DOSSIER DE CANDIDATURE 2017 Evaluations anticipées du Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport

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1 DOSSIER DE CANDIDATURE 2017 Evaluations anticipées du Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport Evaluations anticipées du 10 au 14 avril 2017 L effectif minimal est fixé à 5 stagiaires pour la mise en œuvre des évaluations anticipées (clôture des inscriptions le 8 mars 2017) Le CEFAM propose des évaluations certificatives anticipées, en respectant les modalités pédagogiques décrites dans le protocole et les grilles de certifications, aux candidats n ayant plus qu 1 ou 2 UC (d un même module) à valider pour l obtention du BPJEPS «Activités Nautiques» mention monovalente «Motonautisme» ou BPJEPS mention plurivalente «Ski Nautique d'initiation et de Découverte» et «Engins Tractés» Ces épreuves de certifications seront organisées préalablement à la formation, afin de permettre aux candidats soit : De valider leurs UC manquantes avant la saison prochaine De suivre la formation en cas d échec à cette primo certification. En cas d échec les candidats ne pourront se présenter qu à l épreuve initiale et n auront pas accès à l épreuve de rattrapage (dates prévues au calendrier 2017 de la session de formation correspondante) NOM : Prénom (s) :. Né(e) le : à :... Adresse : Code postal : Ville :. Tél : ... N de sécurité sociale : N de pièce d identité (en cours de validité) : valable jusqu au : En cas d urgence contacter : NOM :.. Prénom:. Tél : Inscription aux évaluations anticipées du BPJEPS «Activités Nautiques» mention «Ski Nautique d'initiation et de Découverte et Engins Tractés» ou «Motonautisme» Attention : 2 UC maximum (du même module) Module 1 : UC 1 UC 2 UC 3 UC 4 Module 2 : UC 5 UC 7 Module 3 : UC 6 UC 8 UC 9 Module 4 : UC Avenue Josselin La Baule Tel: Fax: cefam44@orange.fr

2 Situation professionnelle : En emploi : CDD CDI Autres (précisez) : Demandeur d emploi depuis le : Autres (précisez) : Diplômes scolaires et universitaires : Sans diplôme Brevet des collèges BAC (précisez) : DUT/DEUG/DEUST (précisez) : Licence : STAPS * Autres (précisez) : Maitrise (précisez) : Autres (précisez) : Diplômes professionnels : Aucun CAP ou BEP (précisez) : BAFA BAFD BAPATT BEATEP BPJEPS / BEES 1 ou 2 (précisez) * :.. Autres (précisez) : * joindre la copie de votre (vos) diplôme(s) Fait à : Le : Signature : 15 Avenue Josselin La Baule QUILLY Tel: Fax: cefam44@orange.fr

3 DOCUMENTS OBLIGATOIRES La photocopie d une pièce d'identité* (N.B: Le permis de conduire n'est pas considéré comme pièce valable) Deux photos d'identité récentes de format 3 cm x 4 cm, tête nue (N.B.: les photos "numérisées" ou les photos déjà utilisées ne sont pas acceptées.) Une photocopie du permis mer «A» *, «Côtier» ou «hauturier» et / ou Une photocopie de l option rivière «S» * Une attestation de formation aux premiers secours (ou équivalent : BNS, PSC1,...) Une attestation de 100 mètres nage libre, (Modèle réglementaire en annexe) délivrée par une personne titulaire du BEESAN. Un certificat médical (Modèle réglementaire en annexe). Pour les personnes handicapées, l avis du médecin agrée par la Fédération Française Handisport ou par la Fédération Française de Sport Adapté Un chèque de 80,00euros* (à l ordre du CEFAM) représentant les frais techniques et administratifs des tests de sélection 10 timbres (Tarif prioritaire en vigueur) Un CV retraçant tous vos acquis d expérience en rapport direct ou indirect avec l activité ainsi que vos diplômes scolaires, sportifs ou autres Une lettre de motivation Attestation de votre assurance responsabilité civile Pour les candidats de moins de 25 ans, justifier de son parcours de citoyenneté avec le(s) document(s) ci-dessous : Pour l année 2016, les candidat(e)s né(e)s en 1991 ou 1992 (ancienne règlementation) : Une attestation provisoire si non participation à l appel de préparation à la défense avec la date de validité, OU une attestation individuelle d'exemption OU un certificat individuel de participation à l appelde préparation à la défense. les candidat(e)s né(e)s en 1993 ou après(nouvelle règlementation à partir de 01/2011): Une attestation de recensement (à partir du 16ème anniversaire et 3 mois) Engins Tractés une attestation provisoire si non participation à la journée de la défense et de la citoyenneté avec la date de validité OU une attestation individuelle d'exemption OU un certificat individuel de participation à la journée de la défense et de la citoyenneté (JDC) (ex journée d appel de préparation à la défense (JAPD) au plus tard au 18ème anniversaire). 15 Avenue Josselin La Baule QUILLY Tel: Fax: cefam44@orange.fr

4 Ministère des Sports Ministère de l éducation nationale, de la jeunesse et de la vie associative Direction Régionale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale des Pays de la Loire. CERTIFICAT MEDICAL (Demandé dans le dossier d inscription de la DRJSCS) Pour être valable ce certificat doit avoir moins de 3 mois à la date de clôture des inscriptions Je soussigné... Docteur en Médecine, certifie avoir examiné ce jour : Mademoiselle (1), Madame (1), Monsieur (1)... né(e) le... à... et avoir constaté qu il (elle) ne présente aucune contre-indication à la pratique et à l enseignement des activités nautiques (aviron, canoë-kayak, char à voile, glisse aérotractée, motonautisme, parachutisme ascensionnel nautique, ski nautique, surf, voile) (1) Pour faire valoir ce que de droit. Fait à... le... CACHET et SIGNATURE du médecin

5 Ministère des Sports Ministère de l éducation nationale, de la jeunesse et de la vie associative Direction Régionale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale des Pays de la Loire. ATTESTATION DE NATATION (Demandée dans le dossier d inscription de la DRJSCS) Je soussigné(e)..., titulaire du brevet d Etat d éducateur sportif 1erdegré option activités de la natation (BEESAN) portant le n..., délivré le...par la DRJS de... certifie sur l honneur que : Mademoiselle (1), Madame (1), Monsieur (1)... né(e) le... à... a effectué un 100 mètres nage libre, départ plongé et récupéré un objet immergé à 2 mètres de profondeur. Cette épreuve a été réalisée le... à la piscine de... Pour faire valoir ce que de droit. Fait à..., le... SIGNATURE DU BEESAN ET CACHET DE LA PISCINE (1) Rayer la mention inutile