Accidents des anticoagulants

Transcription

1 Accidents des anticoagulants Karim Tazarourte Pôle SAMU-Urgence-Réanimation Melun 77

2 Conflits d intérêts LFB Lilly

3 Carrier Ann Intern Med AVK et héparine dans la maladie thrombo-embolique

4 Steiner T Stroke 2006 * * * *

5 39 études patients sous AVK Linkins J Thromb Haemost 2010

6 EPAHK 865 hémorragies graves 80 ans âge médian 30% HIC 30 % de mortalité Réduction de mortalité si «bien faire»

7 Facteurs de risques d accidents hémorragiques Palareti ISCOAT Lancet 1996

8 CYP2C9 VKORC1 Higashi JAMA 2002 Schwars NEJM 2008 Steiner T Stroke 2006

9 Epstein, J Am Coll Cardiol 2010

10 Epstein, J Am Coll Cardiol 2010

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12 INR cible < 1,5 ou 1,2?

13 INR cible < 1,5 ou 1,2? oublier la notion de surdosage!!!

14 Accidents ischémiques sous AVK Cannegieter Circulation 1994

15 Le risque thrombotique d une valve cardiaque mécanique Cannegieter Circulation 1994

16 HAS 2008 Accident hémorragique grave

17 HAS, 2008

18 Délai court ++++ HAS, 2008

19 Khorsand Transfusion Medicine, 2010

20 Impact of infusion speed on the safety and effectiveness of prothrombin complex concentrate Pabinger Ann Hematol 2010

21 Khorsand Transfusion Medicine, 2010 Vérifier avec INR post réversion Dose probabiliste même si INR elevé

22 La Vit K INR H +6 Vigué ICM 2007

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25 Smits M Ann Intern Med 2007

26 Preinjury Warfarin Worsens Outcome in Elderly Patients Who Fall From Standing Howard J Trauma 2009

27 Sørensen Critical Care 2011 The potential causes of thrombogenic complications after PCC administration remain a subject for debate. Très peu de cas rapportés Imputabilité parfois discutable Anciens CCP avec fortes doses de F II Attention aux doses cumulatives de CCP avec des facteurs aux demi-vies différentes

28 ICM vs % de décès = % de décès = 2005

29 HAS 2008 Simplification de la prise en charge Présence d un critère «Hémorragie grave» Aucun critère Hémorragie non grave Procédure d antagonisation rapide en urgence Et mesures symptomatiques A discuter

30 Surdosage asymptomatique INR cible 2,5 INR cible 3 INR < 4 Pas de saut de prise Pas de Vit K 4 INR< 6 Saut d 1 prise Pas de vit K 6 INR< 10 Arrêt AVK Vit K per os (1-2mg) Pas de saut de prise Pas de Vit K Saut d 1 prise Avis INR 10 Arrêt AVK Vit K per os 5 mg Saut d 1 prise Avis HAS 2008

31 ORAL TTP889 Nouveaux anticoagulants et hémorragie? X TF/VIIa IX PARENTERAL TFPI (tifacosin) NAPc2 Rivaroxaban Apixaban LY YM150 Edoxaban Betrixaban TAK 442 Tecarfarin (ATI-5923, new VKA) Dabigatran AZD 0837 MCC 977 Fibrinogen VIIIa II Xa IIa Va IXa Fibrin AT APC (drotrecogin alfa) stm (ART-123) Fondaparinux Idrabiotaparinux DX-9065a Otamixaban Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005 De caterina European Heart Journal (2007) Garcia D et al. Blood 2010

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34 La reprise des anticoagulants Littérature = reprise après hémorragie cérébrale Estimation du risque individuel De thrombose identification de situations à risque Prothèse valvulaire de 1ère et 2 ème genération, en position mitrale Embolie pulmonaire de moins de 1 mois CHADS 2 en cas d ACFA Échographie Du risque de resaignement Localisation du saignement (++ hémorragie cérébrale) Réalisation d un geste hémostatique Reprise des AVK d autant plus précoce qu un geste hémostatique (chirurgical, endoscopique ou endoluminal) a été réalisé et garantit une faible probabilité de récidive

35 Le score du risque de thrombose ACFA Déterminant et risque thrombotique du CHADS 2 Score attribué AVC/AIT 2 Âge > 75 ans 1 HTA 1 Insuffisance cardiaque 1 Diabète 1 Score Risque annuel > 2 5 % % %

36 Pisters Chest 2010

37 A retenir Balance bénéfique/risque Score de risques de thrombose et score de risques d hémorragie Détection des hémorragies graves Protocoles de réversion Attention aux nouveaux anticoagulants

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39 Conclusion Hémorragie grave AVK = réversion Hémorragie non grave AVK = A voir Héparines = sulfate de protamine

40 Cas clinique 1 Vous êtes appelé pour Mme T, 70 ans, qui se présente accompagnée de sa sœur aux urgences de votre hôpital. Depuis 2 heures, elle est hémiplégique gauche, très céphalalgique, avec un coma vigile qui semble s'aggraver progressivement. Sa sœur, très inquiète, vous annonce la présence d'un remplacement valvulaire en position mitrale opéré en 1995 sous AVK (Sintrom ) depuis cette date et une AC/FA. La patiente prend régulièrement son traitement et le dernier INR prélevé en ville était à 2,5 il y a 15 jours. 40

41 Cas clinique 1 Que faites-vous? 1. Je fais prélever un INR pour juger du niveau de l anticoagulation avant toute autre décision d examens complémentaires et/ou thérapeutiques 2. Je demande un scanner en urgence pour confirmer le diagnostic d'hémorragie cérébrale indépendamment de l INR 3. Je prescris 2 mg de vitamine K en perfusion en attendant la réalisation du scanner (TDM) 4. Je prescris 1 ml/kg (25 UI/kg) de CCP et 10 mg de vitamine K sans attendre les résultats de l INR ni celui du scanner 41

42 Cas clinique 1 Situation 1 : L'INR prélevé à l arrivée est à Je suis rassuré par ce résultat et ne fais aucune réversion 2. Je prescris 1 mg de vitamine K per os 3. Je prescris 5 mg de vitamine K en perfusion IV lente 4. Je prescris le PPSB 1ml/kg (25 IU /Kg Fact IX) et 10 mg de vitamine K et prescris un nouvel INR post injection

43 Cas clinique 1 Situation 2 : En fait, le laboratoire vous demande un nouveau prélèvement (prélèvement initial non conforme). Que faites vous? 1. Je prescris un nouvel INR et l adresse en urgence (!!!) au laboratoire 2. Je prescris un nouvel INR et 5 mg de vitamine K pour ne pas perdre de temps 3. Je maintiens la prescription d 1 ml/kg (25 UI/kg) de CCP et 10 mg de vitamine K sans attendre l INR validé et prescris un nouvel INR post injection 4. Après refus d'hospitalisation en milieu spécialisé, je décide que l INR et la réversion sont inutiles en prévenant d'une très probable "fin de vie" 43

44 Cas clinique 1 Situation 1 : L'INR prélevé à l arrivée est à Je suis rassuré par ce résultat et ne fais aucune réversion 2. Je prescris 1 mg de vitamine K per os 3. Je prescris 5 mg de vitamine K en perfusion IV lente 4. Je prescris le CCP et 10 mg de vitamine K et prescris un nouvel INR post injection 44

45 Que faites-vous? 1. Je fais prélever un INR pour juger du niveau de l anticoagulation avant toute autre décision d examens complémentaires et/ou thérapeutiques 2. Je demande un scanner en urgence pour confirmer le diagnostic d'hémorragie cérébrale indépendamment de l INR 3. Je prescris 2 mg de vitamine K en perfusion en attendant la réalisation du scanner (TDM) 4. Je prescris 1 ml/kg (25 UI/kg) de PPSB et 10 mg de vitamine K sans attendre les résultats de l INR ni celui du scanner

46 Cas cliniques 1 : Hémorragie cérébrale avec valve cardiaque Situation 2 : En fait, le laboratoire vous demande un nouveau prélèvement (prélèvement initial non conforme). Que faites vous? 1. Je prescris un nouvel INR et l adresse en urgence (!!!) au laboratoire 2. Je prescris un nouvel INR et 5 mg de vitamine K pour ne pas perdre de temps 3. Je maintiens la prescription d 1 ml/kg (25 UI/kg) de PPSB et 10 mg de vitamine K sans attendre l INR validé et prescris un nouvel INR post injection 4. Après refus d'hospitalisation en milieu spécialisé, je décide que l INR et la réversion sont inutiles en prévenant d'une très probable "fin de vie"

47 Cas cliniques 1 : Hémorragie cérébrale avec valve cardiaque Après réversion, Mme T est admise en médecine, quelle(s) prescription(s) de suivi de l'inr faites-vous? 1.Pas d'inr de contrôle 2.INR de contrôle à 6 et 24 heures 3.INR de contrôle à 12 et 24 heures 4.INR de contrôle à 24 et 48 heures

48 Cas cliniques n 3 Mr G, 50 ans, victime d'une TVP fémorale avec embolie pulmonaire il y a 2 mois, arrive aux urgences pour une épistaxis qu'il estime importante. Son dernier INR, il y a 3 semaines, était à 3. Il n'a aucun signe hémodynamique de gravité et son Hémocue donne une concentration d Hb à 12 g/dl. Mr G continue de saigner. Que faites-vous? 1. Je lui prescris un tamponnement local et l'invite à rentrer chez lui 2. Je le garde en observation pour évaluer mes prescriptions d'un tamponnement local et d'un INR 3. Je lui prescris 2 mg de vitamine K per os sans attendre et l invite à rentrer chez lui 4. J hospitalise ce patient. Je lui prescris 5 mg de vitamine K per os sans attendre 5. J hospitalise ce patient. Je prescris 1ml/kg (25 UI/kg) de PPSB et 10 mg de vitamine K per os sans attendre, puis un INR post injection

49 Cas cliniques 3 : Epistaxis et embolie pulmonaire Situation 1 : Trente minutes après son arrivée, Mr G s'est arrêté de saigner, son INR d'arrivée est à 6 Que faîtes vous? 1. Je lui demande d'interrompre son traitement AVK 24 heures. Je le renvoie chez lui avec demande de consulter son médecin traitant 2. Je prescris 1 mg de vitamine K per os. Je le renvoie chez lui avec des consignes de retour si l'hémorragie reprend 3. Je prescris 1 mg de vitamine K per os et je lui demande d arrêter son traitement AVK pendant 24h. Je le renvoie chez lui avec des consignes de retour si l'hémorragie reprend 4. Je lui donne 1 mg de vitamine K per os et je le garde en observation par prudence (contrôle de l'inr dans 6 heures) 5. Je lui prescris 1ml/kg (25 UI/kg) de PPSB et 10 mg de vitamine K per os

50 Cas cliniques 3 : Epistaxis et embolie pulmonaire Situation 2 : Trente minutes après son arrivée, Mr G s'est arrêté de saigner, son INR d'arrivée est à 2,5 Que faîtes vous? 1. Je le renvoie chez lui sans modification de traitement avec des consignes de retour si l'hémorragie reprend 2. Je lui demande d'interrompre son traitement AVK 24 heures et je le renvoie chez lui avec demande de consulter son médecin traitant 3. Je prescris 1 mg de vitamine K per os. Je le renvoie chez lui avec des consignes de retour si l'hémorragie reprend 4. Je n'interromps pas son traitement et ne prescris pas de vitamine K per os, mais je le garde en observation à l'hôpital 5. Je prescris du PPSB (dose adaptée à l INR) et 10 mg de vitamine K per os

51 Cas cliniques 3 : Epistaxis et embolie pulmonaire Il revient après 4 heures, il saigne à nouveau. Son Hémocue montre que sa concentration en Hb a chuté à 8,5g/dl 1. Si le patient relève d une indication reconnue à transfuser, alors je le transfuse mais je ne le reverse pas 2. Si le patient relève d une indication reconnue à transfuser, alors je le transfuse et dois le reverser (PPSB + Vitamine K) 3. Si le patient relève d une indication reconnue à transfuser, alors il est logique de le transfuser avec des CGR et des PFC pour le reverser 4. S'il a des signes de choc hémorragique alors je dois le reverser (PPSB + Vitamine K) et le transfuser

52 Cas cliniques 3 : Epistaxis et embolie pulmonaire Mr G vous avoue qu'il voit très peu son médecin traitant et qu'il ne sait plus combien de temps il doit garder son traitement anticoagulant. Sa TVP était en post-opératoire d'une fracture de la diaphyse fémorale, il n'a aucun antécédent de thrombose par ailleurs et marche normalement depuis 1 mois. 1. Si la cause de la TVP est guérie, le traitement est de 3 mois 2. Si la cause de la TVP est guérie, le traitement est de 6 mois 3. Si la cause de la TVP est guérie, le traitement est de 9 mois 4. Si la cause de la TVP est guérie, le traitement est de 12 mois

53 Commentaires (2) Déterminant et risque thrombotique du CHADS 2 Score attribué AVC/AIT 2 Âge > 75 ans 1 HTA 1 Insuffisance cardiaque 1 Diabète 1 Score Risque annuel > 2 5 % % %

54 Sarode R Br J Haematol 2005 Adapter les doses de CCP à L INR?

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56 Forte prévalence de patients traités AVK Go et al., JAMA % de la population Population vieillissante FA; valves, MTE Facteurs de risque cardiovasculaires Nouveaux AC