Nom commercial Nationalité Décès de l exploitant avec maintien provisoire de son immatriculation au RCS au RM

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1 Elle leur garantit un droit d accès et de rectification pour les données les concernant auprès des organismes destinataires de ce formulaire. 1 PCMB Pseudonyme Né(e) le Dépt / Pays : rés., bât., n, voie, lieudit DECLARATION DE MODIFICATION P E R S O N N E P H Y S I Q U E Situation Personnelle Mise en location gérance avec radiation au RCS avec maintien de l immatriculation au RCS Etablissement : ouverture, modification, fermeture Transfert Cessation totale d activité avec maintien de l'immatriculation au RCS et / ou au RM Reprise d activité après cessation temporaire Renouvellement du maintien provisoire au RCS Autre modification Département de l'ancien si différent domicile Nom commercial Décès de l exploitant avec maintien provisoire de son immatriculation au RCS au RM Poursuite de l'exploitation oui non Si oui, remplir cadre pour l exploitant et bis pour les autres héritiers Cessation totale d activité avec maintien de l immatriculation au RCS au RM Reprise d activité / Demande de renouvellement du maintien au RCS RESERVE AU CFE M G U I D B E F H J K T reçue le REMPLIR DANS TOUS LES CAS les cadres N 1,, A, 1, 1, ET les mentions nouvelles ou modifiées en indiquant la date de l événement. R A P P E L D I D E N T I F I C AT I O N N unique d identification IMMATRICULATION AU RCS DU GREFFE DE RM DANS LE DEPT. DE Greffe(s) du ou des immatriculation(s) secondaire(s) : Désignation du centre des impôts où ont été déposées les dernières déclarations de résultats et de TVA A IDENTIFICATION et le cas échéant nouvelle identité en date du B N 1178*01 B I S transmise le RAPPEL DE LA PRECEDENTE IDENTIFICATION DE LA PERSONNE en cas de changement Pseudonyme Situation matrimoniale : divorcé(e) veuf(ve) marié(e) à : Dépt. / Pays si étranger Sans contrat (1) Avec contrat : Conjoint commun en biens : Cas particuliers affectant le régime matrimonial : (1) La mention relative à l absence de contrat de mariage ne signifie pas que le régime légal français est applicable D E C L A R AT I O N R E L AT I V E A U X A U T R E S P E R S O N N E S L I E E S A L E X P L O I TAT I O N s u i t e s u r i n t e r c a l a i r e P CONJOINT COLLABORATEUR Le conjoint demande cette mention et déclare répondre aux conditions de ce statut le conjoint demande la suppression de la mention Né(e) le Dépt. / Pays PERSONNE AYANT LE POUVOIR D ENGAGER L ETABLISSEMENT EXPLOITANT POUR LE COMPTE DE L INDIVISION nouveau modification situation personnelle partant, remplir directement le cadre partant. Né(e) le Dépt. / pays D E C L A R AT I O N R E L AT I V E A L A M O D I F I C AT I O N D E L A S I T U AT I O N P E R S O N N E L L E Procédure en cours ou décision affectant le régime matrimonial Séparation de biens, liquidation anticipée des acquêts Restriction à la libre disposition des biens des époux Contrat de mariage, décision ou demande judiciaire En cas d application d une loi étrangère, désignation du pays et du régime matrimonial : PROPRIETAIRE INDIVIS, pour un partant, remplir directement le cadre partant. Nouveau : PARTANT Nouveau PARTANT PARTANT

2 La loi n du janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, s applique aux réponses faites à ce formulaire pour les personnes physiques D E C L A R AT I O N R E L AT I V E A L E TA B L I S S E M E N T Cette demande concerne UNE OUVERTURE UNE MODIFICATION UN TRANSFERT UNE MISE EN LOCATION-GERANCE UNE FERMETURE E TA B L I S S E M E N T T R A N S F E R E O U F E R M E ANCIEN ETABLISSEMENT Principal Secondaire POUR UN TRANSFERT : Destination Fermé Vendu autre Adresse : rés., bât., n, voie, lieudit Si maintien d une activité, l établissement devient, de ce fait principal secondaire POUR UNE FERMETURE : Destination Supprimé Vendu autre Si cessation d emploi de tout salarié : date E TA B L I S S E M E N T C R E E O U M O D I F I E Adresse : rés., bât., app., étage, n, voie, lieudit L ETABLISSEMENT CREE : Principal, si contrat de domiciliation, Nom et n unique L ETABLISSEMENT MODIFIE : Présence de salariés : oui non Devient Principal Secondaire Activités exercées OBSERVATIONS : ACTIVITE Permanente Saisonnière / Ambulant Parmi ces activités, indiquer la plus importante Pour préciser en ne cochant qu une seule case : celle-ci, Sa nature : Comm. de détail Transport Services Import export Comm.de gros ou Intermédiaire du comm. Fabrication, production Montage, installation Réparation Bât.,travaux publics Extraction Autre Son lieu d exercice : Magasin ( surface : m ) Bureau, cabinet Sur marché En clientèle Usine Atelier Dépôt, entrepôt Sur chantier Mine, carrière Autre L activité principale de cet établissement devient-elle l activité principale de l entreprise oui non En cas de modification d activité, elle résulte d une adjonction d activité d une suppression partielle d activité par : Disparition Vente Reprise par le propriétaire Autre 1 Enseigne : MISE EN LOCATION-GÉRANCE Totalité du fonds Une partie du fonds, laquelle EFFECTIF SALARIE de l établissement créé Date d embauche du 1er salarié Total effectif salarié de l entreprise dont : apprentis VRP F O N D S D O N N E E N L O C AT I O N - G E R A N C E Salariés présents dans l établissement oui non Adresse : Rés., Bât., n, voie, lieudit Etablissement Principal Secondaire Locataire-gérant : nom, prénoms/dénomination : POUR LE RCS si la mise en location-gérance entraîne la cessation définitive d activité, le loueur du fonds demande : sa radiation le maintien de son immatriculation le renouvellement du maintien R E N S E I G N E M E N T S C O M P L E M E N TA I R E S 11 d identification du domiciliataire Secondaire, dans ce cas, est-il permanent et dirigé par une personne ayant le pouvoir de lier des rapports juridiques avec les tiers oui non ORIGINE DU FONDS Création, passer directement au cadre suivant Achat Prise en location-gérance Autre Précédent exploitant : N unique identification / Dénomination Achat, Partage, Licitation : Journal d Annonces Légales, date de parution Nom du journal : Location-gérance : contrat du au Renouvellement par tacite reconduction oui non Loueur du fonds : si différent du précédent exploitant / Dénomination / Siège Adresse de correspondance Déclarée au cadre n Autre Téléphone(s) Code Postal Fax / Le présent document constitue une demande d inscription au RCS, le cas échéant au RM, au REB, et vaut déclaration aux services fiscaux, aux organismes de sécurité sociale, à l INSEE et s'il y a lieu, à l'inspection du travail. Quiconque donne, de mauvaise foi, des indications inexactes ou incomplètes s expose à des sanctions pénales pouvant aller jusqu à l emprisonnement. LE DECLARANT désigné au cadre Certifie nom, prénom / dénomination et adresse l'exactitude des renseignements donnés SIGNATURE : Fait à LE MANDATAIRE ayant procuration le AUTRE PERSONNE justifiant d un intérêt Nombre d intercalaire(s) P Signer chaque feuillet séparément.

3 Elle leur garantit un droit d accès et de rectification pour les données les concernant auprès des organismes destinataires de ce formulaire. 1 PCMB Pseudonyme Né(e) le Dépt / Pays : rés., bât., n, voie, lieudit DECLARATION DE MODIFICATION P E R S O N N E P H Y S I Q U E Situation Personnelle Mise en location gérance avec radiation au RCS avec maintien de l immatriculation au RCS Etablissement : ouverture, modification, fermeture Transfert Cessation totale d activité avec maintien de l'immatriculation au RCS et / ou au RM Reprise d activité après cessation temporaire Renouvellement du maintien provisoire au RCS Autre modification Département de l'ancien si différent domicile Nom commercial Décès de l exploitant avec maintien provisoire de son immatriculation au RCS au RM Poursuite de l'exploitation oui non Si oui, remplir cadre pour l exploitant et bis pour les autres héritiers Cessation totale d activité avec maintien de l immatriculation au RCS au RM Reprise d activité / Demande de renouvellement du maintien au RCS RESERVE AU CFE M G U I D B E F H J K T reçue le REMPLIR DANS TOUS LES CAS les cadres N 1,, A, 1, 1, ET les mentions nouvelles ou modifiées en indiquant la date de l événement. R A P P E L D I D E N T I F I C AT I O N N unique d identification IMMATRICULATION AU RCS DU GREFFE DE RM DANS LE DEPT. DE Greffe(s) du ou des immatriculation(s) secondaire(s) : A IDENTIFICATION et le cas échéant nouvelle identité en date du N 1178*01 B I S B transmise le RAPPEL DE LA PRECEDENTE IDENTIFICATION DE LA PERSONNE en cas de changement Pseudonyme Situation matrimoniale : divorcé(e) veuf(ve) marié(e) à : Dépt. / Pays si étranger Sans contrat (1) Avec contrat : Conjoint commun en biens : Cas particuliers affectant le régime matrimonial : (1) La mention relative à l absence de contrat de mariage ne signifie pas que le régime légal français est applicable D E C L A R AT I O N R E L AT I V E A U X A U T R E S P E R S O N N E S L I E E S A L E X P L O I TAT I O N s u i t e s u r i n t e r c a l a i r e P CONJOINT COLLABORATEUR Le conjoint demande cette mention et déclare répondre aux conditions de ce statut le conjoint demande la suppression de la mention Né(e) le Dépt. / Pays PERSONNE AYANT LE POUVOIR D ENGAGER L ETABLISSEMENT EXPLOITANT POUR LE COMPTE DE L INDIVISION nouveau modification situation personnelle partant, remplir directement le cadre partant. Né(e) le Dépt. / pays D E C L A R AT I O N R E L AT I V E A L A M O D I F I C AT I O N D E L A S I T U AT I O N P E R S O N N E L L E Procédure en cours ou décision affectant le régime matrimonial Séparation de biens, liquidation anticipée des acquêts Restriction à la libre disposition des biens des époux Contrat de mariage, décision ou demande judiciaire En cas d application d une loi étrangère, désignation du pays et du régime matrimonial : PROPRIETAIRE INDIVIS, pour un partant, remplir directement le cadre partant. Nouveau : PARTANT Nouveau PARTANT PARTANT

4 La loi n du janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, s applique aux réponses faites à ce formulaire pour les personnes physiques D E C L A R AT I O N R E L AT I V E A L E TA B L I S S E M E N T Cette demande concerne UNE OUVERTURE UNE MODIFICATION UN TRANSFERT UNE MISE EN LOCATION-GERANCE UNE FERMETURE E TA B L I S S E M E N T T R A N S F E R E O U F E R M E ANCIEN ETABLISSEMENT Principal Secondaire POUR UN TRANSFERT : Destination Fermé Vendu autre Adresse : rés., bât., n, voie, lieudit Si maintien d une activité, l établissement devient, de ce fait principal secondaire POUR UNE FERMETURE : Destination Supprimé Vendu autre E TA B L I S S E M E N T C R E E O U M O D I F I E Adresse : rés., bât., app., étage, n, voie, lieudit L ETABLISSEMENT CREE : Principal, si contrat de domiciliation, Nom et n unique L ETABLISSEMENT MODIFIE : Activités exercées OBSERVATIONS : ACTIVITE Permanente Saisonnière / Ambulant L activité principale de cet établissement devient-elle l activité principale de l entreprise oui non En cas de modification d activité, elle résulte d une adjonction d activité d une suppression partielle d activité par : Disparition Vente Reprise par le propriétaire Autre Enseigne : 11 1 d identification du domiciliataire Secondaire, dans ce cas, est-il permanent et dirigé par une personne ayant le pouvoir de lier des rapports juridiques avec les tiers oui non ORIGINE DU FONDS Création, passer directement au cadre suivant Achat Prise en location-gérance Autre Précédent exploitant : N unique identification / Dénomination Achat, Partage, Licitation : Journal d Annonces Légales, date de parution Nom du journal : Location-gérance : contrat du au Renouvellement par tacite reconduction oui non Loueur du fonds : si différent du précédent exploitant / Dénomination / Siège F O N D S D O N N E E N L O C AT I O N - G E R A N C E MISE EN LOCATION-GÉRANCE Totalité du fonds Une partie du fonds, laquelle Adresse : Rés., Bât., n, voie, lieudit Etablissement Principal Secondaire Locataire-gérant : nom, prénoms/dénomination : POUR LE RCS si la mise en location-gérance entraîne la cessation définitive d activité, le loueur du fonds demande : sa radiation le maintien de son immatriculation le renouvellement du maintien R E N S E I G N E M E N T S C O M P L E M E N TA I R E S Adresse de correspondance Déclarée au cadre n Autre Téléphone(s) Code Postal Fax / Le présent document constitue une demande d inscription au RCS, le cas échéant au RM, au REB, et vaut déclaration aux services fiscaux, aux organismes de sécurité sociale, à l INSEE et s'il y a lieu, à l'inspection du travail. Quiconque donne, de mauvaise foi, des indications inexactes ou incomplètes s expose à des sanctions pénales pouvant aller jusqu à l emprisonnement. LE DECLARANT désigné au cadre Certifie nom, prénom / dénomination et adresse l'exactitude des renseignements donnés SIGNATURE : Fait à LE MANDATAIRE ayant procuration le AUTRE PERSONNE justifiant d un intérêt Nombre d intercalaire(s) P Signer chaque feuillet séparément.

5 Elle leur garantit un droit d accès et de rectification pour les données les concernant auprès des organismes destinataires de ce formulaire. 1 PCMB Pseudonyme Né(e) le Dépt / Pays : rés., bât., n, voie, lieudit DECLARATION DE MODIFICATION P E R S O N N E P H Y S I Q U E Situation Personnelle Mise en location gérance avec radiation au RCS avec maintien de l immatriculation au RCS Etablissement : ouverture, modification, fermeture Transfert Cessation totale d activité avec maintien de l'immatriculation au RCS et / ou au RM Reprise d activité après cessation temporaire Renouvellement du maintien provisoire au RCS Autre modification Département de l'ancien si différent domicile Nom commercial Décès de l exploitant avec maintien provisoire de son immatriculation au RCS au RM Poursuite de l'exploitation oui non Si oui, remplir cadre pour l exploitant et bis pour les autres héritiers Cessation totale d activité avec maintien de l immatriculation au RCS au RM Reprise d activité / Demande de renouvellement du maintien au RCS RESERVE AU CFE M G U I D B E F H J K T reçue le REMPLIR DANS TOUS LES CAS les cadres N 1,, A, 1, 1, ET les mentions nouvelles ou modifiées en indiquant la date de l événement. R A P P E L D I D E N T I F I C AT I O N N unique d identification IMMATRICULATION AU RCS DU GREFFE DE RM DANS LE DEPT. DE Greffe(s) du ou des immatriculation(s) secondaire(s) : A IDENTIFICATION et le cas échéant nouvelle identité en date du N 1178*01 B I S B transmise le RAPPEL DE LA PRECEDENTE IDENTIFICATION DE LA PERSONNE en cas de changement Pseudonyme Situation matrimoniale : divorcé(e) veuf(ve) marié(e) à : Dépt. / Pays si étranger Sans contrat (1) Avec contrat : Conjoint commun en biens : Cas particuliers affectant le régime matrimonial : (1) La mention relative à l absence de contrat de mariage ne signifie pas que le régime légal français est applicable D E C L A R AT I O N R E L AT I V E A U X A U T R E S P E R S O N N E S L I E E S A L E X P L O I TAT I O N s u i t e s u r i n t e r c a l a i r e P CONJOINT COLLABORATEUR Le conjoint demande cette mention et déclare répondre aux conditions de ce statut le conjoint demande la suppression de la mention Né(e) le Dépt. / Pays PERSONNE AYANT LE POUVOIR D ENGAGER L ETABLISSEMENT EXPLOITANT POUR LE COMPTE DE L INDIVISION nouveau modification situation personnelle partant, remplir directement le cadre partant. Né(e) le Dépt. / pays D E C L A R AT I O N R E L AT I V E A L A M O D I F I C AT I O N D E L A S I T U AT I O N P E R S O N N E L L E Procédure en cours ou décision affectant le régime matrimonial Séparation de biens, liquidation anticipée des acquêts Restriction à la libre disposition des biens des époux Contrat de mariage, décision ou demande judiciaire En cas d application d une loi étrangère, désignation du pays et du régime matrimonial : PROPRIETAIRE INDIVIS, pour un partant, remplir directement le cadre partant. Nouveau : PARTANT Nouveau PARTANT PARTANT

6 La loi n du janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, s applique aux réponses faites à ce formulaire pour les personnes physiques D E C L A R AT I O N R E L AT I V E A L E TA B L I S S E M E N T Cette demande concerne UNE OUVERTURE UNE MODIFICATION UN TRANSFERT UNE MISE EN LOCATION-GERANCE UNE FERMETURE E TA B L I S S E M E N T T R A N S F E R E O U F E R M E ANCIEN ETABLISSEMENT Principal Secondaire POUR UN TRANSFERT : Destination Fermé Vendu autre Adresse : rés., bât., n, voie, lieudit Si maintien d une activité, l établissement devient, de ce fait principal secondaire POUR UNE FERMETURE : Destination Supprimé Vendu autre E TA B L I S S E M E N T C R E E O U M O D I F I E Adresse : rés., bât., app., étage, n, voie, lieudit L ETABLISSEMENT CREE : Principal, si contrat de domiciliation, Nom et n unique L ETABLISSEMENT MODIFIE : Activités exercées OBSERVATIONS : ACTIVITE Permanente Saisonnière / Ambulant L activité principale de cet établissement devient-elle l activité principale de l entreprise oui non En cas de modification d activité, elle résulte d une adjonction d activité d une suppression partielle d activité par : Disparition Vente Reprise par le propriétaire Autre Enseigne : 11 1 d identification du domiciliataire Secondaire, dans ce cas, est-il permanent et dirigé par une personne ayant le pouvoir de lier des rapports juridiques avec les tiers oui non ORIGINE DU FONDS Création, passer directement au cadre suivant Achat Prise en location-gérance Autre Précédent exploitant : N unique identification / Dénomination Achat, Partage, Licitation : Journal d Annonces Légales, date de parution Nom du journal : Location-gérance : contrat du au Renouvellement par tacite reconduction oui non Loueur du fonds : si différent du précédent exploitant / Dénomination / Siège F O N D S D O N N E E N L O C AT I O N - G E R A N C E MISE EN LOCATION-GÉRANCE Totalité du fonds Une partie du fonds, laquelle Adresse : Rés., Bât., n, voie, lieudit Etablissement Principal Secondaire Locataire-gérant : nom, prénoms/dénomination : POUR LE RCS si la mise en location-gérance entraîne la cessation définitive d activité, le loueur du fonds demande : sa radiation le maintien de son immatriculation le renouvellement du maintien R E N S E I G N E M E N T S C O M P L E M E N TA I R E S Adresse de correspondance Déclarée au cadre n Autre Téléphone(s) Code Postal Fax / Le présent document constitue une demande d inscription au RCS, le cas échéant au RM, au REB, et vaut déclaration aux services fiscaux, aux organismes de sécurité sociale, à l INSEE et s'il y a lieu, à l'inspection du travail. Quiconque donne, de mauvaise foi, des indications inexactes ou incomplètes s expose à des sanctions pénales pouvant aller jusqu à l emprisonnement. LE DECLARANT désigné au cadre Certifie nom, prénom / dénomination et adresse l'exactitude des renseignements donnés SIGNATURE : Fait à LE MANDATAIRE ayant procuration le AUTRE PERSONNE justifiant d un intérêt Nombre d intercalaire(s) P Signer chaque feuillet séparément.

7 1 P0 N 11771*0 INTERCALAIRE Suite de l imprimé P0 CMB P0 PL AC0 P0 Agricole Intercalaire N RAPPEL D IDENTIFICATION, prénoms, date de naissance : Reçue le Transmise le RÉSERVÉ AU CFE PROPRIÉTAIRES INDIVIS, PERSONNES AYANT LE POUVOIR D ENGAGER L ÉTABLISSEMENT Suite du P0 CMB cadre 1 PERSONNE AYANT LE POUVOIR D ENGAGER L ÉTABLISSEMENT PROPRIÉTAIRE INDIVIS Pour la personne ayant le pouvoir d engager : Né(e) le Dépt. / Pays BIS PERSONNE AYANT LE POUVOIR D ENGAGER L ÉTABLISSEMENT PROPRIÉTAIRE INDIVIS Pour la personne ayant le pouvoir d engager : Né(e) le Dépt. / Pays AUTRE(S) ÉTABLISSEMENT(S) SITUÉ(S) DANS UN ÉTAT DE L UNION EUROPÉENNE OU DE L EEE Suite P0 CMB cadre 7 et prénom N de Sécurité Sociale obligatoire (à défaut : date, lieu de naissance et sexe) DÉCLARATION SOCIALE PERSONNES DEMANDANT À BÉNÉFICIER DE L'ASSURANCE MALADIE DU DÉCLARANT Lien de parenté Suite P0 CMB P0 PL AC0 P0 agricole Enfant scolarisé Pour les étrangers de plus de 18 ans (sauf ressortissant de l U.E) oui non N du titre de séjour Délivré à Expirant le SUITE DE L IMPRIMÉ Vous voulez compléter le cadre N de l imprimé

8 P0 INTERCALAIRE Suite de l imprimé RÉSERVÉ AU CFE 1 N 11771*0 P0 CMB P0 PL AC0 P0 Agricole Intercalaire N RAPPEL D IDENTIFICATION, prénoms, date de naissance : Reçue le Transmise le PROPRIÉTAIRES INDIVIS, PERSONNES AYANT LE POUVOIR D ENGAGER L ÉTABLISSEMENT Suite du P0 CMB cadre 1 PERSONNE AYANT LE POUVOIR D ENGAGER L ÉTABLISSEMENT PROPRIÉTAIRE INDIVIS Pour la personne ayant le pouvoir d engager : Né(e) le Dépt. / Pays BIS PERSONNE AYANT LE POUVOIR D ENGAGER L ÉTABLISSEMENT PROPRIÉTAIRE INDIVIS Pour la personne ayant le pouvoir d engager : Né(e) le Dépt. / Pays AUTRE(S) ÉTABLISSEMENT(S) SITUÉ(S) DANS UN ÉTAT DE L UNION EUROPÉENNE OU DE L EEE Suite P0 CMB cadre 7 DÉCLARATION SOCIALE Suite P0 CMB P0 PL AC0 P0 agricole SUITE DE L IMPRIMÉ Vous voulez compléter le cadre N de l imprimé