L après cancer: le point de vue du pédiatre. Christelle Dufour Institut Gustave Roussy 15 octobre 2009
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- Mathilde Gervais
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1 L après cancer: le point de vue du pédiatre Christelle Dufour Institut Gustave Roussy 15 octobre 2009
2 30 ans après Quelle espérance de vie? Quel état de santé?
3 Importance de la question 1 / 850 adultes (20 à 45 ans) : personnes en France Définir les modalités de surveillance adéquate pour prévenir la survenue de complication des risques identifiés
4 Cohortes d adultes traités pour un cancer dans l enfance Cohortes hospitalières - Etude France + UK, 8 hôpitaux; pts < 15 ans traités de 1945 à 1979 pour une tumeur solide. Suivi médian 19 ans (5 47 ans), âge médian 25 ans - Etude hollandaise : Emma Kinderziekenhuis Amsterdam Cohortes de registres Colombie britannique (Ca) : Pts < 20 ans traités de 1970 à 1995 Pays nordiques : pts < 20 ans traités de 1960 à 1989 Cohorte américaine (CCSS) 27 institutions pts < 20 ans traités de 1970 à 1986 Suivi médian 16 ans (5 31 ans), âge médian 26 ans
5 Mortalité à long terme, données françaises Patients français ( ) Traitement : Radiothérapie seule : 19% Chimiothérapie seule : 25% Radiothérapie et chimiothérapie: 49% Date de point : 1 janvier 2003 Durée de suivi : 25 +/- 8,6 an Statut vital connu pour 98,4% des patients Patients décédés après 5 ans : 603 (14,6%)
6 Survie à long terme Taux de survie à 40 ans : 71% 100 % 86 % 80 % 71 %
7 Causes des décès en fonction du suivi (cohorte scandinave) 1 K 2 K autres causes
8 Facteurs de risque des seconds cancers Traitement reçus Radiothérapie Chimiothérapie Terrain : âge, prédisposition génétique Type de premier cancer Temps écoulé depuis le premier cancer
9 Euro2 K Rôles des traitements patients traités de 1955 à 1986 pour une T. solide Suivi médian 15 ans, 113 second K Chimiothérapie + radiothérapie Radiothérapie Chimiothérapie Chirurgie seule (RR=2 à 3)
10 Facteurs génétiques Rétinoblastome héréditaire Neurofibromatose de type I Syndrome de Li Fraumeni
11 Euro2 K Rôle du premier cancer Maladie de Hodgkin Sarcome osseux Neuroblastome Tumeur germinale cancer du sein cancer de la thyroïde Leucémie Sarcome osseux cancer de la thyroïde mélanome, leucémies
12 Causes de surmortalité (cohorte française) Observé Attendus Taux stand. Excès absolu de mortalité Toutes causes < Premier cancer 182 Second cancer < Système cardio-vasc < Système respiratoire < Infections (& parasites) < Causes de surmortalité (cohorte française) Maladie du SNC
13 Etat de santé global : incidence et sévérité des pathologies chroniques (cohorte américaine) survivants < 20 ans au diagnostic traités de 1970 à 1986 Age médian lors de l enquête : 26 ans (18 à 48 ans) Grading de sévérité des pathologies chroniques (grades 1 à 4)
14 Etat de santé global : incidence et sévérité des pathologies chroniques (cohorte américaine) 62 % vs 37 % > 1 path. chronique
15 Etat de santé global : incidence et sévérité des pathologies chroniques Comparaison avec témoins ajustée sur âge, sexe, ethnie. Risque relatif > 1 pathologie chronique 3.3 > 1 pathologie grave 8.2 [ ] > 2 pathologies chroniques 4.9 [ ] Risque plus élevé pour plusieurs diagnostics: Maladie de Hodgkin, Tumeurs osseuses, Tumeurs cérébrales Risque plus élevé en fonction des traitements: radiothérapie, alkylants, anthracyclines, bléomycine + RT sur le thorax, RT thorax + abdo / pelvis, Risque plus élevé pour les femmes (RR = 1.5) et pour les pts les plus âgés au diagnostic
16 Séquelles à long terme Selon la maladie Selon le type de traitement Selon les fonctions physiologiques
17 Anthracyclines Altération de la fonction cardiaque Incidence 0,4% - 9% Peut-être aigue Plus souvent tardive et progressive Liée à la dose cumulative (> 550 mg/m 2 ) Surveillance échographique
18 Agents alkylants Ifosfamide Melphalan Cisplatine Carboplatine Cyclophosphamide Busulfan Stérilité, dysfonction gonadique, ménopause précoce Surdité Insuffisance rénale Surveillance audiogramme fonction rénale
19 Inhibiteur de la Topoisomérase Etoposide VP 16 Risque de leucémie secondaire Liée à la dose cumulative (>3g/m 2 ) Stérilité, dysfonction gonadique
20 Radiothérapie Effets dose dépendante et localisation dépendante : Troubles de la croissance Tumeurs secondaires : thyroïde, sein, sarcome Troubles neurocognitifs Dysfonction endocrine
21 Suivi à long terme Selon la maladie Selon le type de traitement Selon les fonctions physiologiques
22 Cohorte des médulloblastomes 245 médulloblastomes traités à l IGR entre 1964 et vivants en RC1 à 5 ans Age médian au diagnostic : 7 ans (1-9 ans) Age médian à l évaluation : 25 ans (12-45 ans) : âge > 18 ans : 87 patients âge > 24 ans : 58 patients 61 garçons / 39 filles Suivi médian : 17 ans
23 Traitement Chirurgie : 100 % Irradiation craniospinale : 100 % - fosse postérieure : Gys = 100% - CNS : 35 Gys = 62% 25 Gys = 28% 30 Gys = 7% 45 Gys = 3% Chimiothérapie : 79%
24 Rechutes tardives 11 rechutes après 5 ans Délai médian après le diagnostic : 7 ans (5 à 17 ans)
25 Secondes tumeurs N = 25 chez 21 patients Délai médian : 16 ans (5-23 ans) Types : Méningiome 7 Sarcome os 1 Epithélioma 7* Glioblastome 1 Ad thyroïde 2 Angiosarcome 1** Angiome cav 2 Cancer sein 1*** Neurinome 1 LAM 1*** Carc parotide 1 * Gorlin? ** mutation p 53 *** non imputable à l irradiation
26 21 décès après 5 ans 10 rechutes 4 secondes tumeurs 2 complications neurologiques 2 accidents de vélo 3????
27
28 Situation clinique Déficits neurologiques : 71% Epilepsie traitée : 20% Baisse de l audition : 33% (11% appareillée)
29 Troubles endocriniens Taille < 3 DS : 35% Hypothyroïdie : 24% Puberté : normale : 82 % précoce : 5% absente : 6%
30 Scolarité Normale : 9% échec scolaire : 24% Ne savent pas lire : 23 % Brevet des Collèges : 18% Baccalauréat : 10% Vie active : 67% sans emploi : 20% emploi protégé : 27% emploi normal :20%
31 Suivi à long terme cohorte Suivi à long terme est essentiel Etude des cohorte : Bénéfice individuel Bénéfice scientifique
32 Burkitt s lymphomas (stages III) Survie CPM Adria RTH RTH DT g/m² DT mg/m² SNC Local COPAD 35 % > 9 > 480 yes yes (77) (74-80) LMB81 75 % no no (81-84) LMB96 grb 90 % no no ( )
33 Conclusions La guérison a un prix qu il faut savoir estimer et évaluer Importance du suivi à long terme Importance de l étude des cohortes
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