Questionnaire salarié

Transcription

1 Qualité de l'enquêteur : Médecin du travail Infirmière Code postal du siège social de l'entreprise : Le salarié appartient-il à une entreprise de moins de 10 salariés? Attention: cette enquête ne concerne que les TPE (moins de 10 salariés) Données sociodémographiques Âge du salarié : Sexe : Femme Homme Taille (cm) : Poids (kg) : Latéralisation : Droitier Gaucher Pratique d'un ou plusieurs sport(s)? Si oui, le(s)quel(s) : Rugby Football Basket-Ball Badmington Musculation Course à pied Natation Tennis Sport plus de 2 h par semaine?

2 Métier déclaré : Une seule réponse possible Carreleur Charpentier bois Charpentier métal Couvreur Démolisseur Echafaudeur Electricien Enduiseur façadier Etancheur bardeur Maçon Manoeuvre Menuisier Peintre vitrier - Poseur de revêtements Plâtrier - Plaquiste - Poseur de plafonds suspendus Plombier - Chauffagiste - Climaticien Serrurier - Métallier - Ferronnier Tailleur de pierre - Marbrier Terrassier Poste de travail sur le chantier en cours : Carreleur Charpentier bois Charpentier métal Couvreur Démolisseur Echafaudeur Electricien Enduiseur façadier Etancheur bardeur Maçon Manoeuvre Menuisier Peintre vitrier - Poseur de revêtements Plâtrier - Plaquiste - Poseur de plafonds suspendus Plombier - Chauffagiste - Climaticien Serrurier - Métallier - Ferronnier Tailleur de pierre - Marbrier Terrassier Ancienneté dans ce métier (en années) : Ancienneté dans l'entreprise (en années) : TMS Rachis Avez-vous eu au cours des 12 derniers mois des problèmes (lumbago, lombalgie,...) au niveau du bas du dos? Quelle a été la fréquence de ce problème? Presque jamais Rarement Parfois Fréquemment Presque toujours concerné

3 En moyenne, quelle est l'intensité de ce problème? Faible Modérée Forte Insupportable concerné Epaule Epaule droite Avez-vous eu au cours des 12 derniers mois des problèmes (courbatures, douleurs, inconfort) au niveau de l'épaule droite? Quelle a été la fréquence de ce problème? Presque jamais Rarement Parfois Fréquemment Presque toujours concerné En moyenne, quelle est l'intensité de ce problème? Faible Modérée Forte Insupportable concerné Epaule gauche Avez-vous eu au cours des 12 derniers mois des problèmes (courbatures, douleurs, inconfort) au niveau de l'épaule gauche? Quelle a été la fréquence de ce problème? Presque jamais Rarement Parfois Fréquemment Presque toujours concerné En moyenne, quelle est l'intensité de ce problème? Faible Modérée Forte Insupportable concerné

4 TMS suite Avez-vous, au cours des 12 derniers mois, eu d'autres douleurs articulaires gênant votre activité professionnelle? Si oui, où? Cervicales Coude droit / gauche Poignet droit/gauche Hanche droite / gauche Genou droit / gauche Cheville droite /gauche Avez vous eu une maladie professionnelle déclarée dont vous ayez souffert au cours des douze derniers mois?, déclarée au cours des douze derniers mois Déclaration en cours, déclarée antérieurement

5 Si oui, laquelle? T57 A Affections péri articulaires provoquées par certains gestes et postures de travail (épaule) T57 B (coude) T57 C (poignet / main / doigt) T57 D (genou) T57 E (cheville / pied) T69 Affections provoquées par les vibrations et chocs transmis par certaines machines-outils, outils et objets et par les chocs itératifs du talon de la main sur des éléments fixes T79 Lésions chroniques du ménisque T97 Affections chroniques du rachis lombaire provoquées par des vibrations de basses et moyennes fréquences transmises au corps entier T98 Affections chroniques du rachis lombaire provoquées par la manutention manuelle de charges lourdes Maladie professionnelle reconnue? Avez vous eu une maladie à caractère professionnel déclarée dont vous ayez souffert au cours des douze derniers mois?, déclarée au cours des douze derniers mois Déclaration en cours, déclarée antérieurement Si oui, la MCP déclarée concerne : Rachis cervical Dorsal Lombaire Epaule Le salarié est-il diabétique : Le salarié souffre t'il de rhumatismes inflammatoires : Au cours du dernier mois, quantifiez votre stress au travail de 0 à 10 : (0 = pas stressé / 10 = fortement stressé)

6 Approvisionnement et évacuation des déchets du chantier en cours Important : poser les ques ons suivantes sur le chan er sur lequel le salarié travaille au moment de l enquête Durée prévue de ce chantier? 1 jour 2 semaines à 1 mois 2 à 5 jours Plus d'1 mois 1 à 2 semaines Pour préparer ce chantier, y a t'il eu : Réunion Information Rien A ce jour, les effectifs sur ce chantier vous paraissent-ils adaptés? Pouvez-vous estimer, dans une journée, la charge approximative de matériel et de matériaux que vous avez manutentionnée pour approvisionner ce chantier (chargement / déchargement)? Si oui, combien (en kg) : Comment votre chantier est-il approvisionné en matériaux? Livraison par le(s) fournisseur(s) sur le chantier Par le personnel grâce à un véhicule de l'entreprise chargé mécaniquement Par le personnel grâce à un véhicule de l'entreprise chargé manuellement Un endroit a-t-il été prévu pour stocker le matériel et les matériaux? Si oui, cet endroit vous parait-il suffisamment pratique (accessibilité, proximité)? Comment votre poste de travail est-il approvisionné depuis le lieu de stockage des matériaux? Mécaniquement Manuellement

7 Si mécaniquement, préciser les aides à la manutention utilisées: Grue Lève chauffe-eau Chariot élévateur Diable Monte matériaux Transpalette Lève plaque Sur une échelle de 0 à 10, pouvez-vous estimer la difficulté que représente l approvisionnement de ce chantier? (0 = pas de difficulté / 10 = difficulté élevée) Comment les déchets sont-ils évacués du poste de travail? Mécaniquement Manuellement Les deux Un endroit a-t-il été prévu pour stocker les déchets? Si oui, cet endroit vous parait-il suffisamment pratique (accessibilité, proximité)? Comment les déchets sont-ils évacués du chantier? Fourgon Camion grue auxiliaire Camion benne Benne à disposition