Par Olivia Dubois, Physiothérapeute au Centre d expertise Cigonia Candidate au PhD à l Université de Sherbrooke

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1 Par Olivia Dubois, Physiothérapeute au Centre d expertise Cigonia Candidate au PhD à l Université de Sherbrooke

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3 Le plancher pelvien Chez l homme Chez la femme Netter, 2014

4 Fonction du plancher pelvien : de soutien, continence, sexuelle 1. Plancher pelvien 2. Vessie 3. Rectum 4. Utérus (Zanzu.de)

5 50% des femmes n effectueraient pas une contraction appropriée du plancher pelvien malgré une démonstration et des explications verbales optimales. (Bo et al., 1990) Au Québec, selon la loi 90 du Code des Professions, «introduire un instrument ou un doigt dans le corps humain au-delà des grandes lèvres ou de la marge de l anus» est une activité réservée aux médecins, infirmières et physiothérapeutes seulement. (OPPQ, Gouv. Québec) Qui peut évaluer et traiter le plancher pelvien? La rééducation périnéale est un champ particulier de l exercice de la physiothérapie qui est approuvée par différentes associations qui la reconnaissent comme une intervention de première ligne. (OPPQ ; ICI, 2008 ; Fantl 1996)

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7 Perte involontaire d urine dans un moment inopportun qui peut présenter une installation soudaine ou progressive et augmente souvent en sévérité avec le temps L incontinence urinaire Distribution types d'iu en fonction de l'âge Incontinence urinaire d'effort Incontinence urinaire d urgence Incontinence mixte Autres (coïtale, ) % Âge IUE IUU IUM Autres [Hannestad et al., 2000]

8 La prévalence de l incontinence urinaire (ICI, 2013) Chez les femmes 20-30% des jeunes femmes 30-40% des femmes d âge moyen 30-60% des femmes âgées Chez les hommes 10% des jeunes hommes 15% des hommes d âge moyen 20% des hommes âgés 50% à 70% des gens qui souffrent d incontinence urinaire ne sont ni dépistés ni traités en raison de la stigmatisation sociale

9 FACTEURS DE RISQUE de développer de l incontinence urinaire Âge Effets de la grossesse et de l accouchement Obésité et IMC Ethnicité Hormones Diabète Hystérectomie Infection du bas appareil urinaire Incapacités physiques Constipation Dépression Activités physiques intensives Tabagisme et maladie pulmonaire chronique Diète Histoires familiale et génétique Atteinte des structures contractiles et non contractiles (sclérodermie) Insuffisance cardiaque Prolapsus (ICI 2013)

10 Atteinte de la fonction sphinctérienne La fermeture étanche de l urètre est assurée par les muscles lisses et striés ainsi que les éléments vasculaires de la muqueuse / sousmuqueuse urétrale. (Ashton-Miller et al., 2007) La sclérodermie affecte la musculature lisse et striée, l affaiblit et, progressivement, du tissu conjonctif se forme à l intérieur du muscle le rendant plus raide et encore plus faible. Physiopathologie de l incontinence urinaire

11 Muqueuse et plexus vasculaires Atteinte de la fonction sphinctérienne La sclérodermie mène à la réduction de la qualité du tissu, de la vascularisation et du mucus chez l homme et la femme : l urètre devient moins souple et moins élastique. La rigidité de l urètre diminue son effet occlusif. Fermeture normale Fermeture Insuffisante

12 La compliance de la vessie est sa capacité à augmenter de volume (entreposer de l urine) sans augmenter sa pression (sensation d envie) Le muscle détrusor expulse l urine lors de sa contraction Atteinte de la vessie: vidange et urgence

13 Atteinte de la vessie: vidange et urgence La sclérodermie systémique peut entraîner : Fibrose de la vessie (réduction de la compliance) Atteinte du détrusor (réduction de l efficacité de la vidange) Télangiectasies peuvent causer une hématurie

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15 Incontinence anale : Perte involontaire de selle, de mucus ou de gaz. Prévalence : o 5-16% des femmes adultes o Moins de 10% des hommes o 50% dans les résidences pour personnes âgées o 38% chez les gens atteints de sclérodermie (Trezza et al., 1999) L incontinence anale

16 FACTEUR DE RISQUE de l incontinence fécale Âge Sexe Accouchement vaginal Grossesse Obésité Institutionnalisation Prolapsus Constipation Vidange incomplète Diarrhée Chirurgie Conditions neurologiques Maladies spécifiques (SCI) Activités physiques intenses Atteinte des structures contractiles et non contractiles (sclérodermie) (ICI, 2013)

17 Physiopathologie de l incontinence anale 3 mécanismes : 1. Atteinte mécanique a. Faiblesse du plancher pelvien b. Compliance et sensibilité rectales c. Qualité de la vidange (prolapsus) 2. Neuropathie (muscles, réflexes) 3. Troubles gastro-intestinaux (intensité des contractions sigmoïdiennes, volume et consistance des selles)

18 Incontinence anale par faiblesse musculaire Insuffisance du sphincter interne lisse Insuffisance du sphincter externe strié La sclérodermie par son atteinte de la musculature est un facteur de risque

19 Trouble de la compliance et de la sensibilité rectale menant à une diminution de la contenance rectale et à l augmentation de la sensibilité La sclérodermie entraîne : Fibrose du rectum Fissures anales Constipation Incontinence anale liée aux compliance et sensibilité rectales

20 Incontinence anale liée à la vidange Mauvaise vidange du rectum mènera à du salissage post-défécation Causes : Technique de poussée non optimale Prolapsus causé par les poussées répétées Douleur, fissures anales, hémorroïdes Constipation laissant une vidange difficile, incomplète et affectant ensuite la sensibilité, la compliance et la formation de mucus

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22 Évaluation physiothérapique de la compétence du plancher pelvien P Puissance (Force maximale) E Endurance (Durée de la contraction maximale) R Répétitions (Nb de contractions avant fatigue) F Rapidité (fast) (Nb de contractions rapides) E Élévation du col vésical (oui / non) C Co-contraction du transverse abdominal (oui / non) T Synchronicité de la contraction réflexe avec la toux (oui / non) (Lavcock, 2001; Haslam, 2008)

23 Rééducation abdominale chez tous les patients Renforcement périnéal supervisé par : o Rétro-bio-action (biofeedback) o Électrostimulation o Exercices actifs o Cônes vaginaux Renforcement : o en puissance (fort et bref) o en endurance (modéré et long) o en vitesse (fort, puissant, rapide) o en recrutement/proprioceptif (ant / post) o en verrouillage (intégration fonctionnelle) Traitements en physiothérapie périnéale

24 Traitement en physiothérapie périnéale pour l incontinence urinaire Respect en tout temps de la fatigue (objective et subjective) surtout chez les gens atteints de sclérodermie Recours au pessaire en cas de difficulté aux exercices et de manque de soutien actif Entraînement vésical et contrôle des urgences mictionnelles Efficacité de 30 % seul contre 80% en traitement supervisé. (ICI 2013)

25 Compliance et sensibilité Traitement en physiothérapie périnéale pour l incontinence anale Vidange rectale Buts : améliorer la compliance et réduire l hypersensibilité créant l urgence défécatoire menant aux incontinences. Rééducation avec ballonnet pour la désensibilisation et l étirement des structures non contractiles Techniques de suppression des urgences Entraînement rectal But : améliorer la vidange du rectum par L enseignement des techniques de poussée Un bon positionnement sur la toilette La correction de la constipation Le rétablissement d une force optimale de l abdomen et du plancher pelvien

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27 Dyspareunie (Second International Consultation on Sexual Medicine: Sexual Dysfunctions in Men and Women, 2004) Douleur persistante lors de la tentative ou de l atteinte de la pénétration durant les relations sexuelles. Fait partie des symptômes chez 70% des femmes référées à une clinique spécialisée en gynécologie (Hansen A. J Reprod Med. 2002) La sclérodermie entraîne de la douleur lors des relations sexuelles par la fibrose de la muqueuse vaginale, la diminution de la lubrification et la présence de fissures à l entrée vaginale (Bhadauria et al., 1995) Les femmes atteintes de sclérodermie ont moins d orgasmes, moins de libido et sont moins satisfaites sexuellement que les autres femmes (Bhadauria et al., 1995)

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29 Observation Coloration de la muqueuse vaginale Oedème Cicatrice Lésions : fissures, ulcérations Sécrétions vaginales (diminuées en présence du syndrome de Sjögren) Odeur d urine Varices / télangiectasies Prolapsus Évaluation du plancher pelvien lors de dyspareunie (Abrams, 2009; Culligan,2000;Sapsford, 1999)

30 Évaluation du plancher pelvien Douleur Recherche de la structure responsable de la douleur Délimitation de la zone de douleur et son intensité sur l échelle de 0 à 10 à l aide du coton-tige ou à la palpation (éliminer la vestibulodynie et la douleur cicatricielle) Attention portée sur les réactions d appréhension (contraction du plancher pelvien)

31 Évaluation du plancher pelvien Tonus Tonus musculaire évalué grâce au bilan digital (Ressing et al., 2005) Cotation à 7 niveaux (+3 hypertonique à -3 hypotonique, 0 indiquant un tonus normal) (Reissing et al. 2005) Insertion d un ou deux doigts jusqu à la deuxième phalange dans la cavité vaginale (Devreese, 2004) Évaluation des muscles superficiels et profonds du plancher pelvien à 3, 6 et 9 h sur l horloge vaginale Mise en évidence des asymétries (avulsion)

32 Souplesse cutanée Évaluation de l élasticité de la muqueuse vaginale par l ouverture maximale latérale et antéro-postérieure (Haslam, 2008) Pincé-roulé sur les tissus vulvaires Évaluation du plancher pelvien

33 Conseils de base (hygiène, relations sexuelles, analgésique) Traitement des zones douloureuses Étirements manuels passifs de la muqueuse vaginale et des muscles du plancher pelvien (minimum de 3 x 30 secondes) Début des exercices à domicile par la patiente ou son conjoint, manuellement ou avec un dilatateur (durée, fréquence, conseils) Techniques de désensibilisation Mobilisation des tissus mous Électrostimulation ou ultrasons pour créer une désensibilisation Comment intervenir en physiothérapie?

34 Utilisation de dilatateurs de grosseurs croissantes jusqu à l atteinte d un diamètre semblable au pénis de son partenaire Étirements avec le dilatateur sont faits juste avant la relation sexuelle Exercices de relâchement/contraction lors de la pénétration Augmentation graduelle de la durée de pénétration Utilisation d un lubrifiant et au besoin, d un analgésique Comment intervenir en physiothérapie?

35 Malgré l atteinte directe des structures périnéales par la sclérodermie, la physiothérapie s avère une solution de choix pour réduire et corriger les pertes fonctionnelles causées par la maladie.

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