L ascite chyleuse postopératoire en urologie

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1 MISE AU POINT Progrès en Urologie (2005), 15, L ascite chyleuse postopératoire en urologie Yves CAUMARTIN, Thierry DUJARDIN Service d Urologie, Centre Hospitalier Universitaire de Québec, Québec, Canada RESUME L ascite chyleuse post-opératoire est une complication rare des chirurgies rétropéritonéales. Elle représente un problème sérieux ayant des conséquences importantes d ordre nutritionnel et immunologique. Il est pertinent pour l urologue de savoir prendre en charge ce problème étant donné son association potentielle avec plusieurs chirurgies urologiques. Son incidence semble en hausse étant donné l augmentation de la complexité des chirurgies au fil des années. Le diagnostic s effectue habituellement sur la foi de symptômes cliniques et est confirmé par une ponction montrant un liquide d aspect laiteux riche en triglycérides et lymphocytes. Classiquement, le traitement est basé sur des manipulations nutritionnelles qui visent à diminuer le débit lymphatique de la fistule. Les analogues de la somatostatine constituent un traitement adjuvant très efficace qu on devrait utiliser précocement. On réserve habituellement la chirurgie pour les cas ayant échoués le traitement conservateur. Étant donné la rareté de cette complication, il n existe pas de consensus thérapeutique clair concernant sa prise en charge. Le traitement se doit d être individualisé et ajusté selon l importance de la fuite, les conséquences associées et l état clinique du patient. Mots clés : Ascite chyleuse, chylopéritoine, complication post-opératoire, traitement, urologie, revue. L ascite chyleuse est causée par l accumulation de chyle dans la cavité péritonéale. Elle est causée par des maladies qui interfèrent avec le drainage lymphatique abdominal ou rétropéritonéal [27, 140]. L ascite chyleuse postopératoire (ACPO) survient lorsqu un vaisseau lymphatique d importance ou la cisterna chyli est lésée, habituellement suite à une chirurgie médiastinale, rétropéritonéale ou vasculaire abdominale. Il s agit d une complication grave qui assombrit dramatiquement le tableau clinique de patients déjà très hypothéqués. En effet, la fuite de chyle peut engendrer des problèmes mécaniques, nutritionnels et immunitaires en lien avec la perte importante de protéines et de lymphocytes [24, 37, 155]. La rareté de l ACPO et l absence de consensus thérapeutique en font un problème difficile à gérer. Pour l urologue, le système lymphatique rétropéritonéal revêt un intérêt particulier car il représente le territoire de drainage lymphatique du testicule et du rein en plus d être un second relais pour les organes du bassin, du périnée et des organes génitaux externes. L association qui existe entre l ACPO et certaines chirurgies urologiques telles que la néphrectomie radicale et la lymphadénectomie rétropéritonéale (LRP), nécessite que nous soyons familiers avec le diagnostic et la prise en charge de cette complication. ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DU SYSTEME LYMPHATIQUE Le système lymphatique joue un rôle primordial dans le drainage de l espace extracellulaire interstitiel. Il réintroduit vers le système vasculaire les fuites capillaires de fluide et de protéines. Également, il nettoie de l interstitium débris et bactéries qui sont transportés par la lymphe jusqu aux ganglions lymphatiques pour y subir l opsonisation et la phagocytose. Les vaisseaux lymphatiques principaux du rétropéritoine (Figure 1) sont les troncs lymphatiques lombaires ascendants (TLLA). Ils sont formés par la convergence des vaisseaux lymphatiques iliaques communs qui proviennent des lymphatiques des membres inférieurs, des organes génitaux externes et des organes du bassin. Le trajet du TLLA gauche se situe en paraaortique gauche et le TLLA droit en interaortocave où ils sont rejoints par les lymphatiques en provenance des uretères, des reins et des gonades. Classiquement, les TLLA convergent et fusionnent avec le tronc intestinal et hépatique pour former la cisterna chyli, à la hauteur des corps vertébraux L1-L2, à la partie postéromédiane de l aorte, derrière le pilier diaphragmatique droit. La cisterna chyli est présente chez 50% des gens alors que l autre moitié arbore un plexus lymphatique variable. Sa portion supérieure marque le début du canal thoracique. Celuici traverse l hiatus aortique dans le médiastin postérieur droit. Il bifurque sur la gauche au niveau de la vertèbre D4 pour se jeter dans le système veineux à la jonction de la veine sous-clavière et jugulaire interne gauche [81, 108]. La cisterna chyli et le canal thoracique transportent la lymphe du corps entier à l exception de l hémitronc supérieur droit qui est sous le drainage du canal lymphatique droit. 50 à 90% du débit lymphatique provient du foie et de l intestin [93]. Dans l intestin, les triglycérides à chaînes longues sont convertis en monoglycérides et acides gras pour être ensuite incorporés sous forme de chylomicrons. Les triglycérides à chaînes moyennes sont quant à eux absorbés directement par le système veineux porte. En conséquence, Manuscrit reçu :novembre 2005 Adresse pour correspondance : Dr. T. Dujardin, CHUQ, Hôtel-Dieu de Québec, 11, Côte du Palais, Québec G1R, Canada th.dujardin@videotron.ca Ref : CAUMARTIN Y., DUJARDIN T. Prog. Urol., 2005, 15,

2 PO de 1,2% [14]. Plus récemment, une revue de plusieurs études montrait une incidence de 2,0% suite aux LRP post-chimiothérapie pour néoplasie testiculaire comparativement à l absence d ascite chyleuse lors d une LRP primaire [13]. JANETSCHEK notait la survenue d une ACPO chez 5 des 24 (21%) patients qui ont subi une LRP laparoscopique post-chimiothérapie pour cancer du testicule [75]. KASS a quant à lui rapporté un taux d ACPO de 11% après LRP et de 7% suite à 163 interventions oncologiques majeures [80]. ETIOLOGIES Figure 1. Schéma du système lymphatique rétropéritonéal. l absorption de lipides alimentaires augmente de façon importante le débit lymphatique. À jeûn, le débit lymphatique de la cisterna chyli est de moins de 1 ml/minute alors qu il peut atteindre 200 ml/minute après un repas gras [14, 113, 157]. Inversement, le jeûne et une diète faible en graisse diminue le débit lymphatique. Une atteinte immunologique peut survenir lors d une ascite chyleuse en lien avec la perte de lymphe riche en lymphocytes. Elle se manifeste habituellement par l apparition d une lymphopénie. On observe une perte progressive de maturité des lymphocytes qui peut mimer un lymphome [29]. Ce catabolisme immunologique associé à l énorme perte de protéines résultent ultimement en une hypogammaglobulinémie, une susceptibilité accrue aux infections et une anergie [102]. Également, on note une diminution du nombre de lymphocytes T circulants en association avec une augmentation proportionnelle des lymphocytes B [55]. D ailleurs, le drainage du canal thoracique a déjà été utilisé comme modalité d immunosuppression pour plusieurs conditions médicales dont la myasthénie grave, l arthrite rhumatoïde et la transplantation rénale [30]. INCIDENCE L ascite chyleuse est une entité rare. Son incidence en augmentation légère semble liée aux chirurgies thoraciques et rétropéritonéales de plus en plus complexes ainsi qu à une survie de plus en plus longue des patients atteints de cancer. PRESS a rapportés une incidence de 1 cas d ascite chyleuse par admissions au Massachusetts General Hospital sur une période de 20 ans. Lors de la dernière année de leur étude, l incidence avait progressivement augmenté pour atteindre 1 cas par admissions [121]. Au plan urologique, BANIEL rapporte, sur une série de 1520 patients ayant subi une LRP pour cancer du testicule, une incidence d AC- L ascite chyleuse peut résulter de plusieurs processus pathologiques [1]. Les anomalies congénitales du système lymphatique sont, chez l enfant, la cause la plus fréquente [27, 151]. Chez l adulte, en occident, les néoplasies abdominales sont la cause la plus fréquente d ascite chyleuse [27]. A eux seuls, les lymphomes sont responsables de 54 à 85% des effusions chyleuses néoplasiques [112, 121]. En orient, l étiologie infectieuse est la plus courante avec les filarioses [116] (ie, Wucheria bancrofti) et la tuberculose péritonéale [78]. L ascite chyleuse peut survenir en postopératoire (ACPO) suite a un traumatisme iatrogénique du canal thoracique, de la cisterna chyli ou d un de ses tributaires [2]. Également, elle peut être associée à une augmentation de la production de chyle et à une obstruction du drainage lymphatique de l abdomen [113]. La chirurgie aortique abdominale [2, 7, 24, 28, 37, 41, 43, 50, 54, 62, 65, 97, 103, 110, , 119, 131, 132, 135, 146, 153, 165] est la plus souvent impliquée avec 81% des complications chyleuses secondaires à un traumatisme chirurgical [37]. On rapporte quelques cas qui survenant suite à des chirurgies pour cancers gynécologiques avancés [8, 22, 44, 57, 98], des chirurgies du rachis antérieur [18, 42, 63, 143], des transplantations cardiaques [39] et hépatiques [11, 52, 137, 140], des hépatectomies partielles [120], des chirurgies du tractus digestif supérieur telles oesophagectomies [16, 59], gastrectomies radicales [61, 167], vagotomies et pyloroplasties pour ulcus duodénal [3, 35, 38] et fundoplicature de Nissen laparoscopique [12]. Les chirurgies urologiques rétropéritonéales impliquent parfois des dissections extensives qui peuvent mener à un traumatisme significatif des lymphatiques principaux. La littérature médicale contient plusieurs cas d ACPO qui en témoigne (Tableau I). Cinquante cas d ascite chyleuse ont été rapportés suite à une LRP pour un cancer du testicule [5, 9, 14, 20, 26, 45, 49, 60, 66, 67, 74, 76, 79, 89, 104, 127, 134, 136, 138, 147, 156, 163], 22 cas suite à une néphrectomie radicale avec souvent une LRP associée [17, 33, 46, 48, 49, 68, 73, 77, 90, 101, 128, 133, 162], dont 12 dans le contexte de tumeur de Wilms chez l enfant [46, 68, 77, 162], 1 cas post-résection et LRP pour neuroblastome [148], 1 cas post-néphrectomie pour trauma rénal [86] et pour abcès rénal [53] et enfin, 9 cas suite à une néphrectomie de donneur vivant en vue d une transplantation rénale [32, 56, 94, 107, 139, 141, 160, 166]. Parmi les facteurs de risques favorisant une complication chyleuse post-lrp, on note la chimiothérapie précédant la chirurgie [14, 60] et la résection de la veine cave inférieure sans remplacement. Ce dernier facteur engendre une augmentation de la pression veineuse qui se redistribue au système lymphatique [14, 23, 76]. Présentation clinique DIAGNOSTIC En période postopératoire, la présence d une ACPO doit être suspectée lorsqu il y a présence de signes et symptômes témoignant 1047

3 Tableau I. Cas rapportés d'ascite chyleuse post-opératoire associés à l'urologie Cause Référence Lymphadénectomie rétropéritonéale pour cancer du testicule [5, 9, 14, 20, 26, 45, 49, 60, 66, 67, 74, 76, 79, 89, 104, 127, 134, 136, 138, 147, 156, 163] Néphrectomie Radicale ± lymphadénectomie [17, 33, 46, 48, 49, 68, 73, 77, 90, 101, 128, 133, 162] Pour néphroblastome [46, 68, 77, 162] Post-traumatique [86] Pour abcès rénal [53] Donneur vivant (laparoscopie) [32, 56, 94, 107, 139, 141, 160, 166] Exérèse de neuroblastome [148] de l accumulation de fluide dans la cavité péritonéale après une chirurgie à risque. Un gain de poids disproportionné et une distension abdominale sont probablement les signes les plus communs d un chylopéritoine. Les patients peuvent se plaindre d un inconfort abdominal ou d une dyspnée en lien avec une restriction de la mobilité diaphragmatique par l ascite ou encore l accumulation d un chylothorax concomitant [14, 27, 113]. On peut retrouver d autres symptômes tels que nausées, vomissements, anorexie et dénutrition [27, 113]. Rarement elle peut se manifester par un écoulement de plaie prolongé [14, 63]. Ponction à visée diagnostique Le diagnostic d ascite chyleuse est habituellement confirmé par l analyse du liquide obtenu par ponction abdominale. Les caractéristiques d une effusion chyleuse sont un aspect laiteux, un liquide inodore et stérile, une séparation de phases lorsque mise au repos et un ph alcalin. Classiquement, le contenu en triglycérides est de 2 à 8 fois celui du plasma [161], celui en protéines est d environ la moitié et celui en gras est supérieur au contenu plasmatique. Toutefois cette composition du chyle peut varier d un individu à l autre et selon le type de diète. Le décompte cellulaire montre une prédominance lymphocytaire [2, 14, 76, 113]. Imagerie Plusieurs techniques d imagerie ont été utilisées dans le but de documenter l importance de la fuite chyleuse, sa localisation anatomique, et pour tenter de prédire l évolution afin d en faciliter le traitement. Lymphographie bipédieuse (Figure 2) Il s agit de la méthode traditionnelle disponible pour l évaluation des ascites chyleuses et autres pathologies du système lymphatique [130]. Pour les ACPO, elle a été utilisée avec succès afin de documenter une fistule lymphopéritonéale [27, 130]. Elle permet la localisation précise de la lacération lymphatique ce qui confirme le diagnostic en cas de doute clinique [63] ou encore facilite l approche d une réparation chirurgicale définitive [130]. L utilisation d agent de contraste à base d huile qu on injecte par un lymphatique du pied peut causer des effets secondaires significatifs tels la nécrose tissulaire, des réactions allergiques et l exacerbation d un lymphoédème [15, 122]. On y associe d autres désavantages comme la difficulté à canuler les lymphatiques du pied ainsi que la douleur et l inconfort associés. Scanner (Figure 3) L apparence au scanner d une ascite chyleuse est non-spécifique. Sa densité en unités Hounsfield est habituellement semblable à celle de Figure 2. Lymphographie bipédieuse démontrant la présence d une fistule chyleuse localisée en para-vertébral gauche à la hauteur de L2 chez ce patient ayant subit une néphrectomie. l eau et est indiscernable des sécrétions digestives, de l urine, de la bile ou d une ascite d autre étiologie. Dans un contexte de trauma, le diagnostic de rupture de la cisterna chyli peut être suspecté lorsque l on retrouve de façon concomitante une collection intra et extra péritonéale [117]. Très rarement, si le patient a été en position horizontale pour un temps suffisant, le scanner peut révéler l apparition d un niveau gras-fluide dans la collection. Ce signe est pathognomonique d une ascite chyleuse [6, 69, 159]. Un scanner effectué après une lymphographie conventionnelle peut permettre de localiser anatomiquement le site de la fuite bien que certains disent que l on ajoute peu à l information obtenue par une lymphographie standard [130]. De plus, il existe des agents de contraste oraux qui peuvent être utilisés pour un scanner effectué dans le contexte d une suspicion d ascite chyleuse [40]. Toutefois, l ingestion de ces produits à haute teneur en graisse est difficile, surtout chez les patients en postopératoire qui pourraient bénéficier de cet examen [130]. Lymphoscintigraphie Cet examen est plus physiologique et moins invasif que la lymphographie traditionnelle [15]. Elle nécessite l injection de souffre colloïdal ou dextran marqué au technitium Tc 99m dans les espaces interdigitaux. Quelques groupes préconisent cet examen dans l investigation d une ascite chyleuse [15, 58]. D autres l ont utilisée avec succès pour localiser la fuite avant une intervention chirurgicale et pour documenter l évolution postopératoire [8, 83, 122]. Il s agit d un examen particulièrement utile dans l évaluation d une ascite chyleuse chez l enfant, lorsque la lymphographie est contre- 1048

4 Figure 3. Scanner abdominal montrant la présence d une ascite chyleuse post-opératoire. A. Cet examen initial révèle la présence d une ascite non-spécifique. B. Sur cette image obtenue à la suite d une lymphographie conventionnelle, on note la présence d extravasation du produit de contraste à la région para-aotique gauche chez ce patient ayant subit une néphrectomie. indiquée ou simplement pour suivre l évolution de la fuite lymphatique lors d un traitement conservateur [15, 21, 122, 123]. Les avantages théoriques de cet examen sur la lymphographie sont l absence d effet secondaire et de contre-indication, et la possibilité de répéter l examen facilement. Toutefois, la disponibilité de l examen peut limiter son utilisation. Au-delà des informations diagnostiques que peuvent fournir ces examens, certains auteurs y voient une signification pronostique [27, 122, 130, 144]. Selon eux, la présence d une fistule chyleuse documentée à la lymphographie ou la lymphoscintigraphie requiert la lacération d un canal lymphatique de gros gabarit qui ne répondra pas au traitement médical et qui nécessitera un traitement chirurgical. Par contre, plusieurs auteurs rapportent des succès avec le traitement conservateur malgré un examen d imagerie positif. Il est donc difficile d en tirer des conclusions claires et applicables en clinique. TRAITEMENT Il apparaît évident que le meilleur traitement disponible est la prévention de l ACPO lors d interventions chirurgicales à risque. Les vaisseaux lymphatiques doivent être identifiés et divisés, suite à l application de clips, ligatures ou coagulation, au fur et à mesure du déroulement de l intervention. Si une extravasation lymphatique survient durant la chirurgie, il est important de contrôler immédiatement la source de la fuite. Avec une dissection méticuleuse et un contrôle systématique des principaux lymphatiques au pourtour de l aorte abdominale proximale, plusieurs complications chyleuses peuvent être évitées [2, 20, 107, 113]. Le traitement de l ACPO est d abord et avant tout conservateur. Il a pour but de diminuer le débit de chyle dans les canaux lymphatiques mésentériques qui convergent vers les canaux principaux du rétropéritoine qui ont été lacérés et conséquemment de diminuer l écoulement de chyle dans la cavité péritonéale. Les autres buts du traitement sont de diminuer les symptômes incommodant associés à l ascite et de remplacer les pertes nutritionnelles significatives. Le traitement conservateur inclut les ponctions évacuatrices, un régime riche en protéine, faible en graisse et avec triglycérides à chaînes moyennes, une restriction hydrosodée, l usage de diurétiques, l hyperalimentation intraveineuse (HAIV) [2, 14, 113] et l administration d analogue de la somatostatine [19, 36, 48, 70, 88, 90, 126, 140, 150]. Une fuite persistante avec formation continue d ascite chyleuse après plusieurs semaines de traitement conservateur maximal nécessite une approche plus agressive telle un drain péritonéoveineux ou une réparation chirurgicale permettant la ligature du lymphatique rupturé [22, 56, 65, 98, 107]. Plusieurs algorithmes de traitement ont été proposés afin d intégrer les différentes modalités disponibles [1, 88, 91]. Une revue de littérature effectuée par AALAMI [1] sur les différentes modalités utilisées pour obtenir une résolution de l ascite chyleuse de multiples causes chez 156 patients, montre que 105 (67%) patients ont répondu au traitement conservateur alors que 51 patients (33%) ont eu une résolution de leur problème avec la chirurgie. Parmi le groupe des traitements conservateurs, 43% ont répondu à la diète seule, 26% ont été guéris avec une combinaison de diète, HAIV et ponctions. 14% ont eu une résolution avec l HAIV seule et 7% grâce à la ponction évacuatrice uniquement. Ponction/drainage Une ponction diagnostique et thérapeutique est habituellement effectuée tôt dans l évaluation d une ascite chyleuse [114]. La plupart du temps, celle-ci n est pas suffisante comme mesure isolée et procure un effet palliatif temporaire [14, 113]. Elle s inscrit en combinaison avec d autres moyens tels les interventions nutritionnelles ou l HAIV. Un drainage répété de l ascite par le biais de multiples ponctions ou d un cathéter permanent est déconseillé car il peut prolonger la fuite chyleuse [42], augmenter les déficits nutritonnels et immunologiques [14, 42, 113] et augmenter le risque infectieux [14]. Une réinfusion intraveineuse du liquide d ascite peut diminuer les conséquences métaboliques de ponctions répétées [85] mais peut déclencher d autres complications graves telles l embolie graisseuse et l infection [154]. Interventions nutritionnelles Le débit lymphatique du canal thoracique est grandement influencé par le contenu en lipides de notre alimentation. Suite à un repas riche en graisse, le débit peut augmenter de 200 fois et atteindre 200 ml/kg par heure. Contrairement aux triglycérides à chaînes longues 1049

5 dont l absorption se fait via le système lymphatique de l intestin, les triglycérides à chaînes moyennes sont absorbés directement par le système veineux porte, sans augmenter le flot lymphatique [2]. Les manipulations nutritionnelles, qui sont la pierre angulaire du traitement conservateur de l ascite chyleuse, consistent en un régime riche en protéines, pauvre en graisse avec des triglycérides à chaînes moyennes. Le but est de diminuer le flot lymphatique des canaux principaux afin de faciliter la fermeture des fistules chyleuses [64]. Ce traitement, qu il soit seul ou en association (diurétiques et ponctions évacuatrices), peut être efficace pour des cas légers à modérés d ascite chyleuse avec un taux de succès allant jusqu à 50% [1, 3, 14, 27, 35, 38, 45, 49, 75]. Bien que ce ne soit pas tous les cas d ACPO qui répondent à la diète seule, celle-ci doit faire partie de tout traitement conservateur. La poursuite de ce régime riche en triglycérides à chaînes moyennes est suggérée pour plusieurs mois comme traitement d entretien après la résolution du chylopéritoine [14]. Hyperalimentation intraveineuse (HAIV) L HAIV est une autre facette essentielle du traitement conservateur non-chirurgical de l ascite chyleuse. Son rôle est primordial chez les patients qui ne peuvent tolérer une alimentation entérale ou chez qui les manipulations nutritionnelles ont été infructueuses [2]. La production et le flot lymphatique se trouvent diminués au minimum en permettant un repos du tube digestif. De plus, l HAIV restaure les déficits nutritionnels et corrige les déséquilibres métaboliques apparus suite à des ponctions d ascite répétées et à la chronicité du problème. Le taux de succès de cette thérapie dans le contexte d ACPO varie. Après 2 à 6 semaines de traitement, le taux de résolution se situe entre 40 à 100% avec HAIV seule ou en combinaison avec une diète de triglycérides à chaînes moyennes [14, 18, 37, 57, 65, 91, 113, 119, 125]. L HAIV est habituellement recommandée comme traitement de seconde ligne lorsque les manipulations nutritionnelles initiales ont échoué [2, 14]. Toutefois, certains suggèrent d inclure l HAIV comme traitement initial lors du diagnostic [113]. Cette modalité demeure également l alternative de dernière ligne dans les cas réfractaires d ascite chyleuse qui persistent ou récidivent après une tentative chirurgicale de ligature [28, 62]. Analogue de la somatostatine L utilisation initiale de la somatostatine en perfusion continue pour favoriser la fermeture d une fistule lymphatique revient à ULIBARRI en 1990 [150]. Depuis, plusieurs groupes ont rapporté des résultats satisfaisants lors de son utilisation pour le traitement d ascites chyleuses d étiologies multiples [4, 19, 36, 48, 70, 71, 82, 88, 90, 92, 105, 126, 140, 164]. MARKHAM a étudié l effet de la somatostatine sur un modèle canin de transsection du canal thoracique et concluent que ce traitement diminue de façon efficace le drainage lymphatique avec une fermeture précoce de la fistule [99]. La réponse à une administration intraveineuse continue de somatostatine est caractérisée par une diminution drastique du débit de la fistule après 24 à 72h de traitement. Cette diminution se poursuit par la suite progressivement sur les jours qui suivent pour atteindre un débit minime [36, 126, 150]. Le mécanisme d action précis de la somatostatine dans ce contexte n est pas bien compris. Son action inhibitrice se reflète sur plusieurs hormones et enzymes dont l hormone de croissance, la gastrine, le glucagon, l insuline, la pepsine, la cholécystokinine, la TSH, l ACTH, la sécrétine et la rénine. Également, elle inhibe l activité motrice de l intestin, elle affecte l absorption des graisses et abaisse la concentration en triglycérides du chyle par une diminution du processus d absorption intestinale, elle diminue le flot sanguin splanchnique et le flot lymphatique des canaux principaux [36, 71, 126]. Bien qu on ne possède aucune étude randomisée, cette substance représente un traitement adjuvant intéressant qui devrait être débuté tôt lors du traitement initial [19, 71]. L analogue de la somatostatine actuellement disponible est l octréotide. Son profil pharmacologique est semblable à la somatostatine mais avec une durée d action considérablement plus longue. Selon la réponse escomptée, une faible dose initiale de 100 mg, trois fois par jour en injection sous-cutanée, peut être majorée pour atteindre 40 mg/kg par jour en perfusion continue [71]. Comme la somatostatine interfère avec la régulation de la glycémie, une surveillance attentive et un sevrage progressif à l arrêt sont recommandés afin de prévenir des fluctuations glycémiques importantes [36]. Réparation chirurgicale La première ligature chirurgicale d une fistule lymphatique fut réalisée en 1977 [118]. Le rôle précis de la chirurgie dans l arsenal thérapeutique et le meilleur moment d une réparation chirurgicale demeurent actuellement controversés. L argument en faveur d une chirurgie précoce est que le site de la fuite lymphatique peut être identifié lors de la chirurgie par une visualisation directe puis ligaturé de façon définitive. En effet, plusieurs auteurs préconisent une intervention chirurgicale précoce afin d éviter les complications métaboliques et l hospitalisation prolongée associées aux approches conservatrices [2, 22, 83, 103, 145, 165]. Les meilleurs candidats à une réintervention précoce sont les patients avec un bon statut de performance, chez qui l ascite chyleuse est de nature bénigne et pour qui l endroit de la fuite est bien visualisé [103]. BROWSE a publié une étude sur 45 patients avec ascites chyleuses traitées initialement de façon conservatrice où 30 patients ont présenté un échec à ce traitement. Douze de ceux-ci ont subi une laparotomie pour suspicion de fistule lymphatique ; 58% ont été guéris de leur condition, 25% ont été améliorés et 16% n y ont noté aucun changement [27]. Concrètement, la localisation de la fuite chyleuse est facilitée par la prise d un repas gras [22, 113] ou d un colorant lipophile en période préopératoire [106, 154, 165]. L instillation de ces solutions dans l intestin grêle proximal permet leur absorption via le système lymphatique et la visualisation de la fuite en 2 à 4 heures. L injection directe de ces colorants lipophiles, durant l intervention, à la base du mésentère a également été utilisée avec succès [14, 35, 130]. Après localisation, le canal endommagé est ligaturé résultant en un arrêt immédiat et définitif de la fuite chyleuse. Si le site ne peut être identifié avec précision, une ligature non-spécifique des tissus rétroaortiques a déjà été utilisée avec succès [113]. La colle de fibrine est une modalité adjuvante efficace pour occlure rapidement et de façon permanente les lymphatiques endommagés [10, 31]. En effet, les propriétés hémostatiques de cette préparation topique ont été étudiées avec des modèles animaux [47, 100]. La colle de fibrine est utilisée dans plusieurs domaines chirurgicaux tels l otorhynolaryngologie, la neurochirurgie, la chirurgie cardiothoracique et l urologie [25, 84, 87, 142]. Son efficacité a déjà été démontrée dans le traitement de chylothorax [111], d ascite chyleuse [10, 56, 107] et pour diminuer la durée du drainage lymphatique post-dissection ganglionnaire axillaire [109]. Les opposants à la thérapie chirurgicale rappellent les risques associés à une réintervention chez des patients dénutris et immunodéficients, ayant un pauvre risque chirurgical, qui ont peine à se remettre de leur chirurgie initiale et des autres complications [132]. Mal- 1050

6 gré les mesures péri-opératoires disponibles pour nous aider à localiser la fuite, la réparation chirurgicale peut être difficile et potentiellement morbide [31, 49]. Pour ces raisons, un échec chirurgical avec récidive de l ascite est possible [28, 62, 121]. Bien qu une bonne proportion des patients sera initialement guérie de leur ascite suite à l efficacité des traitements conservateurs [66], l option chirurgicale demeure une option valide et efficace qu on doit considérer pour les cas réfractaires aux modalités conservatrices [7, 8, 16, 60, 65, 66]. La durée idéale de traitement conservateur précédant l option chirurgicale est inconnue et doit probablement s adapter aux caractéristiques du patient présentant la complication. Certains préconisent un essai conservateur de 4 à 8 semaines avant de considérer la chirurgie [1, 7, 37]. Li et al suggèrent d utiliser l immunocompétence des lymphocytes T comme marqueur pour déterminer si le traitement doit demeurer conservateur ou devenir chirurgical [95]. Le rôle de la laparoscopie est reconnu à des fins diagnostiques dans l évaluation de l étiologie de l ascite chyleuse [34, 51, 72, 152]. Toutefois, l explosion de la laparoscopie lors de la dernière décennie a prouvé que son utilisation est sécuritaire et efficace pour le traitement d une multitude de pathologies. Elle a d ailleurs déjà été utilisée dans le traitement de l ACPO [106, 107]. L approche laparoscopique est moins invasive que l approche ouverte conventionnelle, offre une vision magnifiée des vaisseaux lymphatiques et permet un traitement avec clips, sutures intracorporelles, coagulation et colle de fibrine [56, 107]. Ce spectre d avantages pourrait permettre un recours plus précoce au traitement chirurgical en diminuant sa morbidité et en augmentant peut-être son efficacité. Il faut totefois se méfier de l effet du pneumopéritoine qui peut masquer la fuite chyleuse dépendante d un système à basse pression. Une diminution de la pression du pneumopéritoine peut donc théoriquement faciliter la localisation de la fuite et assurer un lymphostase adéquate. Dérivation péritonéo-veineuse Le drainage péritonéo-veineux avec des drains LeVeen ou Denver est une méthode palliative invasive utilisée en seconde et troisième ligne lorsque le traitement conservateur a échoué [14, 24, 104, 113, 131, 132, 136]. L extrémité proximale du cathéter est positionnée en péritoine libre. Un trajet sous-cutané est effectué pour tunneliser le cathéter supérieurement. La portion distale rejoint le système veineux par une approche jugulaire interne ou sous-clavière. Le cathéter de Denver, à l instar du cathéter de LeVeen, possède une pompe manuelle qui permet de forcer l expulsion d ascite et de caillots dans le cathéter lui procurant un taux de perméabilité supérieure. Une dérivation péritonéo-veineuse peut être une alternative à l exploration chirurgicale [132] chez les patients avec accumulation rapide de l ascite [134] et chez qui l on souhaite une résolution rapide des conséquences mécaniques, métaboliques et immunologiques [2]. Contrairement aux ponctions d ascite répétées, cette approche ne cause pas de déplétion nutritionnelle car le liquide est recyclé vers le système veineux [149]. Ces systèmes de drainages sont associés à un risque infectieux plus faible que celui des ponctions. Cependant, coagulation intra-vasculaire disséminée, embolies graisseuses, infections sérieuses et décès par sepsis ont été rapportés suite à leur utilisation [96, 113, 121, 129, 131]. La viscosité importante du chyle peut compromettre la perméabilité des drains. Certains rapportent des taux d occlusion approchant les 100% [2, 121, 154, 158]. La perméabilité à long terme peut être améliorée par la présence d une valve de compression manuelle [98]. Une dysfonction requérant son retrait ou remplacement peut survenir secondairement à l occlusion ou au cloisonnement de la cavité péritonéale par des adhérences [2, 14, 124]. Globalement, les dérivations peritonéoveineuses demeurent une option thérapeutique et palliative valable dans le traitement des ascites chyleuses sévères et réfractaires, principalement chez les patients avec un pauvre statut de performance et qui ne sont pas candidats à un traitement chirurgical [2, 14, 24, 50, 104, 113, 131, 132, 134, 136, 149]. PRONOSTIC Le pronostic associé à une ascite chyleuse dépend surtout de son étiologie. Comme la cause la plus fréquence d ascite chyleuse chez l adulte est la néoplasie abdominale, le pronostic dans une majorité de cas est mauvais [2] avec une mortalité rapportée de 43 à 83% [121, 154]. Aux effets du processus primaire s ajoutent ceux des conséquences nutritionnelles et immunologiques de l ascite chyleuse. Cependant, l ACPO est associée à un pronostic nettement plus favorable avec un taux de mortalité beaucoup plus bas. On rapporte un taux de mortalité de 0 à 11% en lien avec une détérioration nutritionnelle et les complications septiques des ponctions répétées et des drains péritonéo-veineux [2, 14, 103, 113]. De façon générale, lorsque la cause de l ascite chyleuse est bénigne, le pronostic est excellent. CONCLUSIONS L ascite chyleuse post-opératoire est une complication rare des chirurgies rétropéritonéales causée par le bris d un vaisseau lymphatique important suivi de la création d une fistule lymphopéritonéale. Il s agit d une complication difficile à gérer. Le traitement doit être ajusté en tenant compte de l état clinique de chaque individu, de la sévérité de la fuite chyleuse et des conséquences potentielles de celle-ci. Un traitement initial conservateur progressif incluant un régime adéquat en triglycérides à chaînes moyennes puis HAIV au besoin permettra de résoudre le problème chez une bonne proportion d individus. L analogue de la somatostatine semble un traitement adjuvant très efficace qui devrait, selon nous, être utilisé initialement. L utilisation d un drain abdominal ou de ponctions répétées ne sont pas recommandés étant donné les risques de dénutrition et d infection associés. Le temps alloué à ces modalités conservatrices doit être ajusté selon l état clinique de chaque patient. Ainsi, un patient présentant une ascite réfractaire, pour laquelle un site de fuite chyleuse a été identifié, et possédant un état clinique acceptable, peut bénéficier d une réparation chirurgicale. Finalement, la dérivation péritonéo-veineuse demeure une alternative palliative pour les patients possédant un pauvre statut de performance. L HAIV au long cours reste l unique option dans les cas d ascites chyleuses réfractaires à la chirurgie. REFERENCES 1. AALAMI O.O., ALLEN D.B., ORGAN C.H. Jr. : Chylous ascites : a collective review. Surgery, 2000 ; 128 : ABLAN C.J., LITTOOY F.N., AND FREEARK R.J. : Postoperative chylous ascites : diagnosis and treatment. A series report and literature review. Arch. Surg., 1990 ; 125 : AL-MOUSAWI M., ABU-NEMA T. : Chylous ascites : a rare complication of vagotomy. Case report. Eur. J. Surg., 1991 ; 157 : AL-SEBEIH K., SADEGHI N., AL-DHAHRI S. : Bilateral chylothorax fol- 1051

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