Prise en charges des hémorragies graves sous AVK. B Tremey, Hôpital Foch

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1 Prise en charges des hémorragies graves sous AVK B Tremey, Hôpital Foch

2 Efficacité des AVKs Seules molécules anticoagulantes par voie orale Nombreuses indications ACFA - PVM - TVP/EP Efficacité démontrée dans toutes les tranches d âges Événements thromboemboliques Évènements thrombotiques Mortalité Situation à bas ou haut risque thrombotique

3 Evolution de la prescription des AVKs 1 % de la population 5.6 M Population vieillissante x FA; valves x Facteurs de risque cardiovasculaires 2,7M Go et al., JAMA 2001

4 Evolution de la prescription des AVKs 1 % de la population 5.6 M Population vieillissante x FA; valves x Facteurs de risque cardiovasculaires 2,7M Go et al., JAMA 2001 Traitement par AVK x /1988 Incidence hémorragie intra cérébrale Incidence hémorragie méningée Flaherty et al, Neurology 2007

5 Evolution des accidents hémorragiques sous AVK Incidence des hémorragies graves 7 % Incidence des hémorragies cérébrales 1 2.5% Facteurs de risque de saignement Âge Surdosage Début du traitement < 3 mois

6 Evolution des accidents hémorragiques sous AVK Incidence des hémorragies graves 7 % Incidence des hémorragies cérébrales 1 2.5% Facteurs de risque de saignement Âge Surdosage Début du traitement < 3 mois Hylek et al, Circulation % 4.75%

7 Risque thrombotique vs hémorragique

8 ACFA, risque thrombotique Isolée HTA Risque thrombotiqque Âge > 75 ans Diabète Score Chads 2 Insuffisance cardiaque AVC

9 Risque thrombotique vs hémorragique

10 Risque thrombotique vs hémorragique

11 Suivi prospectif = patients en FA Accident hémorragique = 11%

12 Suivi prospectif = patients en FA Accident hémorragique = 11%

13 Suivi prospectif = patients en FA Accident hémorragique = 11%

14 L hémorragie grave sous AVK aux urgences Tremey et al, Int Care Med 2009

15 L hémorragie grave sous AVK aux urgences Tremey et al, Int Care Med 2009

16 L hémorragie grave sous AVK aux urgences Tremey et al, Int Care Med 2009

17 État des lieux Aguilar et al, May clin Proc, 2007 Appleboam et al, Int Care Med 2007

18 État des lieux 50% des patients correctement traités Délai de réversion important Tremey et al, Int Care Med 2009

19 Traumatisme sous AVK ACFA = 50% TVP/EP= 30% PHV=20%

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24 Pragmatisme Support pour la rédaction de «procédures maison» L INR n est pas indispensable Dose unique efficace Diffusion

25 Procédure d antagonisation

26 Ansell et al., Chest 2008

27 Yasaka et al, Thrombosis Research 2003 Tremey et al, Int Care Med 2007

28 L efficacité de l association PPSB vit K n est plus discutable Bruce et al, Critical Care 2008

29 Vitesse d injection Pas de corrélation vitesse d injection/activation de la coagulation Innocuité clinique et biologique

30 Rapidité d antagonisation Facteurs de risque d expansion des hématomes intracrâniens AVK, OR 6.22 [ ] Flibotte et al, Neurology 2004 Absence d administration de PPSB, OR 0.7 [ ] Élévation de l INR à H2 Hutner et al, stroke 2006 Mise en place de procédures Ivascu, J trauma, 2005

31 Définition de l hémorragie grave Localisation SNC Tube digestif Hémothorax, hémo et rétro péritoine, hémopéricarde Hématome musculaire profond et/ou syndrome de loge Hémorragie digestive aiguë Hémarthrose Présence de certains signes cliniques ou de facteurs circonstanciels Hémorragie extériorisée non contrôlable par les moyens usuels Instabilité hémodynamique Geste hémostatique urgent : chirurgie, radiologie interventionnelle, endoscopie Transfusion sanguine

32 Définition de l hémorragie grave Schulman et al, J Thromb Haemost 2010 Fatal bleeding Localisation spécifique SNC/séreuse/artic/ HB > 2g/dl Transfusion > 2 CG Geste hémostatique Choc hémorragique

33 Diagnostic du saignement Nécessité de constaté visuellement l hémorragie avant antagonisation Problématique d accès aux examens d imagerie Allongement du délai de traitement Antagonisation «as soon as diagnosis confirmed» Sur la table du scanner Au déchocage après l échographie

34 Performance de l INR Etude de balance anticoagulation/procoagulation en situation thérapeutique Absence de calibration si INR > 4.5 Pas de prise en compte de la diminution de synthèse des facteurs vit K dépendants procoagulants (prot C-prot S)

35 Performance de l INR Etude de balance anticoagulation/procoagulation en situation thérapeutique Absence de calibration si INR > 4.5 Pas de prise en compte de la diminution de synthèse des facteurs vit K dépendants procoagulants (prot C-prot S) Efficacité d une dose unique: 25 UI/kg soit 1 ml/kg

36 La reprise des anticoagulants Littérature = reprise après hémorragie cérébrale Estimation du risque individuel De thrombose identification de situations à risque Prothèse valvulaire de 1ère et 2 ème genération, en position mitrale Embolie pulmonaire de moins de 1 mois CHADS 2 Échographie Du risque de resaignement Localisation du saignement (++ hémorragie cérébral) Réalisation d un geste hémostatique

37 Hémorragie cérabrale Que disent les recommandations anglosaxonnes ESC, 2007 (prothèse valvulaire) Fenêtre thérapeutique de 1 semaine EUSI, 2006 Rediscuter l indication du traitement Fenêtre thérapeutique de 10 à 14 jours

38 Quid en pratique Aguilar et al, May clin Proc, 2007

39 Quand reprendre l anticoagulation des séries des cas 39 patients porteurs de PVM présentant une ICH sous AVK Arrêt des AVK: 8 jours (2 jours au minimum) Aucun accident thrombotique à 3 mois 35 patients présentant une hémorragie sous AVK Antagonisation complète INR < 2 pendant 7 jours Reprise AVK au 7ème jour Aucun événement thrombotique Butler et al, BJH, 1998 Wijdicks et al, Neurosurgery 1998

40 234 patients Reprise AVK: 59 patients Délai moyen: 5 semaines Réintroduction AVK Risque récurrence ICH = 5.6 Risque thrombose = 0.11

41 234 patients Reprise AVK: 59 patients Délai moyen: 5 semaines Réintroduction AVK Risque récurrence ICH = 5.6 Risque thrombose = 0.11 Période optimale de reprise 10 à 30 semaines après l hémorragie

42 Conclusion Population exposée identifiée Antagonisation immédiate efficace Nécessité d une réflexion sur la prise en charge Reprise du traitement sans urgence