Rappels sur l hémostase et la coagulation
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- Éloïse Ruel
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1 Les ANTICOAGULANTS IFSI Ambroise Paré Octobre 2011 B.Politis
2 Les ANTICOAGULANTS Rappels sur l hémostase et la coagulation Généralités sur les traitements anticoagulants Les différents traitements anticoagulants Les antiagrégants plaquettaires
3 Les ANTICOAGULANTS Rappels sur l hémostase et la coagulation Généralités sur les traitements anticoagulants Les différents traitements anticoagulants Les antiagrégants plaquettaires
4 Rappels sur l hémostase et la coagulation Phénomène physiologique complexe, en cascade, faisant intervenir de nombreuses protéines plasmatiques (facteurs de la coagulation) et aboutissant à la formation d un caillot afin d arrêter l hémorragie. Intérêts de la coagulation : Prévenir les saignements spontanés, Arrêter les hémorragies en cas de lésions vasculaires. Phénomènes intervenant dans l hémostase et la coagulation : la vasoconstriction va diminuer le calibre du vaisseau lésé, l' hémostase primaire = adhésion des plaquettes au vaisseau lésé et entre elles (agrégation plaquettaire), l' hémostase secondaire = correspond à la coagulation, le caillot attire et stimule la croissance de fibroblastes et de cellules de muscle lisse au sein de la paroi vasculaire et entame le processus de réparation qui résultera finalement en la dissolution du caillot (fibrinolyse). 4
5 Rappels sur l hémostase et la coagulation Hémostase primaire Hémostase secondaire ou coagulation Désagrégation du caillot par fibrinolyse 5
6 Rappels sur l hémostase et la coagulation Hémostase secondaire (ou coagulation) = formation d un réseau fibrillaire dans lequel sont emprisonnés les PQ, les GR et les GB. -> Formation d un thrombus (ou caillot sanguin). L ensemble est maintenu grâce à des filaments de fibrine. La formation de la fibrine résulte d une cascade de réactions enzymatiques faisant intervenir des facteurs de la coagulation plasmatiques d origine hépatique et plaquettaire. L étape finale est la transformation du fibrinogène soluble en fibrine insoluble, sous l action de la thrombine. Facteurs plaquettaires + Ca 2+ Prothrombine Trombine Fibrinogène Fibrine 6
7 Rappels sur l hémostase et la coagulation Les différents facteurs de la coagulation : Activation endogène (contact avec le collagène) Activation exogène (blessure) Voie commune 7
8 Rappels sur l hémostase et la coagulation Lorsque la cicatrisation est terminée, le caillot se désagrège par fibrinolyse (dégradation de la fibrine). Les cellules endothéliales intactes libèrent le tpa (activateur tissulaire du plasminogène) qui va activer la voie de la fibrinolyse. tpa Plasminogène Plasmine Fibrine Résidus de fibrine 8
9 Rappels sur l hémostase et la coagulation Exploration de l hémostase primaire Temps de saignement Numération des plaquettes Dosage du facteur de von Willebrand Exploration de l hémostase secondaire Temps de céphaline activé (APTT, Temps de céphaline kaolin) Taux de prothrombine (TP, Temps de Quick, INR) Temps de thrombine temps de reptilase Dosage des facteurs de coagulation Pathologies de l hémostase primaire thrombocytopénie Thrombopathie Maladie de von Willebrand Pathologies de l hémostase secondaire Hémophilies Déficit en vitamine K Insuffisance hépato-cellulaire Anticorps anti-facteurs 9
10 Les ANTICOAGULANTS Rappels sur l hémostase et la coagulation Généralités sur les traitements anticoagulants Les différents traitements anticoagulants Les antiagrégants plaquettaires
11 Généralités sur les traitements anticoagulants Indications : Traitement de la phase aiguë : lors d une thrombose veineuse ou artérielle pathologique Phlébite, embolie pulmonaire Embolie artérielle (fibrillation auriculaire) Thrombophlébite cérébrale En prophylaxie primaire : Prophylaxie péri-opératoire de la chirurgie orthopédique Alitement prolongé avec ATCD thrombo-emboliques Valve cardiaque mécanique En prophylaxie secondaire : Anomalies constitutionnelles de la coagulation ATCD thrombo-emboliques 11
12 Généralités sur les traitements anticoagulants Contre-indications : Saignements en cours Ulcère gastro-duodénal non cicatrisé Anomalies de la coagulation à risque hémorragique (hémophilie, etc.) Insuffisance hépatique et rénale sévères Post-chirurgie à risque (ex: neurochirurgie) Patient incapable de gérer correctement le traitement (démence, troubles psychiatriques) Risque de chute (personnes âgées, malvoyants, mobilité réduite +++) Interactions médicamenteuses (AVK +++) 12
13 Généralités sur les traitements anticoagulants Bilan minimum avant instauration d un traitement anticoagulant : Rechercher les contre-indications Réaliser une NFS Réaliser une exploration sommaire de l hémostase TP (taux de prothrombine) ou TQ (temps de Quick) TCA (temps de céphaline activée) TP, TQ et l INR = tests de laboratoire utilisés pour explorer la voie extrinsèque de la coagulation impliquant les facteurs de coagulation suivants : facteurs I (fibrinogène), II, V, VII et X. Un TP normal est compris entre 70 à 100 % et un Le temps de Quick normal se situe entre 12 et 15 secondes. ISI : l'indice de sensibilité international spécifique du réactif thromboplastine utilisé. TCA = test de la coagulation sanguine permettant de mesurer le temps de coagulation d'un plasma sanguin recalcifié en présence de céphaline (substitut plaquettaire) et d'un activateur particulaire (silice, kaolin, acide ellagique...). Il explore la voie intrinsèque de la coagulation (facteurs VIII, IX, XI, XII), la prékallicréine, le kininogène de haut poids moléculaire et dans une moindre mesure le fibrinogène et les facteurs II, V et X. Le TCA normal varie entre 25 et 39 secondes suivant le réactif utilisé. Le ratio du TCA doit être inférieur à 1,2 (valeur cible = 1). 13
14 Les ANTICOAGULANTS Rappels sur l hémostase et la coagulation Généralités sur les traitements anticoagulants Les différents traitements anticoagulants Les héparines Les inhibiteurs sélectifs du facteur Xa Les hirudines recombinantes Les inhibiteurs directs de la thrombine Les AVK
15 Les héparines 2 types d héparine : Les héparines non fractionnées : Héparine sodique -> héparine standard par voie IV Héparine calcique = CALCIPARINE -> héparine standard par voie SC Les héparines de bas poids moléculaires (HBPM) : voie SC Enoxaparine sodique = LOVENOX Daltéparine sodique = FRAGMINE Tinzaparine sodique = INNOHEP Nadroparine calcique = FRAXIPARINE, FRAXODI Danaparoïde = ORGARAN 15
16 Les héparines Mécanisme d action : Fixation de l héparine sur l antithrombine ce qui augmente son action inhibitrice sur la thrombine et le facteur Xa. Il en résulte une activité anticoagulante puissante. 16
17 Les héparines Effets indésirables : Risque hémorragique Thrombopénies précoces Avant le 5 ème jour Modérées (PQ > /µL) Spontanément résolutives N imposant pas l arrêt de l héparinothérapie TIH = thrombopénies induites à l héparine Elle est tardive (entre le 6 ème et le 25 ème jour) Thromboses artérielles ou veineuses fréquentes Chute importante des PQ (+ de 40%) Arrêt impératif de l héparine sans réintroduction ultérieure Mise en route d un traitement par AVK per os si thrombose ou prescription d héparinoïde de synthèse (ORGARAN ). Réalisation d un bilan biologique avec test d agrégation plaquettaire (recherche Ac anti-pq dépendants de l héparine Risque d hématome local (lors des inj SC quand PQ < /µL Surdosage : administrer 1mg de protamine (antidote) en IV lente pour 100UI d héparine 17
18 Les héparines Indications : Les héparines non fractionnées : Traitement curatif - TVP ou EP constituées à la phase aiguë - IDM avec ou sans onde Q et angor instable à la phase aiguë - Embolies artérielles extra-cérébrales - Certains cas de coagulopathies Traitement préventif - Prévention des accidents thrombo-emboliques artériels en cas de : - Cardiopathie emboligène, - De thérapeutique endovasculaire, - De chirurgie vasculaire artérielle. - Prévention de la coagulation dans les circuits de CEC et d épuration extra-rénale. 18
19 Les héparines Posologies et surveillance : Les héparines non fractionnées : Héparine sodique Délai et durée d action : délai -> qques minutes, durée -> 3 heures Posologies : bolus de 50 à 80UI/kg en IVD puis perfusion IV en seringue électrique de 12 à 18UI/kg/h en fonction des indications en curatif. Peu utilisée en préventif. Surveillance : 1 er prélèvement 6h après l instauration du traitement puis toutes les 4-6h après chaque modification de posologie + surveillance du taux de PQ. Objectif du traitement : TCA entre 50 et 70sec ou 1,5 à 2,5 fois le témoin et héparinémie 0,3 à 0,7UI/mL. CALCIPARINE Délai et durée d action : délai -> 1 à 2 heures, durée -> 8 à 12 heures Posologies : En curatif -> 2 à 3 inj SC/j, 500UI/kg/j (3 inj si vol>1,2ml) En préventif -> 2 à 3 inj SC/j, 150UI/kg/j Surveillance : 1 er prélèvement 4 ou 6h après l instauration du traitement si 3 ou 2 inj/j, seulement en curatif + surveillance du taux de PQ. Objectif du traitement : TCA entre 50 et 70sec ou 1,5 à 2,5 fois le témoin. 19
20 Les héparines Indications : Les HBPM : Traitement curatif - TVP constituées à la phase aiguë - EP constituées à la phase aiguë - IDM sans onde Q et angor instable à la phase aiguë - IDM aigu avec décalage du segment ST et traitement thrombolytique Traitement préventif - Prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse : - en chirurgie - en médecine (patient alité) - chez les patients atteints de cancers - Prévention de la coagulation dans les circuits de CEC et d épuration extra-rénale. 20
21 Les héparines Posologies des HBPM en traitement curatif : 21 AAS = acide acétylsalicylique
22 Les héparines Posologies des HBPM en traitement préventif : 22
23 Les héparines Principe du traitement et surveillance des HBPM en traitement curatif : 1 (innohep et fraxodi ) ou 2 (lovenox, fraxiparine, fragmine ) injections SC/j Mesure de l activité anti-xa 3-4h après la 3 ème injection (objectif : 0,5-1UI/mL) Durée du traitement : 10 jours maximum puis si possible, relais par les AVK Principe du traitement et surveillance des HBPM en traitement préventif : 1 injection SC/j Doses à adapter au risque Pas de surveillance du TCA et de l activité anti-xa Pas d adaptation posologique Surveillance des PQ 2 fois/semaine Durée du traitement selon le risque 23
24 Les héparines Le danaparoïde = ORGARAN Seule HBPM indiquée en cas d ATCD de TIH Traitement préventif des manifestations thromboemboliques : en SC < 90kg : 750UI 2 ou 3 fois/j (3 fois si TIH sans thrombose) > 90kg : 1250UI 2 ou 3 fois/j (3 fois si TIH sans thrombose) En préopératoire, la dernière injection doit être effectuée 1 à 4h avant l intervention Le traitement préventif sera poursuivi après l intervention pendant 7 à 10j ou jusqu à ce que le risque thromboembolique ait diminué Traitement curatif des manifestations thromboemboliques : 2500UI en bolus IV puis 2000UI 2 fois/j en SC Adapter la posologie en fonction du dosage de l activité anti-xa (objectif : 0,4 à 0,8 UI anti- Xa/mL) si IR ou surpoids ou cachexie Traitement de 5 à 7 jours 24
25 Les héparines Conseils aux patients Contention élastique associée au traitement anticoagulant Surveillance biologique +++ (taux de PQ, TCA, act anti-xa) Éviter l automédication (aspirine, AINS) Avertir le médecin en cas de saignements inhabituels (épistaxis, gingivorragies ) 25
26 Les ANTICOAGULANTS Rappels sur l hémostase et la coagulation Généralités sur les traitements anticoagulants Les différents traitements anticoagulants Les héparines Les inhibiteurs sélectifs du facteur Xa Les hirudines recombinantes Les inhibiteurs directs de la thrombine Les AVK Les antiagrégants plaquettaires
27 Les inhibiteurs sélectifs du facteur Xa Le fondaparinux = ARIXTRA Molécule de synthèse représentant la plus petite séquence polysaccharidique de l héparine capable d inhiber sélectivement le facteur Xa en se liant uniquement à l antithrombine n inhibant pas la thrombine. Molécule indiquée en cas d ATCD de TIH. Indications en traitement préventif : Evénements thromboemboliques veineux : en chirurgie orthopédique majeure du membre inférieur, en chirurgie abdominale chez des patients à haut risque (cancers), Chez les patients alités pour une affection médicale aiguë et jugés à haut risque Traitement curatif des TVP aiguës et des EP aiguës Syndrome coronarien aigu non ST sus à risque intermédiaire ou faible Posologies : Traitement préventif : en SC, 2,5mg/j Traitement curatif : en SC < 50kg : 5mg/j > 50kg : 7,5mg/j > 100kg : 10mg/j Syndrome coronarien aigu : en SC, 2,5mg/j 27
28 Les inhibiteurs sélectifs du facteur Xa Le rivaroxaban = XARELTO Inhibiteur direct, compétitif, réversible et spécifique du facteur Xa sans effet inhibiteur direct sur la thrombine. Il provoque un allongement du TQ et du TCA. Indications : Prévention primaire des événements thromboemboliques veineux chez les patients bénéficiant d une intervention chirurgicale programmée pour PTH ou PTG. Contre-indications : hypersensibilité, saignement évolutif cliniquement significatif ou risque de saignement grave (Hie cérébrale < 6 mois), atteinte hépatique associée à une coagulopathie et à un risque de saignement clinique significatif Posologie : CP -> VOIE ORALE 10mg/j à débuter 6 à 10h après l intervention à condition qu une hémostase ait pu être obtenue. durée du traitement : 2 semaines pour la PTG et 5 semaines pour la PTH. pas de surveillance des paramètres de la coagulation en routine pas d ajustement de la posologie en fonction du poids, du sexe, de l âge, si Cl créat>30ml/min. 28
29 Les ANTICOAGULANTS Rappels sur l hémostase et la coagulation Généralités sur les traitements anticoagulants Les différents traitements anticoagulants Les héparines Les inhibiteurs sélectifs du facteur Xa Les hirudines recombinantes Les inhibiteurs directs de la thrombine Les AVK Les antiagrégants plaquettaires
30 Les hirudines recombinantes La désirudine = REVASC Antithrombotique agissant comme un inhibiteur spécifique de la thrombine en masquant l accès à son site actif. Indications : prévention des TVP après chirurgie orthopédique. Contre-indications Effets indésirables fréquents Précautions d emploi : traitement antérieur par hirudines -> patient à risque +++ de choc anaphylactique Posologie : voie SC abdominale 15mg 2 fois/j pendant 9-12 jours. objectif : TCA < 2. 30
31 Les hirudines recombinantes La bivalirudine = ANGIOX Antithrombotique agissant comme un inhibiteur spécifique de la thrombine en masquant l accès à son site actif. Indications : indiquée chez les patients subissant 1 intervention coronaire percutanée. Contre-indications Posologie : Précautions d emploi : traitement antérieur par hirudines -> patient à risque +++ de choc anaphylactique surveiller le TCA 5 minutes après le bolus, injecter un nouveau bolus de 0,3mg/kg si TCA < 225 sec. IR modérée (Cl créat entre 30 et 60mL/min) -> réduire la vitesse de perfusion à 1,4mg/kg/h. 31
32 Les hirudines recombinantes La lépirudine = REFLUDAN Antithrombotique agissant comme un inhibiteur spécifique de la thrombine en masquant l accès à son site actif. Indications : inhibition de la coagulation chez les patients adultes atteints d une TIH et d une maladie thromboembolique nécessitant un traitement antithrombotique par voie parentérale (le diagnostic de TIH doit être confirmé par un test d activation plaquettaire induite par l héparine). Contre-indications Effets indésirables : - hémorragies (39% dont 11% d hémorragies sévères) - anémie ou baisse du tx d hémoglobine sans cause hémorragique évidente (12%) - fièvre (7%), réactions allergiques de tout type (réactions anaphylactiques 4%) - IR (2%) - réaction au point d injection Posologie Précautions d emploi : traitement antérieur par hirudines -> patient à risque +++ de choc anaphylactique 32
33 Les hirudines recombinantes Place des hirudines parmi les traitements anticoagulants Concernant la désirudine = REVASC : coût important de ce nouveau médicament (environ six fois le coût journalier d'un traitement par HBPM), absence d'une supériorité démontrée sur des critères cliniques. -> A réserver pour les malades à haut risque thromboembolique et/ou avec des antécédents de TIH. Concernant la lépirudine = REFLUDAN : risque d'hémorragie grave beaucoup plus important qu'avec l'orgaran, difficulté du suivi biologique avec le TCA. -> Utilisation en «2 ème intention», uniquement en cas de réactivité croisée Orgaran /héparines. 33
34 Les ANTICOAGULANTS Rappels sur l hémostase et la coagulation Généralités sur les traitements anticoagulants Les différents traitements anticoagulants Les héparines Les inhibiteurs sélectifs du facteur Xa Les hirudines recombinantes Les inhibiteurs directs de la thrombine Les AVK Les antiagrégants plaquettaires
35 Les inhibiteurs directs de la thrombine Le Dabigatran = PRADAXA Inhibiteur direct, compétitif, puissant et réversible de la thrombine et également de l agrégation plaquettaire induite par la thrombine. Indications : Prévention primaire des événements thromboemboliques veineux chez les patients bénéficiant d une intervention chirurgicale programmée pour PTH ou PTG. Contre-indications Posologie : CP -> VOIE ORALE < 75 ans : 220mg/j en 1 prise (1/2 dose si instauration < 24h post intervention) > 75 ans : 150mg/j en 1 prise (1/2 dose si instauration < 24h post intervention) durée du traitement : 10 jours pour la PTG et 28 à 35 jours pour la PTH. pas de surveillance des paramètres de la coagulation en routine pas d ajustement de la posologie en fonction du poids, du sexe, de l âge, en cas d insuffisance hépatique modérée. 35
36 Les ANTICOAGULANTS Rappels sur l hémostase et la coagulation Généralités sur les traitements anticoagulants Les différents traitements anticoagulants Les héparines Les inhibiteurs sélectifs du facteur Xa Les hirudines recombinantes Les inhibiteurs directs de la thrombine Les AVK Les antiagrégants plaquettaires
37 Les anti-vitamines K (AVK) Dérivés coumariniques Warfarine = COUMADINE 2 ou 5mg Délai d action 36 à72h Durée d action 3 à 5 jours Acénocoumarol = MINISINTROM 1mg et SINTROM 4mg Délai d action 24 à 48h Durée d action 2 à 3 jours Dérivés de l indane-dione Fluindione = PREVISCAN 20mg Délai d action 36 à 72h Durée d action 3 à 4 jours Traitement à prendre de préférence le soir pour que la dose puisse être modifiée sans délai dans la journée, si nécessaire. 37
38 Les anti-vitamines K (AVK) Propriétés -> Inhibition de la synthèse hépatique des facteurs de la coagulation vitamine K dépendants : facteurs II, VII, IX et X et les protéines C et S (facteurs anticoagulants). -> Pas d effet anticoagulant immédiat. 38
39 Les anti-vitamines K (AVK) Principe du traitement le traitement par AVK doit être suivi avec une grande vigilance car il expose à 2 risques principaux : - le risque d hémorragie lié à un surdosage, - le risque de thrombose lié à un sous-dosage. Indications et cible thérapeutique de l INR l INR mesure le temps de coagulation d un patient et le compare à un sujet qui ne reçoit pas d AVK. Chez un sujet non traité, l INR = 1. Chez un patient traité par un AVK, plus le temps de coagulation s allonge, plus l INR augmente. La «cible» de l INR dépend de la pathologie nécessitant l INR Modalités du relais héparine AVK : - Introduction des AVK le plus tôt possible (1-3j après le début de l héparinothérapie) - Administration simultanée jusqu à obtention de 2 INR successifs > 2 - Durée totale de l héparinothérapie jamais < 5 jours. 39
40 Les anti-vitamines K (AVK) Surveillance biologique d un traitement par AVK Prélèvement : tube citraté Tube prélevé en second si prélèvement multiple, Acheminement au laboratoire en moins de 2 heures, Renseigner sur la fiche de demande le nom de l AVK, le dosage et la posologie exacte L indication pour laquelle l AVK a été prescrit, Les traitements associés en cours et les éventuelles modifications récentes, Les maladies intercurrentes Le rythme des contrôles Bilan d hémostase pré-thérapeutique : pour dépister un trouble de la coagulation qui pourrait contre-indiquer le traitement, Phase d équilibration : INR mesuré tous les 2-3 jours afin d adapter la posologie (durée minimum d équilibration du traitement par AVK = 1 semaine) 1 er mois de traitement : INR mesuré toutes les semaines, 2 ème mois de traitement : INR mesuré toutes les 2 semaines, Traitement équilibré : INR mesuré tous les mois, Contrôle de l INR 3 jours après l introduction ou la suppression d un médicament. 40
41 Les anti-vitamines K (AVK) Interactions médicamenteuses et alimentaires des AVK Les médicaments susceptibles d interagir avec les AVK et donc de modifier l INR sont très nombreux. -> toujours contrôler l INR 3-4 jours après l ajout ou la suppression d un médicament. L automédication est dangereuse (ex : aspirine, AINS) : toujours demander un avis médical avant de prendre un médicament même dans des situations très banales (rhume, douleur, rhumatisme, infections : fièvre, grippe, angine). Il faut être attentif à l apparition de signes évocateurs d un surdosage : - signe banal : gingivorragie, épistaxis, hémorragie conjonctivale, hématome, règles inhabituellement abondantes, - signe plus inquiétant : hématurie, rectorragie ou méléna, hématémèse, hémoptysie, saignement persistant, - signe trompeur : fatigue, dyspnée, pâleur, céphalées ne cédant pas au traitement antalgique habituel, malaise inexpliqué. Alimentation : aucun aliment n est interdit. L apport du régime alimentaire en vitamine K doit être régulier et sans excès. Les aliments les plus riches en vitamine K sont : les brocolis, le chou, le chou-fleur, les épinards, la laitue. 41
42 Les anti-vitamines K (AVK) Accidents hémorragiques des AVK Epidémiologie : Environ personnes traitées par AVK (donnée AFSSAPS 2009), accidents hémorragiques mortels -> 0,25 à 0,8% par an, hémorragies graves -> 1,1 à 4,9% par an. Survenue des accidents hémorragiques Traumatisme Saignement d une lésion méconnue (ulcère, fibrome, anévrisme) Surdosage (risque hémorragique +++ quand INR > 5) Contre-indications des AVK 42
43 Les anti-vitamines K (AVK) Surdosage en AVK : conduite à tenir INR < 5 INR entre 5 et 9 INR > 9 Quelque soit l INR Pas de saignement, pas de chirurgie prévue Pas de saignement Saignement mineur Chirurgie semi-urgente (délai > 12h) Pas de saignement ou saignement mineur Saignement majeur ou chirurgie urgente (délai < 12h) Supprimer la prochaine prise puis réduire les doses ultérieures Supprimer les 2 prochaines prises puis réduire les doses ultérieures. INR quotidien. Supprimer la prochaine prise et administrer de la vitamine K1 (1 à 2mg per os). INR quotidien. Arrêt des AVK. Administrer de la vitamine K1 (2 à 4mg per os ou 1 à 2mg IV lente). INR 6h après. Renouveler la vitamine K1 si besoin. Arrêt des AVK. Administrer de la vitamine K1 (3 à 5mg per os ou 2 à 4mg IV lente). INR 6h après. Renouveler la vitamine K1 si besoin. Reprendre l AVK à dose moindre quand l INR sera revenu dans la zone thérapeutique Arrêt des AVK. Administrer de la vitamine K1 (10mg IV lente). INR 6h après. Renouveler la vitamine K1 si nécessaire toutes les 6-12h. Selon la gravité, administrer KANOKAD et/ou plasma frais congelé. Rq: après administration de fortes doses de vitamine K, l AVK est inefficace pendant plusieurs jours -> utiliser l héparine, ne pas augmenter les doses d AVK. 43
44 Les anti-vitamines K (AVK) Messages à transmettre aux patients Le bon usage des AVK dépend également du patient qui doit connaitre : La raison pour laquelle ce médicament lui a été prescrit, Son INR cible, Les principes d équilibre du traitement, Les risques hémorragiques (surdosage) et thrombotiques (sous-dosage) liés au traitement, Les signes annonciateurs d un surdosage. Intérêt +++ du carnet de suivi : 44
45 Les ANTICOAGULANTS Rappels sur l hémostase et la coagulation Généralités sur les traitements anticoagulants Les différents traitements anticoagulants Les antiagrégants plaquettaires
46 Les antiagrégants plaquettaires Propriétés Les antiagrégants plaquettaires entrainent une inhibition de l agrégation plaquettaire responsable de la formation du clou plaquettaire. L hémostase primaire : adhésion puis agrégation des plaquettes Formation d un THROMBUS BLANC qui colmate la lésion vasculaire 46
47 Les antiagrégants plaquettaires Acide acétylsalicylique (aspirine) = KARDEGIC ou ASPEGIC Clopidogrel = PLAVIX Dipyridamole = CLERIDIUM, PERSANTINE Ticlopidine = TICLID Antagonistes des récepteurs GP IIb/IIIa Abciximab = REOPRO Eptifibatide = INTEGRILIN Tirofiban = AGRASTAT 47
48 Les antiagrégants plaquettaires Propriétés Les antiagrégants plaquettaires entrainent une inhibition de l agrégation plaquettaire responsable de la formation du clou plaquettaire. 48
49 Les antiagrégants plaquettaires Acide acétylsalicylique (aspirine) = KARDEGIC ou ASPEGIC Indications : Antiagrégant plaquettaire de 1 ère intention réduisant : - le risque d IDM ou de récidive d IDM et la mortalité dans les cas suivants : Angor IDM Accident neurologique ischémique transitoire ou constitué - Le risque d embolie en cas de fibrillation auriculaire lorsque les AVK ne sont pas indiqués Posologies : de 75 à 325mg/j Effets indésirables : réactions allergiques (2/1000), troubles digestifs (gastralgies, ulcérations gastriques, hémorragies digestives occultes patentes) 49
50 Les antiagrégants plaquettaires Clopidogrel = PLAVIX Indications : - Réduction des événements liés à l athérosclérose (IDM, AVC, décès d origine vasculaire) chez les patients ayant des manifestations cliniques d athérosclérose (artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs, AVC ischémique datant de plus de 7 jours et de moins de 6 mois). - Syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST (angor instable, IDM sans onde Q), en association à l aspirine. - IDM aigu avec sus-décalage du segment ST, en association avec l aspirine. Posologie : 75mg/j en 1 prise (dose de charge possible dans certaines indications) Effets indésirables fréquents : hémorragies, troubles digestifs (douleur abdominale, dyspepsie, diarrhées, nausées), troubles neurologiques (céphalées, vertiges, paresthésies) Précautions d emploi : - Ne pas utiliser dans les 7 premiers jours suivant un AVC ischémique - Utiliser avec prudence en cas de risque hémorragique (traumatisme, intervention chirurgicale, lésion susceptible de saigner) et en cas d IHC modérée ou d IR - Arrêter le traitement 1 semaine avant les interventions chirurgicale,s les ponstions ou les biopsies 50
51 Les antiagrégants plaquettaires Dipyridamole = CLERIDIUM, PERSANTINE Indications : - Prévention des accidents thromboemboliques systémiques en association aux anticoagulants oraux chez les patients porteurs de prothèses valvulaires. - Prévention de l AVC après un AVC ischémique transitoire ou constitué lié à l athérosclérose, datant de moins de 3 mois, association avec l aspirine. Posologie : instauration progressive du traitement, 300mg/j en 2-3 prises Effets indésirables : nausées, vomissements, diarrhées, céphalées, vertiges Précautions d emploi : l instauration progressive du traitement et le fractionnement des prises permettent de diminuer les effets indésirables (surtout les céphalées) 51
52 Les antiagrégants plaquettaires Ticlopidine = TICLID Indications : - Prévention des accidents ischémiques majeurs, en particulier coronariens, chez les patients présentant une artériopathie des membres inférieurs au stade de claudication. - Prévention des complications thrombotiques artérielles (AVC, IDM, mort de cause vasculaire) après un 1 er AVC lié à l athérosclérose. - Prévention de la thrombose subaiguë sur stent (endoprothèse coronaire), prévention et correction des troubles plaquettaires induits par l hémodialyse. Posologie : 250mg 2 fois/j au cours des repas Effets indésirables : toxicité hématologique (leucopénie, thrombopénie, anémie, aplasie médullaire) -> arrêt immédiat du traitement, troubles digestifs (diarrhées, vomissement), hémorragie Précautions d emploi : - Surveillance de l hémogramme tous les 15 jours pendant les 3 premiers mois - Si survenue d une hémorragie -> arrêter le traitement et rechercher une agranulocytose - Intervention chirurgicale -> arrêter le traitement 10 jours avant - Administration au cours du repas pour diminuer les troubles digestifs 52
53 Les antiagrégants plaquettaires Antagonistes des récepteurs GP IIb/IIIa Abciximab = REOPRO Eptifibatide = INTEGRILIN Tirofiban = AGRASTAT Indications : angioplastie, coronarographie Modalités d administration : - Utilisation en bolus et en perfusion IV. - Temps de retour à une coagulation normale après arrêt de ces produits :6-8h Précautions d emploi : - traitement nécessitant une surveillance médicale spécialisée et un environnement diagnostique et thérapeutique approprié en raison du risque hémorragique - prévention des hémorragies gastro-intestinales par administration préalable d antiacides ou d antihistaminiques H2 et d antiémétisants pour éviter tout vomissement - réaliser un bilan préalable : NFS, temps de coagulation activé, TP, TCA, ECG - surveillance : TCA, surveillance clinique, NFS, ECG, numération plaquettaire 53
Antiagrégants plaquettaires Anticoagulants
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