à une faible prévalence contraceptive (9 %). Le pays vit régulièrement une situation d insécurité alimentaire et le taux de malnutrition chez les enfants est élevé. Selon l enquête nutritionnelle nationale (2) réalisée en 2009, 31,4 % des enfants de moins de 5 ans souffraient d insuffisance pondérale, 10,7 % de malnutrition aiguë et 28,6 % de malnutrition chronique contre respectivement 37,7 %, 18,6 % et 38,7 % en 2003 (1). On note donc une légère diminution des chiffres mais globalement, les stratégies nationales de lutte contre la malnutrition initiées depuis plusieurs décennies n ont pas permis une amélioration de la situation nutritionnelle à la hauteur des attentes. La prise en charge nutritionnelle se passe dans des centres de récupération nutritionnelle en nombre insuffisant et faiblement équipés en ressources matérielles et humaines. L accent est peu mis par ailleurs sur la prévention de la malnutrition même si cela est théoriquement recommandé dans la politique nationale de nutrition au Burkina Faso (3). Cette politique nationale de Nutrition (2007) précise que chaque Centre de Santé et de Promotion Sociale (CSPS) offre le Paquet Minimum d Activités (PMA) standard qui contient un volet nutrition. Les activités de nutrition du PMA sont promotionnelles, préventives et curatives. Elles comprennent l éducation nutritionnelle, la supplémentation en micronutriments, le suivi de la croissance des enfants de 0 à 5 ans, les prestations nutritionnelles offertes dans le cadre de la PCIME et la récupération nutritionnelle des malnutris. La récupération des malnutris sévères se fait dans les CREN. Celle des malnutris modérés et légers devrait se faire dans les communautés sous l encadrement des agents de santé et dans les formations sanitaires. Il est indiqué dans le document de politique nationale de nutrition que l offre de soins en nutrition est caractérisée par une insuffisance quantitative et qualitative des soins et par la faible implication des populations bénéficiaires. L offre insuffisante de soins en matière de nutrition est liée d une part à la quasi-absence de compétences en nutrition aux niveaux des Districts Sanitaires, des Directions Régionales de la Santé et des hôpitaux, et d autre part au fait que les activités de nutrition sont faiblement développées dans le paquet minimum d activités des formations sanitaires des districts et dans les hôpitaux. Les problèmes prioritaires soulignés dans la politique nationale de nutrition expliquant les insuffisances en matière de prise en charge de la malnutrition sont : la prise en compte insuffisante des activités de nutrition dans les plans d action des districts, l insuffisance de personnel qualifié, de locaux adaptés et d équipements et la nonfonctionnalité de la plupart des CREN. La conséquence est que les cas de malnutrition ne sont pas pris en charge de manière adéquate dans les formations sanitaires et dans la communauté. Les activités de surveillance et d éducation nutritionnelles sont aussi délaissées. La communauté n est pas suffisamment impliquée dans la mise en œuvre des interventions en matière de nutrition en dehors de certaines activités spécifiques (supplémentation en vitamine A), principalement en raison d un manque d encadrement. Il découle de ces difficultés une insuffisance de prévention de la malnutrition à cause de l absence de surveillance nutritionnelle, d IEC et de prise en charge des cas de malnutrition modérée au niveau communautaire. La politique nationale de nutrition prévoit pour remédier à ces problèmes, l intégration effective des activités essentielles de nutrition dans le PMA des formations sanitaires ainsi qu un renforcement des ressources humaines, financières, techniques et matérielles et le développement des activités à base communautaire. 1 Rapport sur le développement humain 2007/2008 (basé sur les données de l ONU et de l OMS) * Les référence entre parenthèses sont consultables au chapitre références bibliographiques

11 CAPITALISATION ET DOCUMENTATION DU PROJET DE PRISE EN CHARGE COMMUNAUTAIRE DE LA MALNUTRITION AIGUË DANS LES 9 PROVINCES DU BURKINA FASO 9 Le Ministère de la Santé a aussi publié un plan stratégique de nutrition qui fait de la lutte contre la malnutrition une priorité nationale. Il vise notamment à renforcer l offre de services à base communautaire en matière de nutrition d ici Cependant, seule la prise en charge des malnutris modérés est prévue au niveau communautaire. Les agents de santé communautaire (ASC) qui doivent assurer ces activités de nutrition au niveau des villages ont reçu ces dernières années au Burkina une formation sur le dépistage des cas de malnutrition à référer ensuite aux centres de santé mais leurs activités se trouvent limitées par l absence de matériel et d encadrement pour assurer ces dépistages sans oublier la lourde charge de travail que cela représenterait pour un seul ASC dans la majorité des cas. Par ailleurs, les populations sont réticentes à fréquenter les centres de santé, par crainte des coûts inaccessibles du traitement et des contraintes liées à l hospitalisation de l enfant. La qualité insuffisante des soins dans les CSPS joue certainement un rôle dans cette réticence de la population. En cas de dépistage d un cas de malnutrition au CSPS, des rendez-vous bimensuels ou hebdomadaires selon qu il s agisse d un cas de malnutrition aiguë modérée (MAM) ou sévère (MAS) sont instaurés et sont difficiles à respecter pour la population, ce qui occasionne souvent des abandons de traitement. Les équipes des centres de santé et de promotion sociale (CSPS), premier niveau de recours aux soins pour les populations, ne font pas un dépistage systématique de la malnutrition et la qualité de la prise en charge est insuffisante. Dans ces conditions, il apparaissait nécessaire d instaurer des stratégies misant sur la promotion de la santé afin d engager les communautés à appréhender leur situation et contribuer par elles-mêmes à la recherche de solutions, ce qui serait conforme à la stratégie nationale de mise en œuvre des activités communautaires. Si la communauté prend part au diagnostic et à la prise en charge de la malnutrition, le retard à la présentation au centre de santé et la mortalité pourraient être réduits (4) et on réduirait également la charge de travail pour la modeste équipe des aires de santé. On ne perd pas de vue aussi que les centres de réhabilitation peuvent parfois être sources d infection nosocomiale pour les enfants (5, 6). C est dans ce contexte que la Croix-Rouge de Belgique et la Croix-Rouge burkinabé ont lancé en juin 2007 un projet pilote innovant de lutte contre la malnutrition et de réduction de la mortalité infantile à base communautaire. Le projet financé par la DG-ECHO, branche humanitaire de la Commission européenne dans le cadre de son plan global Sahel, se base sur une approche communautaire impliquant et engageant la communauté elle-même dans la mise en œuvre des actions contre la malnutrition : dépistage et prise en charge des cas de malnutrition aiguë modérée et sévère non compliqués orientation au centre de santé des cas sévères avec complications activités de prévention de la malnutrition. La prise en charge des cas de malnutrition directement au sein des villages est l innovation de ce projet et s est révélée efficace en termes du nombre élevé de cas dépistés, du taux de guérison élevé et du faible taux de décès selon l évaluation réalisée en décembre 2008 par AEDES (7). En effet, il a été estimé que 90 % des enfants se font dépister régulièrement dans les villages et 98 % des cas de malnutrition attendus ont été dépistés et pris en charge avec un taux de guérison dépassant les 85 %. Le taux de décès était inférieur à 1 % et le taux d abandon inférieur à 7 %. L enjeu actuel pour la Croix-Rouge est de pouvoir faire un transfert des compétences et du dispositif au système national de santé afin de maintenir et développer les acquis. La question posée est de connaître la capacité et la disposition du système national de santé à continuer ces activités de prise en charge au niveau communautaire et à les passer éventuellement à l échelle. Cette question mérite d être posée étant donné l investissement humain, organisationnel et financier que va engendrer l approche communautaire à une échelle plus grande et aussi que cela anticipe et va au-delà des recommandations actuelles du protocole national de prise en charge de la malnutrition (PNPEC) au Burkina Faso (8) en ce qu elle permet non seulement une prise en charge des cas de malnutrition aiguë modérée (MAM) mais aussi des cas de malnutrition aiguë sévère (MAS) directement par les communautés. L évaluation d AEDES avait montré qu après seulement 18 mois d intervention, l approche communautaire a été un succès. Après maintenant 30 mois de mise en œuvre et de consolidation des acquis sur le terrain, la Croix-Rouge souhaite à présent capitaliser l intervention, la documenter pour nourrir le plaidoyer auprès des autorités sanitaires nationales et internationales pour son appropriation et sa poursuite par le Ministère de la Santé. À terme, une modélisation de l intervention est envisageable pour une réplication à l échelle avec les autorités sanitaires du pays.

12 10 CAPITALISATION ET DOCUMENTATION DU PROJET DE PRISE EN CHARGE COMMUNAUTAIRE DE LA MALNUTRITION AIGUË DANS LES 9 PROVINCES DU BURKINA FASO 2. Description sommaire du projet et de ses résultats Titre : Prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë dans les régions Nord, Sahel et Sud-Ouest au Burkina Faso Zones d intervention : Burkina Faso, Régions du Nord (province du Yatenga), du Sahel (provinces du Soum, Seno, Oudalan et Yagha) et du Sud-Ouest (provinces de Ioba, Bougouriba, Poni, Noumbiel). 28 CSPS concernés pour un total de 210 villages Entre 2008 et 2009, le nombre de malnutris dépistés et admis dans le programme est de : cas de malnutrition aiguë modérée âgés de 0 à 59 mois cas de malnutrition aiguë sévère âgés de 0 à 59 mois cas de malnutrition aiguë modérée chez des femmes enceintes ou allaitantes Par ailleurs, le projet a contribué à organiser et à renforcer les compétences de 1260 membres de Comités Villageois de Nutrition et a équipé et renforcé les compétences du personnel de 28 CSPS. Critères de choix des zones : Les 9 provinces d intervention ont été initialement déterminées selon leur taux élevé de mortalité infantile et de malnutrition puis 210 villages ont été identifiés en concertation avec les autorités sanitaires sur base de critères de vulnérabilité (l éloignement du CSPS de référence, les difficultés d accessibilité, la faiblesse de la performance des services de santé de base, l absence d intervention similaire dans le village). Ainsi, trois régions ont été identifiées. Dans les provinces du Nord : Les districts sanitaires n assurent pas une couverture homogène de la population. Dans certains départements à faible densité de population, la zone de couverture de l unique CSPS est très étendue, induisant une très faible fréquentation des populations éloignées. La disponibilité alimentaire y est problématique pendant de longs mois de l année. Dans les provinces du Sahel : L accès à certaines zones devient très difficile en période d hivernage du fait des fortes précipitations. L activité principale demeure l élevage et la production de céréales y est faible, excepté dans le Yagha, induisant des prix de vente élevés et une distribution irrégulière. Dans les provinces du Sud-Ouest : L enclavement y est plus fort qu ailleurs. Dans plusieurs villages les besoins en eau potable ne sont pas couverts. Malgré des récoltes non négligeables, d autres facteurs macro et micro-économiques, sociaux et culturels empêchent les populations d accéder à une alimentation adéquate. Objectif global du projet : Contribuer à la réduction de la malnutrition aiguë et de la mortalité de la population la plus vulnérable, en particulier les enfants de moins de cinq ans, les femmes enceintes ou allaitantes. Phase 1 : 18 mois (25 juin 2007 au 25 décembre 2008) : Mise en place du dispositif communautaire. Phase 2 : 15 mois (1er janvier 2009 au 31 mars 2010) : Consolidation des acquis au niveau communautaire et renforcement de la qualité et de la continuité des soins dans les centres de santé. La phase 2 se propose donc de travailler particulièrement sur la consolidation des acquis enregistrés en 2007/2008, et sur l amélioration de la qualité de la prise en charge de la malnutrition au niveau communautaire et au niveau du premier échelon de la pyramide sanitaire, à savoir les CSPS.

13 CAPITALISATION ET DOCUMENTATION DU PROJET DE PRISE EN CHARGE COMMUNAUTAIRE DE LA MALNUTRITION AIGUË DANS LES 9 PROVINCES DU BURKINA FASO 11 Phase 3 : 15 mois (1er avril 2010 au 30 juin 2011) : Consolidation des acquis et renforcement de l intégration des activités au système sanitaire en vue de faciliter l appropriation et garantir le transfert des compétences et des acquis. Cette phase est encore en cours. Stratégie d action : Approche communautaire avec renforcement des compétences des communautés, création d un environnement favorable aux activités de prévention, mise en place d outils et d intrants pour le diagnostic/dépistage et la prise en charge des cas de malnutrition, référence des cas sévères avec complications. Mode de gestion au niveau communautaire : mise en place de Comités Villageois de Nutrition encadrés par les agents de la Croix-Rouge burkinabé. La mobilisation communautaire a été une étape-clé de la mise en œuvre du projet et sur ce plan, le réseau très dynamique de volontaires de la Croix-Rouge issus des villages d intervention a facilité l adhésion des communautés. L évaluation de la phase 1 en décembre 2008 (AEDES) avait conclu à une réussite du projet, ce qui a permis d envisager une seconde phase pour le renforcement des acquis. En effet, les objectifs prévus avaient été dépassés en termes de nombre d enfants et de femmes pris en charge avec de bons résultats dépassant les critères «SPHERE». Les résultats au bout de deux ans confirment l efficacité du programme. En 2009, le taux de guérisons était de 85 % (supérieur aux normes SPHERE de 70 %), le taux de décès de 2,8 % (inférieur aux normes SPHERE de 3 %) et le taux d abandons de 8 % (inférieur aux normes SPHERE de 15 %). Le projet rencontre l adhésion des villageois et de leurs leaders et les agents du système de santé apprécient bien le projet même si leur implication reste à améliorer. Les questions qui se posent actuellement à la Croix-Rouge sont de savoir si l intervention bien qu efficace a un bon rendement (efficience) et si elle peut s inscrire dans la durée en cas de désengagement de la Croix-Rouge. Il s agit aussi d entrevoir une modélisation de l intervention dans le cadre d un passage à l échelle avec la participation des responsables nationaux au Burkina Faso, ce qui demandera d étudier les mécanismes et les conditions pour assurer une réplication réussie du modèle d intervention. 3. Rappel des termes de référence de l étude 3.1. Objectif global de l étude L objectif de la présente étude est de procéder à une capitalisation et documentation de l expérience conduite au Burkina Faso en vue, à terme, d une modélisation de l approche communautaire dans la lutte contre la malnutrition Objectifs spécifiques Disposer d outils pour : Nourrir le plaidoyer auprès des autorités du pays pour une révision du protocole national quant à ses recommandations au niveau de l approche communautaire. Sensibiliser et solliciter l intervention des décideurs politiques et des bailleurs de fonds pour une approche communautaire de la malnutrition. Étudier l adaptation de ce dispositif pour une mise à l échelle ; trouver des moyens et des voies pour optimaliser les résultats obtenus.

14 12 CAPITALISATION ET DOCUMENTATION DU PROJET DE PRISE EN CHARGE COMMUNAUTAIRE DE LA MALNUTRITION AIGUË DANS LES 9 PROVINCES DU BURKINA FASO 4. Résultats escomptés de l étude Les résultats attendus de l étude sont : La description du mode opératoire et des éléments qui font fonctionner l intervention : il s agit de recenser les différentes étapes de mise en œuvre du dispositif qui sont essentielles et de mettre en évidence les facteurs clés qui motivent les populations à s investir. Étudier l impact à moyen terme du projet : il s agit d apprécier l évolution de la prévalence des cas de malnutrition aiguë dans les communautés concernées par l intervention et d évaluer le maintien du bon état nutritionnel dans la durée, des enfants traités (guérison durable). La description des facteurs qui manquent pour que le dispositif communautaire s intègre au système de santé : il s agit d analyser le niveau d intégration des activités du projet au système de santé et d identifier les obstacles à lever ainsi que les leviers d action pour une appropriation de l intervention par le système de santé. Évaluer l efficience de l intervention communautaire : il s agit de mettre en évidence les coûts directs et indirects du projet, leur répartition. Les mettre en rapport avec les résultats (aspects curatif et préventif) et les comparer aux résultats d approche classique ou communautaire de prise en charge nutritionnelle assurée par une autre ONG au Burkina Faso ou dans d autres régions en développement dans le monde. 5. Méthode de travail 5.1. Phase préparatoire Un briefing a été fait par Mesdames Naziha El Moussaoui et Catherine Ransquin, respectivement Responsable thématique nutrition/santé communautaire et Responsable Opérationnel Afrique de la Croix-Rouge de Belgique. Il a été suivi d une validation de la méthodologie de travail. Les chercheurs ont ensuite fait une revue documentaire (projet et rapports) afin de préparer les outils de collecte. Un planning d activités a été élaboré assorti d une répartition des tâches entre les membres de l équipe Missions au Burkina Faso La visite au Burkina Faso s est déroulée en 2 étapes : 1ère visite du 6 au 27 avril 2010 (Elysée SOMASSE) Briefing de démarrage à Ouagadougou : séance de travail avec le chef de projet, l Assistant chef projet et l Assistant technique médico-nutrition de la Croix-Rouge de Belgique. Identification, collecte et analyse des documents de référence. Rencontre avec les principales parties prenantes à Ouagadougou. Formulation des questions d étude, finalisation du plan d étude, élaboration d outils de collecte d informations complémentaires. Validation de la méthodologie, du calendrier et du plan d étude avec le staff national du projet. Une visite terrain de 17 jours avec rencontre des représentants des Directeurs régionaux de santé (3), des médecins chefs de districts, des agents des CSPS, des responsables de la Croix-Rouge provinciale au niveau des 5 provinces visitées, des agents techniques Croix-Rouge dans les provinces visitées et au niveau de chaque village visité les différentes parties prenantes communautaires, à savoir les leaders communautaires, les agents des Comités Villageois de Nutrition et les populations bénéficiaires. Débriefing terrain effectué au siège de la Croix-Rouge à Ouagadougou le 26 avril 2010 en présence du staff technique du projet au siège et des coordinateurs régionaux du projet.

15 CAPITALISATION ET DOCUMENTATION DU PROJET DE PRISE EN CHARGE COMMUNAUTAIRE DE LA MALNUTRITION AIGUË DANS LES 9 PROVINCES DU BURKINA FASO 13 Une deuxième visite a été effectuée du 1er au 8 août 2010 (Philippe DONNEN) La deuxième visite visait à permettre au deuxième chercheur de faire aussi son appréciation des activités du projet à mettre en parallèle avec celle du premier chercheur et aussi de collecter des données complémentaires, notamment le point de vue de certaines autorités sanitaires qui n avaient pas été rencontrées. En l occurrence, lors de la première visite, le Directeur national de la nutrition n avait pas pu être rencontré. La démarche adoptée est similaire à la première visite dans son organisation. Des CVN (2), des agents techniques du projet (au niveau de deux provinces), les infirmiers de CSPS (2 CSPS), des autorités sanitaires (DN, 1 DRS, 2 MCD) et des partenaires du projet (HELP et HKI) ont pu être rencontrés. La liste des personnes rencontrées aux différentes visites est annexée au présent document La méthodologie spécifique de recherche se décline comme suit par résultat : Description du mode opératoire et des éléments qui font fonctionner l intervention Il s agit de recenser les différentes étapes de mise en œuvre du dispositif qui sont essentielles et de mettre en évidence les facteurs clés qui motivent les populations à s investir. Pour y parvenir nous avons mené des entretiens avec les Autorités sanitaires et les Communautés des trois régions concernées (le Nord, le Sahel et le Sud-Ouest). Au total, 62 entretiens individuels ou de groupe ont été menés. Nous avons ainsi rencontré : le Directeur National de la Nutrition, les 3 Directeurs régionaux de santé ou leur représentant, 6 médecins-chefs ou leur représentant, les agents de santé de 6 CSPS, 8 conseils de villages, 14 CVN, et les femmes de 11 villages. Les entretiens ont été réalisés au moyen d un guide d entretien apprêté pour chaque cible. Une bonne partie des entretiens a été enregistrée pour faciliter la transcription des informations. Nous avons aussi observé des séances hebdomadaires d activités au capn pour apprécier le déroulement des activités et le niveau de participation des communautés Description des facteurs qui manquent pour que le dispositif communautaire s intègre au système de santé Il s agissait d étudier les mécanismes de collaboration entre la communauté et le système de santé en explorant les aspects ci-après : la référence/contre référence des enfants en malnutrition sévère, la cohérence des messages entre la communauté (CVN) et les services de santé (CSPS). Il s agissait aussi de comprendre les causes d un des problèmes évoqués par l évaluation d AEDES et la CRB à savoir la non-prise en compte par les CSPS des données sur la prise en charge communautaire. Enfin, nous avions à étudier la répartition des tâches entre communautés et services de santé et voir comment les CSPS exploitent l opportunité que constitue le projet pour renforcer leurs activités communautaires, au-delà de la nutrition. Les comités villageois sont suivis par une équipe technique provinciale du projet composée de 3 infirmiers et d un animateur salariés de la Croix-Rouge burkinabé à laquelle s ajoute un logisticien volontaire recruté par le comité provincial de la Croix-Rouge et indemnisé. Les infirmiers assurent la formation et la supervision technique des CVN et depuis janvier 2009, ils apportent aussi un appui technique aux CSPS. L animateur assure l encadrement des activités de communication pour la promotion d une bonne nutrition, une bonne hygiène, la promotion de la fréquentation des services de santé tant au niveau des CVN qu au niveau des CSPS.

16 14 CAPITALISATION ET DOCUMENTATION DU PROJET DE PRISE EN CHARGE COMMUNAUTAIRE DE LA MALNUTRITION AIGUË DANS LES 9 PROVINCES DU BURKINA FASO Étant donné l effectif non négligeable de cette équipe technique, la question de la poursuite de l encadrement communautaire au retrait du projet se pose. Les infirmiers des CSPS vont-ils assurer ce rôle? Et si oui, le niveau d appropriation actuelle des activités du projet par les CSPS et les autorités sanitaires permet-il de l envisager? Quel rôle joueront les comités provinciaux de la CR? Des éléments de réponse à ces questions apparaissaient dans les entretiens avec les Directeurs régionaux de santé, les équipes cadres de district, les agents des CSPS et les CVN Impact à moyen terme de l intervention Deux aspects seront abordés ici : d abord, l intervention communautaire permet-t-elle de réduire la prévalence de la malnutrition au sein des communautés? Ensuite, les enfants pris en charge par le programme maintiennent t-ils un état nutritionnel satisfaisant après leur guérison? C est-à-dire la guérison est-t-elle durable? Ce dernier point permettra d apprécier la qualité de la prévention de nouveaux épisodes de malnutrition chez les cas traités et guéris. Cela permettra d évaluer en partie l effet des conseils prodigués aux mères lors des séances de sensibilisation et indirectement la qualité de cette activité. Mais cela reste difficile à évaluer étant donné qu éviter les rechutes dépend aussi largement de la disponibilité alimentaire qui n est pas le principal objectif du projet même si des formations sont faites parfois pour amener les populations à savoir transformer et conserver des aliments comme le lait de vache (transformation en fromage local). L appréciation de l évolution de la prévalence de la malnutrition aiguë s est faite en consultant les rapports de dépistage successifs effectués dans les communautés. En ce qui concerne l évaluation de la proportion de nouveaux épisodes de malnutrition parmi les cas traités et guéris, nous avons effectué une enquête anthropométrique le jour de la visite dans chaque village cible, parmi des enfants traités et déclarés guéris depuis au moins 6 mois et au plus 12 mois. Lors de cette enquête, on demandait aussi aux mères d enfants leur niveau de connaissance et d application des conseils qui leur sont donnés par les CVN. Deux provinces de la région du Sud-ouest, une dans le Nord et deux dans la région du Sahel ont été retenues pour cette enquête, soit 5 provinces sur les 9. Les provinces choisies étaient les plus vulnérables (taux de malnutrition élevé). Au niveau de chaque province sélectionnée, 4 villages et leur CSPS de référence devraient être visités, soit 20 villages attendus mais pour des contraintes logistiques finalement 15 villages ont été visités à raison de trois par province sauf Oudalan (2 villages) et le Yatenga (4 villages). Les provinces étaient : Dans le Sud-Ouest, Noumbiel (taux de malnutrition aiguë modérée élevée de 11,5 % en 2009) et Ioba (plus fort taux de malnutrition de tout le pays, 15,1 % en 2009). Dans le Nord : province de Yatenga (seule province de cette région touchée par le projet). Dans le Sahel : provinces de Oudalan (taux de malnutrition aiguë sévère plus élevé que la moyenne nationale, 3 % en 2009 et taux de MAM de 13 % en 2009) et le Soum (taux de MAM en 2009 de 9 %). Le tableau 1 présente les villages visités et le nombre de couples mères-enfants enquêtés. Les caractéristiques sociodémographiques, les antécédents cliniques, anthropométriques et thérapeutiques et les mesures anthropométriques au jour de l enquête étaient renseignés par interrogatoire de la mère et par consultation des fiches de suivi utilisées pour la prise en charge des cas de malnutrition au niveau communautaire, pour chaque enfant inclus. Les mesures anthropométriques du jour étaient prises par les ATCR. Le mode d inclusion des enfants était le même par village. Tous les enfants répondant aux critères d inclusion et présents le jour de l enquête étaient inclus. Rappelons que pour être inclus, l enfant doit avoir été antérieurement traité pour malnutrition et guéri depuis au moins 6 mois et pas plus de 12 mois.

17 CAPITALISATION ET DOCUMENTATION DU PROJET DE PRISE EN CHARGE COMMUNAUTAIRE DE LA MALNUTRITION AIGUË DANS LES 9 PROVINCES DU BURKINA FASO 15 Les mères des enfants inclus étaient parallèlement interrogées pour évaluer leur niveau de connaissance et d application des conseils nutritionnels d hygiène et de santé prodigués par les CVN lors des séances éducatives de groupe qui ont lieu hebdomadairement. On évaluait notamment leurs connaissances, attitudes et pratiques par rapport aux actions essentielles en nutrition (allaitement maternel, sevrage, comportement en cas de fièvre ou de diarrhée) et le suivi des recommandations nutritionnelles notamment la préparation à domicile de la bouillie enrichie enseignée lors des séances de démonstration culinaire hebdomadaires. Tableau 1 : Répartition de l échantillon par région, province, département et village Nb couple mères Région Province Département Village % enfants Bambassou 10 6,29 Noumbiel Batié Banaba 9 5,66 Koregnon 12 7,55 Sud-Ouest Gueguere Pabo 20 12,58 Ioba Zambo Korbé 10 6,29 Koper Pirkon Total Sud-Ouest 67 42,14 Benh 6 3,77 Sanga 10 6,29 Nord Yatenga Thiou Songnaaba 16 10,06 Tallé 12 7,55 Total Nord 44 27,67 Arbinda Sénokaye 8 5,03 Soum Djibo Djigatao 10 6,29 Sahel Gorom-Gorom Gangani 10 6,29 Oudalan Boullel 14 8,81 Oursi Kollel 6 3,77 Total Sahel 48 30,19 Ensemble des Régions ,00

18 16 CAPITALISATION ET DOCUMENTATION DU PROJET DE PRISE EN CHARGE COMMUNAUTAIRE DE LA MALNUTRITION AIGUË DANS LES 9 PROVINCES DU BURKINA FASO 6. Résultats 6.1. Description du mode opératoire et des éléments qui font fonctionner l intervention Les étapes suivantes sont explorées : processus de mise en place du projet, mode de fonctionnement et difficultés, partenaires, niveau d implication des structures sanitaires publiques Processus de mise en œuvre : acteurs, activités Cadre institutionnel et de coordination L ensemble des interventions est mené dans un cadre institutionnel et de coordination ancré dans le système de santé et les structures de la Croix-Rouge burkinabé. Dans les villages, les CVN sont encadrés techniquement par les atcr mais aussi par le comité provincial de la Croix- Rouge qui apporte son soutien en termes de structuration et développement organisationnel des CVN et informe sur les principes et valeurs de la CR. Au niveau de chaque province d intervention, dans le cadre du projet, il a été mis en place un Comité de pilotage qui est un organe de concertation, de suivi des activités et de coordination des interventions en matière de nutrition au niveau provincial. Participent au comité de pilotage les autorités civiles et sanitaires à savoir le Haut commissaire de la province, le médecin-chef de district, le Responsable du service social provincial, le Président du comité provincial de la Croix-Rouge, l équipe technique du projet à savoir le coordinateur régional et les atcr. Les réunions du comité de pilotage se tiennent trimestriellement et permettent de discuter de l évolution des activités du projet. À un niveau plus élevé se trouve le Cadre régional de concertation en nutrition mis en place selon les recommandations de la politique nationale de nutrition. Il est composé de la plupart des membres du comité de pilotage, des ONGS et institutions intervenant en matière de nutrition et bien évidemment du Directeur régional de la santé et de son staff. Au niveau national, il existe un cadre formel d échanges entre les acteurs intervenant en nutrition au niveau du pays : le Conseil national de concertation en nutrition (CNCN) à partir duquel des groupes techniques de travail ont été créés. Sur le plan technique, les CVN ont été suivis par les atcr durant les phases 1 et 2 du programme et depuis la mise en place de la phase 3 par les atcr et les agents des CSPS à la fois. Les atcr rendent compte et sont supervisés techniquement par les coordinateurs régionaux qui sont à leur tour sous la supervision du staff technique national du projet composé notamment du chef projet national et de son adjoint, ainsi que de l Assistant technique médiconutrition délégué de la CRB (voir organigramme du projet).

19 CAPITALISATION ET DOCUMENTATION DU PROJET DE PRISE EN CHARGE COMMUNAUTAIRE DE LA MALNUTRITION AIGUË DANS LES 9 PROVINCES DU BURKINA FASO 17 Équipe de coordination centrale DRS District CSPS 3 coordinations régionales : Nord, Sahel et Sud-Ouest (1 coordinateur/région) 9 Provinces : Équipe technique provinciale : 3 infirmiers, 1 animateur et 1 logisticien/province Comité de pilotage Conseil provincial Croix-Rouge 210 CVN 6 membres/cvn (1 leader et 5 membres) Figure 1 : Organigramme du projet Nous avons identifié plusieurs cadres d échanges (tableau 2) entre les acteurs selon les niveaux de la pyramide sanitaire où les activités du projet sont discutées entre les acteurs du projet, la Croix-Rouge nationale et les autorités sanitaires et administratives. Tableau 2 : Cadres d échanges et de coordination des interventions du projet selon le niveau administratif et sanitaire Niveau administratif Niveau national Niveau régional Niveau provincial Pyramide sanitaire Niveau central Niveau intermédiaire Cadre d échanges Conseil National de Concertation en Nutrition (PLAN, HKI, PAM, UNICEF, DN) Cadre de concertation régionale en nutrition (2 réunions par an) Comité de pilotage (créé par le projet) Autorités administratives ou sanitaires Direction nationale de la nutrition Direction Régionale de santé Haut-commissaire, Médecinchef district Structure de la Croix- Rouge burkinabé Croix-Rouge Nationale et son partenaire Croix-Rouge de Belgique au niveau des groupes techniques Comité provincial chef-lieu de Région Comité provincial de la Croix- Rouge Département Niveau CSPS Comité départemental CR périphérique Comité Villageois de Agents de santé Équipe technique salariée du Villages Nutrition (CVN) communautaire (ASV ou AV) projet (ATCR), volontaires CR (créé par le projet) intégrés aux CVN appuyant les CVN Les conséquences de ce mode de fonctionnement où les acteurs du système de santé et de l administration publique prennent part aux discussions concernant le projet sont multiples et positives : le projet est connu de l administration publique et des services de santé aux niveaux décentralisé et centralisé. Les interventions sont appréciées de tous ces acteurs qui en reconnaissent l efficacité en termes d amélioration de l état nutritionnel des communautés et plaident pour la poursuite de l intervention. Cela transparaissait clairement à travers les entretiens que nous avons eus avec les Directions régionales de santé et les médecins-chefs.

20 18 CAPITALISATION ET DOCUMENTATION DU PROJET DE PRISE EN CHARGE COMMUNAUTAIRE DE LA MALNUTRITION AIGUË DANS LES 9 PROVINCES DU BURKINA FASO Étapes de structuration de l intervention communautaire Les étapes de structuration de l intervention communautaire peuvent se résumer d après les entretiens en 10 étapes. Cet exercice trouve son importance dans la documentation de l approche pour une possible réplication. Tableau 3 : Étapes de déroulement du projet à base communautaire de lutte contre la malnutrition Étapes Actions Objectifs 1 Information et plaidoyer Obtenir l adhésion des autorités sanitaires et leur appui 2 Choix des provinces Cibler des zones prioritaires, le projet étant à une phase pilote 3 Recrutement et formation des agents techniques Encadrer les actions communautaires : l équipe par province compte 3 infirmiers, 1 animateur et 1 logisticien 4 Choix des villages avec les autorités sanitaires Pour cohérence avec les priorités sanitaires, les médecinschefs de district ont été impliqués dans le choix des villages 5 Mise en place du dispositif communautaire (CVN, CAPN) Motiver et faire participer la communauté à la résolution des problèmes de malnutrition 6 Partenariat avec PAM et UNICEF Fournir les intrants : plumpy nut (MAS), vivres secs (MAM) 7 Mise en place d un comité de pilotage provincial Cadre de coordination et d appui avec participation des autorités sanitaires et administratives au niveau provincial 8 Mise en œuvre : formation des CVN, dépistage, prise en charge et prévention de la malnutrition 9 Suivi et évaluation du dispositif communautaire 10 Renforcement de la qualité de la prise en charge dans les CSPS et leur implication dans la gestion des activités communautaires Dépister, prendre en charge et prévenir la malnutrition au sein de la communauté par ses propres membres Documenter et évaluer les activités, encadrer la communauté pour la rendre compétente et autonome Améliorer la continuité et qualité de la prise en charge au niveau des CSPS de référence des villages d intervention et amener les CSPS à s approprier le dispositif communautaire Des détails sont donnés sur les différentes étapes. Étape 1 : Information et plaidoyer aux niveaux central et intermédiaire Les autorités sanitaires à divers niveaux ont été informées pour obtenir leur adhésion et leur implication dans la mise en œuvre de l approche communautaire. Ainsi, le secrétariat général du Ministère de la Santé, la Direction de la Nutrition, les Directions régionales de santé, les équipes cadre de district sanitaire, les agents des CSPS ont été à chaque fois consultés. La Direction de la Nutrition a approuvé le projet et autorisé la prise en charge communautaire des cas de MAS bien que les recommandations nationales n autorisaient que la prise en charge des cas de MAM à cet échelon (plan stratégique de nutrition ). La condition posée était un encadrement rapproché de l activité communautaire par les agents techniques du projet (ATCR). L implication des autorités administratives et sanitaires à tous les niveaux évite que ces dernières ne soient informées qu après l initiation du projet alors qu elles peuvent être en désaccord avec ce qui est fait. Cette implication des autorités administratives depuis la base, permet de prendre en compte leurs besoins spécifiques et de créer des synergies d actions avec elles. Étape 2 : Identification des provinces d intervention Les Directions régionales ont contribué au choix des provinces d intervention et les districts sanitaires quant à eux ont identifié les CSPS et villages cibles. Les choix des zones d intervention se sont basés sur des critères de vulnérabilité : prévalence élevée de la malnutrition, absence de partenaire œuvrant en matière de nutrition/santé, enclavement, éloignement du CSPS. Au total, 20 villages par province soit 180 villages ont été identifiés auxquels se sont ajoutés 30 nouveaux en 2009 pour élargir l espace d intervention. Les villages étaient dispersés sur plusieurs provinces (9) et régions (3) car le