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1 Journées Médicales de Strasbourg novembre 2014 Anticoagulants oraux non AVK : espoirs, réalitr alités s et déceptions d? Dr Boris Aleil Cabinet de Cardiologie Hochfelden Inserm UMR_S949 EFS Alsace

2 Journées Médicales de Strasbourg novembre 2014 Anticoagulants oraux directs : déceptions, espoirs et réalitr alités s? Dr Boris Aleil Cabinet de Cardiologie Hochfelden Inserm UMR_S949 EFS Alsace

3 Développement des anticoagulants

4 Hégémonie des AVK pendant 60 ans Action lente Effet anticogulant imprévisible Interactions alimentaires Interactions médicamenteuses Index thérapeutique étroit Nécessité d'une surveillance étroite

5 Index thérapeutique étroit AVC par 100 patient années AVC ischémique 1 AVC hémorragique Observé Annoncé IC 95% INR INR < 2 est associé à une augmentation du risque d ischémie AVC par 100 patient années INR INR > 3 est associé à une augmentation du risque d AVC hémorragique L hémorragie AVK dépendante représente la principale cause d hospitalisation due aux médicaments (EI) : 13% des hospitalisations 1, Observé Annoncé IC 95% 1.Amouyel et al, 2009; 2. Agence Française de Securité Sanitaire de Produits de Santé 2005

6 L'INR dans la réalitr alité Temps passé dans la fenêtre thérapeutique (%) * (1) **(2) INR INR = international normalized ratio ; TTR = temps dans la fenêtre thérapeutique (INR 2,0 3,0) * Données poolées de 5 essais cliniques randomisés chez des patients ayant une fibrillation atriale et traités par warfarine (INR variable). ** Etude rétrospective chez 660 patients ayant une fibrillation atriale dont 229 patients traités par warfarine (INR 2 3).. 1. Kalra L et al. Prospective cohort study to determine if trial efficacy of anticoagulation for stroke prevention in atrial fibrillation translates into clinical effectiveness. BMJ 2000 ; 320 : Samsa GP et al. Quality of Anticoagulation Management Among Patients With Atrial Fibrillation. Arch Intern Med 2000 ; 160 :

7 Complications des AVK à5 000 décès par an, soit presque autant que la mortalité des accidents de la route hospitalisations par an 20 % des hémorragies cérébrales hospitalisées dans les services de neurochirurgie en France Absence de données récentes HAS avril Prise en charge des surdosages, des accidents et du risque hémorragique liés à l utilisation des AVK. sante.fr 2. Boccalon H. La clinique des anticoagulants : un concept incontournable. Annales de Cardiologie et d angéiologie 2006 ; 55 : 22 6.

8 Intérêts des "Nouveaux AntiCoagulants Oraux" Action rapide Index thérapeutique large Effet anticoagulant prévisible Pas d interaction alimentaire Peu d interactions médicamenteuses Pas de surveillance

9 Déception!

10 Le renouveau des "Nouveaux AntiCoagulants Oraux"! Dabigatran ( PRADAXA ) Rivaroxaban ( XARELTO ) Apixaban ( ELIQUIS ) Edoxaban (LIXIANA ) Betrixaban Darexaban

11 Les cibles des AOD Brodmann et al. Hämost. 2013

12 Comparaison pharmacologique des AOD Cible Dose Tmax Elimination T1/2 Dialysable (mg) (h) rénale (h) Dabigatran (PRADAXA ) Anti-IIa 110 / 150 x 2/j 2 80% Oui Rivaroxaban (XARELTO ) Anti-Xa 20 x 1/j % 7-13 Non Apixaban (ELIQUIS ) Anti-Xa 2,5 / 5 x 2/j % 8-15 Non Edoxaban (LIXIANA ) Anti-Xa 30 / 60 x 1/j 1-2 >50% 8-10? Sié et al. AFAR. 2011

13 Les AOD dans la fibrillation atriale

14 Efficacité des AOD dans la fibrillation atriale

15 AOD et saignements dans la fibrillation atriale

16 Les AOD dans la FA : métam ta-analyseanalyse Prévention des accidents thrombo-emboliques Ruff et al. Lancet 2014

17 Efficacité selon les sous-groupes Ruff et al. Lancet 2014

18 Hémorragies majeures selon les sous-groupes Ruff et al. Lancet 2014

19 Les AOD dans le traitement curatif de la MTEV

20 Efficacité des AOD dans la MTEV

21 AOD et saignements dans la MTEV

22 Les AOD dans la MTEV : métam ta-analyseanalyse Récidives MTEV ou décès par MTEV Es et al. Blood 2014

23 Les AOD et les saignements dans la MTEV : métam ta-analyseanalyse Es et al. Blood 2014

24 Saignements et sous-groupes dans la MTEV : métam ta-analyseanalyse Es et al. Blood 2014

25 EINSTEIN-Ext (rivaroxaban) Une perspective intéressante EINSTEIN Invest. NEJM 2010 AMPLIFY-Ext (apixaban) Agnelli et al. NEJM 2012

26 Quels sont les problèmes???

27 Les AOD : une chasse aux sorcières res? é

28 Le "French Paradox" Publications Essais cliniques (source PubMed) Warfarine 1945 Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Total AOD 313 Le Heuzey et al. J Thromb Haemost 2014

29 Le "French Paradox" Publications Essais cliniques (source PubMed) Warfarine 1945 Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Total AOD 313 Fluindione 19 Le Heuzey et al. J Thromb Haemost 2014

30 Cytolyse hépatiqueh Caldeira et al. Heart 2014

31 Interactions médicamenteuses m : les AVK

32 Interactions médicamenteuses m : les AOD Dabigatran : Inhibiteur de la P-gp Ciclosporine, Tacrolimus, Itraconazole, Dronédarone CI Amiodarone, quinidine, vérapamil PE Inducteur de la P-gp Rifampicine, Anticonvulsivants inducteurs enzymatiques (Carbamazépine, Phénytoïne) AD Rivaroxaban et Apixaban Inhibiteur du CYP3A4 et de la P-gp Kétoconazole, Itraconazole, Posaconazole, Ritonavir, AD Inducteur du CYP3A4 de la P-gp Rifampicine, Anticonvulsivants inducteurs enzymatiques (Carbamazépine, Phénytoïne) PE

33 AOD et tests d'hémostase Cuker et al. JACC 2014 I.N.R = Is Not Recommended soulève également le problème du contrôle de l'observance

34 Stroke outcome L'absence d'antidote Rivaroxaban Warfarin Rivaro vs. Warfarin N (%) N (%) HR p Death 47 (25.4) 67 (30.0) 0.71 ( ) 0.07 Disabling 43 (23.2) 57 (24.5) 0.77 ( ) 0.19 Nondisabling 88 (47.6) 87 (39.0) 1.03 ( ) 0.86 Unknown 7 (3.8) 12 (5.4) 0.59 ( ) 0.27 Mortalité (%) Hémorragies intracrâniennes sous AOD : Le pronostic n est pas plus sévère sous AOD vs AVK Patel et al, NEJM 2011 Hart et al, Stroke 2012

35 Antidote anti-dabigatran Schiele et al. Blood 2013

36 Lu et al. Nature Med Antidote anti-anti anti-xa (PRT064445)

37 AOD et insuffisance rénaler Les AOD sont contre indiqués en cas d'ir sévère (DFG < 30 ml/min) Adaptation des doses entre 30 et 50 ml/min DFG selon la formule de Cockcroft & Gault (médico légal) Suivi régulier de la fonction rénale Sensibilité différente selon les AOD apixaban rivaroxaban edoxaban dabigatran - sensible + sensible

38 Déception : les valves mécaniquesm Les AOD sont indiqués dans la FA non valvulaire! Qu'est ce qu'une FA valvulaire??? Rétrécissement mitral Valves mécaniques

39 Conclusions Les AOD ont maintenant 3 grandes indications : Prophylaxie MTEV après chirurgie orthopédique. Prévention thromboembolique sur FA. Traitement curatif de la MTEV Les AOD sont au moins aussi efficaces que les AVK. Les AOD induisent moins d'hémorragies majeures. Mais... Ils sont contre indiqués en cas d'insuffisance rénale. Ils sont inefficaces et dangereux sur les valves mécaniques. On ne dispose d'aucun moyen biologique de surveillance. Ce sont des médicaments efficaces et puissants. Respect strict des indications et contre indications!

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