R2c Digestif Cancer du Rectum. Cancer du rectum

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1 Cancer du rectum

2 Où finit le Rectum? Où commence le Côlon? Pôle inférieur de la tumeur situé dans les 12 premiers cm à partir de la marge anale Cancer du bas et moyen rectum situé en dessous du péritoine viscéral et se projetant dans la cavité sacrée Question de la radiothérapie pré-opératoire Dans les "cas limites", réaliser un cliché baryté de profil pour vérifier que la tumeur se projette dans la concavité sacrée. Cancer du Côlon Pôle inférieur de la tumeur situé au-delà des 12 premiers cm à partir de la marge anale dont le cancer de la charnière recto-sigmoïdienne (12 à 15 cm)

3 I-Arbres de Décision R2c Digestif I.1-Le cancer du rectum non métastatique I.1.1. Choix du traitement initial en fonction du bilan d extension locorégional Traitement initial US T1N0 < 3 cm différencié US T1N0 3 cm, non diff US T2N0 US T2N1 US T3/T4N0N1 (non fixée) US T4N0N1 (fixée) Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Trt local : Mucosectomie ou RTA Résection chirurgicale avec exérèse complète du mésorectum RT pré-op + Résection chirurgicale avec exérèse complète du mésorectum Option : Résection chirurgicale avec exérèse complète du mésorectum si T3N0 Ht rectum sus-péritonéal Option : Essai RTCT pré-op + Résection chirurgicale avec exérèse complète du mésorectum

4 I.1.2. Choix du traitement post-opératoire en fonction de l analyse de la pièce d exérèse R2c Digestif Traitement post-opératoire Niveau 2 Niveaux 3 et 4 Résidu R0 Résidu R1 Résidu R0 Résidu R1 N0 N+ Nx N0 N+ Nx Pas de traitement CT post-op RTCT post-op Pas de trt post-op Chimiothérapie LV5FU2 Option : FUFOL Complément de RT post-op LV5FU2

5 I.2-Cas particulier : polype dégénéré R2c Digestif Traitement endoscopique POLYPE PEDICULE OU SESSILE POLYPE PLAN (Mucosectomie) Axe non envahi Axe envahi Musc muq non franchie Musc muq franchie ou résection incomplète Facteurs de bon pronostic : ADK bien ou moyen diff. Pas d embole lymphatique Résection complète Marge de résection > 1 mm Si facteurs = 4 Si facteurs < 4 Pas de chirurgie complémentaire Pas de chirurgie complémentaire Chirurgie complémentaire Pas de chirurgie complémentaire Chirurgie complémentaire

6 I.3-Cas particulier : cancer du rectum avec métastases synchrones R2c Digestif Métastases synchrones Résécables Niveau 5A Non résécables Niveau 5B Résécables en un temps Hépatectomie mineure Résécables en 2 temps Tumeur résécable par RAR Tumeur résécable par AAP RT pré-op RT 45 Gy Option : RT Palhmann RTCT (LV5FU2) RTCT Chirurgie en 1 temps Résection rectale RAR Si contrôle local : RTCT Sinon AAP Chimio post-op LV5FU2 FOLFIRI ou FOLFOX Option : LV5FU2 Option : Essai Poursuite CT LV5FU2 Option : FOLFIRI Option : FOLFOX Option : XELODA Option : Essa i Poursuite CT Option : FOLFIRI Option : FOLFOX Option : XELODA Option : Essai Hépatectomie Chimio post-op si réponse Option : Surveillance Option : Essai

7 II-Présentation des Options et Niveaux Thérapeutiques R2c Digestif II.1-Bilan diagnostique et pré-thérapeutique Une étape décisive pour le choix du traitement initial II.1.1. Bilan d extension loco-régional Standard Options Recommandation Examen clinique avec toucher rectal Coloscopie complète avec biopsies Echographie endorectale TDM du pelvis si gros cancer étendu IRM du pelvis si grosse tumeur bas située Réalisation pluridisciplinaire II.1.2. Bilan d extension à distance Standard Options Radio thorax Echographie abdominale Scanner abdominal si malade obèse ou se prêtant mal à l échographie ACE II.1.3. Classification basée sur l'échographie endorectale Tumeur Précision diagnostique de 80 à 85 % US T1 US T2 US T3 US T4 Tumeur localisée à la muqueuse et à la sous-muqueuse Tumeur envahissant la musculeuse Tumeur dépassant la séreuse ou atteignant la graisse péri-tumorale Tumeur envahissant un organe de voisinage Adénopathies régionales Précision diagnostique de 50 à 75 % US N0 US N1 Pas d'adénopathie Adénopathies visibles

8 II.2-Traitement endoscopique des polypes dégénérés La mucosectomie endoscopique ou la résection transanale (pour les lésions rectales basses) sont un traitement peu invasif de ce type de lésions. Néanmoins, les biopsies endoscopiques de telles lésions peuvent souvent méconnaître un foyer de transformation maligne et surtout n apprécient pas le degré d infiltration de ce foyer. En effet en cas de polype sessile transformé, le franchissement de la muscularis mucosae avec infiltration de la sous-muqueuse implique la réalisation d une colectomie seconde du fait du risque ganglionnaire non négligeable (10-15% de N+). Polype villeux sessile du rectum Le traitement local peut être réaliser si la lésion mesure moins de 3 cm et si l histologie est en faveur d un adénocarcinome bien différencié. L échographie endo-rectale (EER) a une place importante, en effet elle précisera avec une fiabilité d environ 90% si la tumeur est localisée à la muqueuse ou à la sous-muqueuse ou bien si elle atteint déjà la musculeuse. Un geste local (résection trans-anale ou mucosectomie endoscopique) ne sera réalisé qu en cas de tumeur classée UST1. Par ailleurs, l attitude thérapeutique sera guidée par l étude de la pièce de résection et notamment par le franchissement ou non de la muscularis mucosae et l infiltration de la sous muqueuse. II.3-Traitement chirurgical Niveau 1 et 2 II.3.1. Synthèse du protocole chirurgical Cancer du 1/3 supérieur Résection antérieure avec anastomose colo-rectale Cancers sous péritonéaux Cancer du 1/3 moyen Cancer du 1/3 inférieur Résection antérieure avec ablation du mésorectum et anastomose colo-rectale Résection antérieure avec ablation du mésorectum et anastomose colo-rectale ou colo-anale Autres cas Amputation abdomino-pelvienne Si tumeur du bas ou du moyen rectum : exérèse de la totalité du mésorectum. La conservation des nerfs érecteurs est une priorité pour la qualité de vie des patients. En cas d'anastomose basse colo-rectale ou colo-anale : confection d'un réservoir colique.

9 II.3.2. Protocole chirurgical CANCER DU RECTUM NON COMPLIQUE Les techniques recommandées en fonction de la localisation. Le geste pourra être réalisé soit par chirurgie conventionnelle soit par coelio chirurgie (voir protocole chirurgical cancer du côlon). Cancer du 1/3 supérieur L'intervention de référence est la résection antérieure avec anastomose colo-rectale. Cancers sous péritonéaux - Cancer du 1/3 moyen Il est préconisé une résection antérieure avec ablation du mésorectum et anastomose colo-rectale. - Cancer du 1/3 inférieur Il est aussi préconisé une résection antérieure avec ablation du mésorectum et anastomose colo-anale, avec ou sans réservoir, chaque fois qu'une marge de sécurité suffisante ( 2 cm) entre le pôle inférieur de la tumeur et la recoupe peut être obtenue. Dans tous les autres cas il faut pratiquer une amputation abdomino-périnéale. Cas particuliers des petits cancers Les traitements locaux (exérèse par voie transanale, mucosectomie endoscopique) n'occupent qu'une place marginale car négligeant totalement le problème ganglionnaire. Ils ne peuvent s'adresser qu'à des tumeurs de petite taille (< 3 cm de diamètre), bien différenciées classées US T1 N0 après examen clinique et échographie endorectale, situées en sous péritonéal sur les faces latérales ou postérieures du rectum. L'analyse de la pièce doit confirmer que les marges sont saines, la tumeur bien différenciée sur toute la pièce, l'absence de contingent colloïde, d'emboles vasculaires et lymphatiques ou d'engainement périnerveux. Dans le cas contraire, une chirurgie rectale traditionnelle devra être réalisée. Les autres recommandations En cas d'amputation abdomino-périnéale, un comblement de la plaie périnéale par une épiplooplastie avec fermeture du périnée de première intention paraît souhaitable. En cas de tumeur du bas rectum ou du moyen rectum accessible au toucher rectal, l'exérèse de la totalité du mésorectum diminue les risques de récidives loco-régionales. Actuellement, rien ne permet de recommander un curage ganglionnaire pelvien pour diminuer le risque de rechute tumorale.

10 La conservation des nerfs érecteurs est une priorité pour conserver la qualité de vie des patients à résultat carcinologique identique. En cas d'anastomose basse colo-rectale ou colo-anale, la confection d'un réservoir colique pour suppléer à l'absence de réservoir rectal améliore les résultats fonctionnels. Le comblement du pelvis au décours de l'exérèse chirurgicale doit être effectué chaque fois que possible, pour éviter l'interposition de l'intestin grêle, afin de diminuer le risque de complications radiques majeures si le patient devait bénéficier d'une radiothérapie postopératoire. CANCER DU RECTUM COMPLIQUE Occlusion Fistule recto-vaginale Perforation Hémorragie Face à une complication locorégionale, l'attitude standard est de proposer : - une dérivation, - puis la conduite thérapeutique habituelle.

11 II.3.3. Anatomopathologie de la pièce d exérèse Classification ptnm de l'ajcc Etude des marges latérales Mesure de la marge circonférencielle Evaluation du résidu tumoral (R0 ou R1)

12 II.4-L'association des traitements : Les stades US T3,4 N0 ou US N1 Une graduation dans l association des traitements II.4.1. Radiothérapie pré-opératoire Cancer du rectum non compliqué - Niveau 3 La récente étude randomisée (Kapiteijn et al) publiée dans le New England Journal of Medicine (Vol 345 N ) a comparé l exérèse totale du mésorectum versus radiothérapie + exérèse totale du mésorectum. Ce travail a confirmé l impact de la radiothérapie sur la diminution du taux de récidive locale. En effet à 2 ans, le taux de récidive locale était de 8,2 % dans le bras chirurgie seule versus 2,4 % dans le bras radiothérapie + chirurgie (p < 0,001) Les indications et contre-indications Le standard Tumeurs localement avancées du rectum sous péritonéal ( 10 cm de la marge anale) US T3 T4 N0 Tous T, US N1 Les antécédents d'irradiation pelvienne sont une contre-indication absolue. Les options Les tumeurs moins avancées, à savoir les US T2 volumineux (> 3 cm), ou s'il y a doute sur la classification US T2 T3. Les contre-indications relatives sont les troubles psychiatriques, le grand âge ou les antécédents de laparotomie. Les techniques d'irradiation Les critères d'une radiothérapie de qualité Accélérateurs linéaires de hautes énergie > 6 MV Décubitus ventral en réplétion vésicale Technique des faisceaux multiples (3 ou 4 faisceaux) Caches focalisés personnalisés Irradiation de tous les champs tous les jours, 5 jours /semaine Contrôle hebdomadaire de l'irradiation Dosimétrie informatisée Opacification du rectum et repérage de la marge anale Préparation du patient Le patient est allongé en décubitus ventral, les mains croisées sous le menton ou en décubitus dorsal si le volume abdominal est trop important rendant la position instable. Un coussin est installé sous la tête, les pointes des pieds sont tournées vers l intérieur. Il est réalisé une opacification du rectum avec 30 cc de baryte puis un double contraste avec 30 cc d air injecté.

13 La vessie doit être pleine de préférence pour diminuer le volume d intestin grêle irradié. La marge anale est repérée par une bille. Chez la femme pour les tumeurs à développement antérieur, un repérage du vagin est effectué à l aide de la sonde vaginale. Volume cible Il comprend la tumeur avec une marge de sécurité de 5 cm vers le haut et le bas et, de 30 mm par ailleurs, ainsi que les aires de drainage ganglionnaire +/- les adénopathies repérées à l écho endoscopie (les adénopathies régionales sont les adénopathies pré-sacrées, celles de la gaine rectale et les iliaques internes). Description des faisceaux Photons de très haute énergie avec possibilité de photons de 6 MV pour le faisceau postérieur. La technique habituelle en DSA utilise 3 faisceaux : un faisceau postérieur et 2 faisceaux latéraux. Limites des champs : - faisceau postérieur : limites latérales au niveau du cadre osseux du bassin, limite inférieure et supérieure à 5 cm au delà de la tumeur (marges de 30 mm latéralement par rapport à la tumeur). La limite supérieure doit inclure les chaînes hypogastriques (L5-S1). - faisceaux latéraux : mêmes limites supérieures et inférieures que le champ postérieur, limite antérieure 3 cm au delà de la tumeur, limite postérieure en arrière de la convexité sacrée, à mi-sacrum ou en arrière du sacrum en cas de tumeur fixée. Dans le cas d une tumeur très antérieure, un 4 ème faisceau antérieur peut être rajouté pour optimiser la répartition de la dose. Pour les tumeurs dont le pôle inférieur est situé à moins de 5 cm de la marge anale, il est nécessaire d inclure en totalité la marge anale. En cas d atteinte de la marge anale ou de tumeur T4, il faut discuter d une irradiation des aires inguinales. Des caches personnalisés (ou MLC) sont confectionnés afin de protéger l intestin grêle, les parties molles en arrière de l arrière de la convexité sacrée ainsi que les têtes fémorales. Dose La prescription de dose se fait selon les recommandations I.C.R.U.(rapport n 50). Tous les champs sont traités tous les jours. La dose quotidienne est de 1,8 Gy dans le cas d une irradiation type E.O.R.T.C. : 45 Gy en 25 fractions sur 5 semaines. Il est préférable de réaliser le geste chirurgical après un délai de 4 semaines (2 à 6 semaines) En urgence uniquement, une dose de 25 Gy/5 F/1 semaine sera proposée. Dosimétrie Le scanner est réalisé en position de traitement. Trois coupes au minimum sont effectuées permettant d étudier la répartition de la dose dans le volume cible (une coupe par l axe et deux coupes passant à 2 cm à l intérieur des limites des faisceaux). La pondération des faisceaux est choisie lors de l étude dosimétrique mais on peut proposer d emblée une répartition de la dose de type 50% par le champ postérieur, 25% par les champs latéraux. L usage de filtres en coin sur les faisceaux latéraux est nécessaire pour homogénéiser la dose.

14 Irradiation conformationnelle Une première simulation permet de définir un point de référence pour le scanner dosimétrique et la dosimétrie. Ce point de référence doit être choisi de façon à s assurer de son bon repositionnement au scanner. Le marquage des lasers latéraux (sur les flancs du patient) permet en outre de s assurer de l absence de bascule lors de la réalisation des coupes scanner. Des coupes de 10 mm jointives sont réalisées, débutant 5 cm au dessus de la partie supérieure de la tumeur (tumeur à proprement parler ou adénopathie pathologique) et finissant 5 cm au dessous de la tumeur. Il est indispensable de s assurer du bon repositionnement du patient au scanner. Un repère plombé est disposé au point de référence défini lors de la simulation initiale. Un contourage du volume cible est réalisé en incluant les marges de sécurité. Ceci permet de définir le PTV. Les faisceaux d irradiation sont déterminés à partir du PTV de façon conformationnelle afin de traiter celui-ci dans l isodose 95% et avec une dose maximale inférieure à 110%. Cas particulier Pour les tumeurs US T3 du haut rectum sus-péritonéal, une résection chirurgicale avec exérèse complète du mésorectum sans radiothérapie première pourra être réalisée. Dans les autres cas, une radiothérapie pré-opératoire est indispensable. L association radiothérapie et chimiothérapie pré-opératoire- Niveau 4 Elle est actuellement évaluée dans le cadre d un essai thérapeutique pour les tumeurs US T3-T4 du bas rectum accessible au doigt. Elle est recommandée, hors essai, dans les tumeurs du bas rectum fixées, jugées non résécables : 45GY / 25F / 5 semaines et Léderfoline 20 mg/m²/j 5FU 350 mg/m²/j en 15 de J1 à J5 Semaine 1 et 5 ou 5 FU Continu 225 mg/m²/j Semaine 1 et 5 ou LV5FU2 Elvorin 350mg H0H2 J1 5FU Continu 2 mg/m² H2-H48 Semaine 1, 3 et 5 Réévaluation de la résécabilité de 2 à 3 semaines après, aboutissant soit à l intervention, soit à un surdosage jusqu à environ 60 Gy.

15 II.4.2. Radiothérapie post-opératoire Elle se pratique : - En l absence de radiothérapie pré-opératoire pour une lésion classée pt3, T4 ou pn1ou N2 (lésion sous stadée en pré-opératoire). Après amputation abdomino-périnéale, la cicatrice périnéale est incluse dans le volume cible et est matérialisée lors de la simulation par un fil de plomb. Après résection antérieure du rectum, le volume cible inclut la concavité sacrée ainsi que la zone anastomotique visible par la chaînette qui la constitue. Une marge de sécurité est alors prise de l ordre de 5 cm. Dans la mesure du possible, on exclut le canal anal des champs d irradiation. La dose est de 50,4 Gy en 28 fractions et 5,5 semaines sauf en cas de chimiothérapie concomitante où elle est alors de 45 Gy /25 fractions (protocole O CONNELL). - En cas de résection incomplète ou non passée en tissu sain soit R1 (marges inférieures ou latérales). Le complément de radiothérapie post-opératoire sera fonction de la dose délivrée en pré-opératoire.

16 Standard II.4.3. Chimiothérapie En association à une radiothérapie post-opératoire (chez les patients non irradiés en pré-opératoire et présentant une tumeur localement avancée pt3, T4 ou pn1, N2). 5FU continu 225mg/m²/jour pendant toute la durée de l irradiation. La radio-chimiothérapie concomitante est précédée et suivie de 2 cures de type FUFOL. Option Chimiothérapie systémique recommandée dans les stades N+ LV5FU2 12 cures

17 II.4.4. Résultats attendus : littérature TME = exérèse complète du mésorectum RT = Radiothérapie -REF SWEDISH RECTAL 2000 TME RT + TME UPSALLA 9,3% 2,6% STOCKOLM 10,7% (18/168) 1,4% (3/213) - Essai KAPITEIJN comparant RT+ TME versus TME seule 1861 Patients inclus 1805 Patients éligibles TME RT + TME RLR 8,2% 2,4% p < 0,001 Pourcentage de RLR à 2 ans selon le stade STADES TME RT + TME I 0,7% 0,5% NS II 5,7% 1,0% S III 15,0% 4,3% S IV 23,8% 10,1% NS Pourcentage de RLR à 2 ans selon la distance à la marge anale DISTANCE TME RT + TME MARGE ANALE 5cm 10,0% 5,8% S 5,1 à 10cm 10,1% 1,0% S 10,1 à 15 cm 3,8% 1,3% NS

18 II.4.5. Résultats : base Institut Paoli-Calmettes (*Le suivi de l ensemble des patients inclus dans le réseau depuis 1997 n ayant pas encore été effectué, les courbes présentées dans ce référentiel sont réalisées à partir des patients de l IPC entrant dans le cadre du réseau) Courbe de survie globale Niveaux 1 et décès non liés au cancer Temps en mois 52 patients correspondant aux critères de niveaux 1 et 2 (US T1 N0 ou T2 N0) ayant bénéficié d une résection chirurgicale avec TME, d une RTA ou d une mucosectomie entre 1997 et Suivi médian 14 mois [1,89] Age médian 67 ans [48,87]

19 Courbe de survie globale Niveau Temps en mois 214 patients correspondant aux critères de niveau 3 (US T2 N1, US T3 ou T4 N0 N1 non fixée) ayant bénéficié d une radiothérapie pré-opératoire suivie d une chirurgie ou d une chirurgie seule avec TME (pour les tumeurs sus-péritonéales), entre 1997 et Suivi médian 31 mois [4,90] Age médian 65 ans [32,90] Courbe de survie globale Niveau Temps en mois 17 patients correspondant aux critères de niveau 4 (US T4 N0 N1 fixée) ayant bénéficié d une radio-chimiothérapie concomitante avant chirurgie, entre 1997 et Suivi médian 8 patients vivants en fin de suivi ; 5 à 66 mois de suivi Age médian 67 ans [38,87]

20 II.5-Les formes particulières du cancer du rectum : II.5.1. Patients inopérables pour raisons générales R2c Digestif Désobstruction rectale ou Colostomie traitement endoscopique et/ou radiothérapie II.5.2. Métastases synchrones résécables Niveau 5A Métastases hépatiques ou pulmonaires Chirurgie d exérèse du rectum et des métastases en 1 temps si résection hépatique mineure en 2 temps si résection hépatique majeure ou si la métastase synchrone est pulmonaire. Radiofréquence hépatique Techniques de radio-fréquence - monopolaire avec aiguilles refroidies ou parapluie - bipolaire avec possibilité d insertion multiple d aiguilles Indications Lésion de moins de 3 cm de diamètre située à distance de gros vaisseaux et de la bifurcation biliaire Contre indication formelle Antécédent d anastomose biliodigestive ou de sphinctérotomie biliaire Intérêt de la radio-fréquence per-opératoire Permettant d augmenter significativement le taux de patients réséqués R0 pour des métastases hépatiques bilobaires. Taux de complication faible, inférieur à 10%. Radiothérapie pré-opératoire selon le stade local Chimiothérapie en option Entre la chirurgie rectale et la résection métastatique si celle-ci est jugée difficile Options FOLFIRI FOLFOX LV5FU2 Essai thérapeutique Réévaluation après 3 mois Post-opératoire Options LV5FU2 Essai thérapeutique En cas de chimiothérapie pré-opératoire Si réponse, même chimiothérapie Sinon, surveillance

21 II.5.3. Métastases synchrones non résécables Niveau 5B Radiochimiothérapie première (LV5FU2) Suivant la localisation tumorale Résection antérieure du rectum puis poursuite de la chimiothérapie seule En cas de tumeur bas située si contrôle local, radio-chimiothérapie exclusive sinon, amputation abdomino-périnéale puis poursuite de la chimiothérapie seule Chimiothérapie systémique Options Poursuite LV5FU2 FOLFIRI FOLFOX XELODA Essai Thérapeutique II.5.4. Résultats : base Institut Paoli-Calmettes Courbe de survie globale Niveau Temps en mois 83 patients correspondant aux critères de niveau 5 (métastatiques) ayant été traités entre 1997 et Suivi médian 25 mois [6,68] Age médian 64 ans [30,81]

22 III-Protocoles particuliers III.1-Protocole EMR Cf référentiel «cancer du côlon» III.2-Protocole GERICO 02 Protocole commun avec R2c senior (Cf référentiel «senior») III.3-Protocole EMR EVEREST Titre Etude multicentrique de phase I/II, randomisée, contrôlée, du cétuximab plus irinotécan, comparant la pharmacodynamie, la pharmacogénomique, la pharmacogénétique ainsi que la tolérance et l efficacité d un schéma avec escalade de dose de cétuximab avec celle du schéma d administration standard à dose fixe chez des patients atteints de cancer colorectal métastatique exprimant l EGFR et résistant à l irinotécan

23 IV-Documents de Référence R2c Digestif IV.1-Classification A.J.C.C. des cancers colorectaux Tumeur primitive (T) Tx T0 TIS T1 T2 T3 T4 Evaluation de la tumeur primitive impossible Pas de signe de tumeur sur le prélèvement Carcinome in situ : intra-épithelial ou envahissant la muqueuse Atteinte de la sous-muqueuse sans la dépasser Atteinte de la musculeuse Atteinte de la sous-séreuse Atteinte de la séreuse (revêtement endothélial) ou d un organe de voisinage Adénopathies régionales (N) Nx N0 N1 N2 Evaluation de l'atteinte ganglionnaire impossible Absence de signe d'envahissement ganglionnaire régional 1 à 3 adénopathies envahies 4 adénopathies envahies Métastases à distance (M) Mx M0 M1 Evaluation impossible de l'extension métastatique Absence de métastase à distance Présence de métastase à distance

24 Tumeur résiduelle (R) R0 R1 R2 Berges de résection microscopiquement indemnes de tumeur résiduelle Berges de résection microscopiquement envahies Tumeur résiduelle macroscopique (constatation chirurgicale) Remarque : Nodule tumoral > 3 mm situé dans les tissus périrectaux ou péricoliques ( avec ou sans tissu ganglionnaire résiduel) = ganglion métastatique Nodule tumoral 3 mm : à classer en T comme une extension discontinue Stade AJCC Stade 0 Tis N0 M0 Stade I T1 N0 M0 T2 N0 M0 Stade II T3 N0 M0 T4 N0 M0 Stade III tous T N1 M0 tous T N2 M0 Stade IV tous T tous N M1

25 IV.2-Fiche d'anatomie pathologique R2c Digestif Fiche Cancer Colorectal Données administratives NOM PRENOM N Enregistrement N Congélation Laboratoire - Type d intervention : Colectomie droite transverse gauche sigmoïdectomie rectum résection antérieure rectum amputation abdomino-périnéale colectomie totale non précisé MACROSCOPIE sur pièce fraîche sur pièce fixée épinglée sur pièce fixée non épinglée - Localisation tumorale caecum - colon droit - colon transverse colon gauche, sigmoide - rectum - multifocal non précisé - Longueur de la pièce de résection en cm - Taille tumorale Hauteur en cm : Largeur en cm : Epaisseur en cm : % envahissement / circonférence 1/4-1/2-3/4-4/4 - Marges longitudinales proximales cm, distales cm ou entre le pôle de la tumeur et la limite de résection la plus proche cm - Pour les cancers du colon droit : distance /valvule de Bauhin cm - Pour les cancers du rectum : distance /ligne pectinée cm - Aspect : bourgeonnant ulcérant infiltrant plan - Perforation absente présente - Polype (s) absent présent - Métastase(s) absente présente - Autre HISTOLOGIE - Adénocarcinome bien différencié moyennement différencié peu différencié - Composante colloïde muqueuse : % - Envahissement en profondeur : Tis

26 T1 T2 T3 T4 R2c Digestif - Résection chirurgicale : Limites longitudinales : non envahies envahies NP Marge circonférencielle mm: - Extension Nombre de ganglions prélevés : Nombre de ganglions envahis : Emboles vasculaires : absents présents Engainements périnerveux : absents présents - Autre CONCLUSION - Stade ptnm Tis T1 T2 T3 T4 Nx N0 N1 N2 Mx M0 M1 Pour les cancers du rectum : Résidu tumoral R0 R1 R2

27 IV.3-Plan de surveillance N0 ou N1 sans facteur de risque : - Absence de révélation par une complication - Pas d envahissement d organe de voisinage - T. différenciée, composante colloïde muqueuse < 50% N1 ou N2 avec facteurs de risque (nombre 1) - Mode de révélation par une complication - T. indifférenciée ou composante colloïde muqueuse 50% - Envahissement d un organe de voisinage Cas particulier : Résection transanale ou mucosectomie pour une T. rectale p T1N0 (infiltrant la sousmuqueuse) Examen clinique Echographie abdominale Thorax, ACE Coloscopie Examen clinique Echographie abdominale/ TDM Echographie, thorax ACE Coloscopie Echographie endorectale tous les 6 mois pendant 5 ans puis 1 fois par an tous les 6 mois pendant 5 ans puis 1 fois par an 1 fois par an à 1 an (dans les 4 à 6 mois post-opératoire si coloscopie de mauvaise qualité ou incomplète avant la chirurgie) puis tous les 3 à 5 ans en fonction de l existence d adénomes ou tous les 2 ans en cas de risque familial (HPNCC) tous les 4 mois pendant 3 ans tous les 6 mois les 2 années suivantes puis 1 fois par an En alternance tous les 4 mois pendant les 3 premières années Tous les 6 mois les 2 années suivantes puis 1 fois par an tous les 6 mois pendant 5 ans puis 1 fois par an à 1 an (dans les 4 à 6 mois post-opératoire si coloscopie de mauvaise qualité ou incomplète avant la chirurgie) puis tous les 3 à 5 ans en fonction de l existence d adénomes ou tous les 2 ans en cas de risque familial (HPNCC) Tous les 6 mois pendant deux ans

28 V.1-Fiche de RCP Consultations RCP Réf. []/[] V-Dossier Médical Commun REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE du NOM DE NAISSANCE : NOM D'EPOUSE : PRENOM : NE(E) LE : SEXE : N DOSSIER IPC : Médecin présentant le dossier : [] Médecin généraliste : [] Personnes présentes et fonctions : Type RCP : IPC / Réseau R2C Diagnostic : - pathologie [] ANAPATH : [] - Primaire, Rechute Stade (TNM, Ann Arbor) : [] PROPOSITION DE STRATEGIE [] Traitement (ordre) []Chirurgie []Chimiothérapie []Radiothérapie []Hormonothérapie []Surveillance []Autres (soins palliatifs - soins de supports) Thésaurus (T : en accord avec le thésaurus, E: dans le cadre d'un essai clinique, A : Autre à préciser) [] Dossier RCP : valide / à rediscuter

29 V.2-Fiche de surveillance Fiche de surveillance cancers colo-rectaux Marseille, le Avez-vous eu des nouvelles depuis le? Oui Non Si oui, date : Etat du patient : Cancer colorectal en : Rémission complète Poursuite évolutive Rechute loco-régionale Date Rechute métastatique Siège des métastases (en clair) : Date : Si autre cancer : Siège et date Si patient décédé : Date : Cause du décès (en clair) : Si vous ne l avez pas revu(e) en consultation, merci de nous communiquer les coordonnées de son médecin traitant :