PEC de la douleur Physiopathologie
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- Angèle St-Louis
- il y a 7 ans
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1 PEC de la douleur Physiopathologie APHAL Juin 2014 Dr Cyrille JEANNOEL CH RAVENEL 1
2 Définition «La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans des termes impliquant une telle lésion» International Association for the Study of Pain (IASP) 1979 La douleur est toujours subjective. Chaque individu apprend à quoi s applique le terme, en raison d expériences liées à des blessures, du début de la vie. Dr Cyrille JEANNOEL CH RAVENEL 2
3 4 composantes de la douleur - SENSORIELLE : détection du stimulus (intensité, durée, localisation) - AFFECTIVE EMOTIONNELLE : source anxiété, d angoisse et/ou dépression - COGNITIVE : perception douloureuse «mémoire de la douleur» (attention, culture, expériences antérieures, interprétation) - COMPORTEMENTALE : manifestations observables verbales (20%) ou non verbales (80%) = plaintes ou replis; entendre ou voir Dr Cyrille JEANNOEL CH RAVENEL 3
4 Sensorielle ou sensoridiscriminative Affective Emotionnelle Cognitive Comportementale Mécanisme neurophysiologique qui permet le décodage de : Qualité : brûlures, décharges électriques, torsions Durée : continue, brève, jour, nuit Intensité Localisation Diagnostic + cause de la douleur Correspond à la tonalité de la douleur : Désagréable Pénible Insupportable Angoisse : douleur aigüe Dépression : douleur chronique > 3 mois Processus mentaux susceptibles d influencer la perception et les réactions comportementales Interprétation Mémorisation d expériences antérieures Connaissances, cultures, croyances Signification Englobe l ensemble des manifestations verbales (20%) non verbales (80%) mimiques, tachycardie, FR Petit enfant Personne non communicante Réanimation Svt repli sur soi Dr Cyrille JEANNOEL CH RAVENEL 4
5 Transmission douloureuse (1) Dr Cyrille JEANNOEL CH RAVENEL 5
6 Transmission douloureuse (2) Cortex 3 ème neurone Encéphale 2 ème neurone Moelle épinière (corne dorsale) 1 er neurone Nocicepteur périphérique Dr Cyrille JEANNOEL CH RAVENEL 6
7 Transmission douloureuse (3) Élaboration de l influx douloureux Le nocicepteur La fibre nerveuse périphérique Relais et modulation médullaires Intégration corticale et transformation en sensation douloureuse et ses 4 composantes Dr Cyrille JEANNOEL CH RAVENEL 7
8 Les nocicepteurs (1) Dr Cyrille JEANNOEL CH RAVENEL 8
9 Les nocicepteurs (2) Terminaisons nerveuses libres (neurones en T) Amyéliniques Très nombreuses (200/cm2) Localisées : sur la peau et les muqueuses (sensibilité superficielle) dans la paroi des viscères, sur les os, les muscles et dans les articulations (sensibilité profonde) Dr Cyrille JEANNOEL CH RAVENEL 9
10 Les nocicepteurs (3) - Mécanorécepteurs (déformations mécaniques) - Thermorécepteurs(T <5 C ou > 42 C) - Nocicepteurs silencieux (stimulations très intenses) - Nocicepteurs polymodaux Transduction du stimulus douloureux Transmission de l influx douloureux Stimulation directe par stimulus Stimulation indirecte par des substances algogènes endogènes Dr Cyrille JEANNOEL CH RAVENEL 10
11 Les nocicepteurs (4) Dr Cyrille JEANNOEL CH RAVENEL 11
12 Les nocicepteurs (5) Dr Cyrille JEANNOEL CH RAVENEL 12
13 Les nocicepteurs (6) Dr Cyrille JEANNOEL CH RAVENEL 13
14 Les relais médullaires Dr Cyrille JEANNOEL CH RAVENEL 14
15 La modulation médullaire (1) Il s agit du système dérivé du contrôle du portillon ou de la porte ( Gate Control ) décrit par MELZACK et WALL (Science 1965). Les collatérales des grosses fibres bloquent l arrivée du message plus spécifiquement douloureux et plus lent des petites fibres. Cette inhibition se fait par l intermédiaire des interneurones de la substance gélatineuse et persiste tant que le message est faible. Cette propriété est utilisée en thérapeutique avec la neurostimulation transcutanée, la cryothérapie et l acupuncture, qui vont avec des faibles stimulations, activer les grosses fibres : c est la contre-stimulation. Cette contre stimulation a aussi une origine supra segmentaire par stimulation des contrôles inhibiteurs descendants Dr Cyrille JEANNOEL CH RAVENEL 15
16 La modulation médullaire (2) TENS Stimulation Nerveuse Electrique Transcutanée Dr Cyrille JEANNOEL CH RAVENEL 16
17 La modulation médullaire (3) - Contôles descendants : Le contrôle de la douleur s exerce au niveau du tronc cérébral et probablement au niveau du thalamus, par des voies descendantes. La sérotonine et la noradrénaline jouent un rôle prépondérant dans ces contrôles. Les endomorphines et d'autres peptides sont impliqués dans ces mécanismes. Endomorphines : - forte concentration à tous les niveaux, périphérique, médullaire et supra médullaire - l inhibition de la sécrétion de substance P, neurotransmetteur de la douleur, - la naloxone supprime l action analgésique des stimulations centrales. Il existe trois familles d endomorphines, les endorphines, les enképhalines et les dynorphines. Dr Cyrille JEANNOEL CH RAVENEL 17
18 La modulation médullaire (4) - CIDN : Contrôles Inhibiteurs Diffus Nociceptifs Les neurones de convergence peuvent être inhibés par un influx nerveux extérieur à leur champ par une boucle spino-bulbo-spinale. Ces CIDN semblent jouer le rôle de filtre des messages envoyés aux centres supérieurs pour repérer le caractère nociceptif de ce message. Dr Cyrille JEANNOEL CH RAVENEL 18
19 Intégration corticale (1) De nombreux faisceaux sont concernés : - Fx spino-thalamique ( rôle dans la composante sensitivodiscriminative) - Fx spino-réticulaire (formation réticulée bulbaire : réactions comportementales ) - Fx spino-para brachiale (rôle dans l aspect neuroendocrinien et émotionnel) - Les colonnes dorsales : Rôle dans la transmission des messages nociceptifs viscéraux Dr Cyrille JEANNOEL CH RAVENEL 19
20 Intégration corticale (2) Dr Cyrille JEANNOEL CH RAVENEL 20
21 Douleurs : caractéristiques Siège Type Intensité Évolution Irradiations Facteurs déclenchants Facteurs apaisants Signes associés Dr Cyrille JEANNOEL CH RAVENEL 21
22 Douleurs : classification temporelle (1) Finalité Mécanisme générateur Composante affective Attitude Douleur aiguë SNC normal Utile et protectrice Signal d alarme Activation Réactionnelle Nociceptive Unifactorielle Anxiété Curative Antalgiques pallier OMS I, II, III Douleur chronique >3 mois SNC Lésions des voies sensitives Inutile et destructrice Pas d activation Comportement conditionné Multi causal Anxiété + dépression Réadaptative Antidépresseurs, antiépileptiques Modèle bio-psycho-social Dr Cyrille JEANNOEL CH RAVENEL 22
23 Douleurs : classification temporelle (2) Cycle des maux de dos chroniques Dr Cyrille JEANNOEL CH RAVENEL 23
24 Douleurs : classification selon les mécanismes (1) Douleurs nociceptives : Mécanisme le + fréquent Stimulation excessive des nocicepteurs Agression tissulaire mécanique, thermique, chimique Examen neurologique normal Douleurs neuropathiques : Lésion du SNC (AVC, SEP ) ou du SNP (zona, diabète ) Examen neurologique anormal Douleurs provoquées par des stimulations normalement non douloureuses (allodynie) Réponse anormalement intense (hyperalgésie) Dr Cyrille JEANNOEL CH RAVENEL 24
25 Douleurs : classification selon les mécanismes (2) Douleurs mixtes : Association de lésions tissulaires et nerveuses Douleurs idiopathiques : Absence de lésions (sine materia) Céphalée de tension, fibromyalgie, glossodynies Douleurs psychogènes : Caractère atypique de la sémiologie : description luxuriante, imaginative, discordante Signes d accompagnement : asthénie, insomnie, anxiété et/ou irritabilité Existence d un contexte de conflit, de deuil Diagnostic psychiatrique : hypocondrie, conversion hystérique, somatisation d un désordre émotionnel Dr Cyrille JEANNOEL CH RAVENEL 25
26 Dr Cyrille JEANNOEL CH RAVENEL 26
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