SPF SANTE PUBLIQUE, Bruxelles, le 10/09/2009 SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT

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1 SPF SANTE PUBLIQUE, Bruxelles, le 10/09/2009 SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT --- Direction générale de l Organisation des Etablissements de Soins --- CONSEIL NATIONAL DES ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS --- Section «Financement» --- RÉF. : CNEH/D/SF/ 51-2(*) AVIS DE LA SECTION FINANCEMENT DU CNEH RELATIF À LA LOI DU 4 JUIN 2007 MODIFIANT LA LÉGISLATION EN VUE DE PROMOUVOIR LA MOBILITÉ DES PATIENTS Au nom du président, M. Peter Degadt, Le secrétaire, C. Decoster (*)CET AVIS A ÉTÉ APPROUVÉ LORS DES RÉUNIONS DU 10/09/2009 ET RATIFIÉ LORS DU BUREAU À CETTE MÊME DATE

2 1. Introduction Le C.N.E.H. dans son avis du 12 février 2004 avait soulevé la problématique de l effet sur le financement des hôpitaux de la prise en charge des patients étrangers. En 2006, le Parlement Fédéral s est saisi de la problématique. Voyant sans doute que l avis du C.N.E.H. de 2004 semblait rester sans effet, les parlementaires ont voulu régler la problématique en proposant eux-mêmes les adaptations légales et réglementaires nécessaires, ce qui a abouti à l adoption de la loi du 04 juin 2007 modifiant la législation en vue de promouvoir la mobilité des patients. Son exécution prévue initialement au 1 er juillet 2008 au plus tard a été postposée au 1 er juillet 2009 et une nouvelle fois au 1 er juillet En effet, non seulement cette loi nécessite la prise de dispositions réglementaires d exécution, ainsi que des aménagements en termes d organisation au sein du S.P.F. de la Santé Publique et de l INAMI, mais en outre elle pose de nombreuses difficultés juridiques, notamment de terminologie. La modification (article 2 de la loi du 4 juin 2007) de l'ancien article 87, article 95 actuel limite le BUDGET DES MOYENS FINANCIERS (donc, individuel, pour chaque hôpital) aux seuls patients OA, et non OA du type INIG, OSSOM, Caisse des Marins, CPAS, à l exclusion des patients dans le cadre du Règlement européen. Ne sont donc pas couverts : les «assimilés actuels» (E 111 et E112) : il faut noter que dans le cas d application de la Loi, il ya contradiction manifeste avec la réglementation européenne. En effet, l application de la loi suppose qu on calcule pour les patients E111 et E 112 un prix à coût réel, différent donc du prix appliqué pour les «belges», ce qui va à l encontre de droit et une discrimination manifeste. Les patients «Kohll&Decker» Les Fonctionnaires Européens 2

3 Les patients non OA, tombant sous le régime du Fonds des Accidents de travail, du Fonds des Maladies Professionnelles, du Fonds Spécial d Existence,. Pour ces patients là également il faudrait désormais calculer un prix sur base des coûts réels. La modification de l article 95 actuel limite le BUDGET DES MOYENS FINANCIERS. Par conséquent, partout dans la loi où il est explicitement fait référence au terme "budget des moyens financiers", cela ne s'applique que forcément pour les patients concernés repris ci dessus. Ce qui veut dire par exemple que: 1) Les articles 100 et 102 ne s'appliquent pas : il s agit des articles qui reprennent ce qui est couvert par le BMF et ce qui ne l'est pas. Comme il n'y a pas de BMF pour les patients étrangers: toutes les prestations sont donc prises en compte. Et comme la loi du 4 juin 2007 a précisé que pour ces patients "le roi peut fixer le mode de calcul du prix par paramètre d'activité qui correspond aux frais réellement supportés", les honoraires de médecins, les prothèses, etc seront "à prix coûtant". L honoraire devra donc représenter ce que coûte réellement la prestation (médecin, autres personnels, investissements, ) et non le tarif INAMI. 2) Au niveau de l'application de l'article 97 sur les suppléments de chambre à 1er 2 lits, il n est pas certain qu une interprétation juridique devant un juge pourrait supprimer la possibilité de compter ces suppléments puisque l article précise «supplément au delà du budget des moyens financiers» ; or, s'il n'y a pas de budget des moyens financiers, il n'y aurait pas de possibilité de suppléments. Cette interprétation paraît logique puisque le prix par paramètre couvrirait le cout réel. 3) L'article 106, relatif aux travaux repris dans le calendrier de construction ne s'applique que dans le cadre du BMF. Ce qui pourrait entrainer peut être comme conséquence qu'il ne pourrait plus y avoir de subsides pour les immeubles et le matériel utilisé pour les patients étrangers. Cela pourrait conduire à une interprétation telle qu il faudrait donc des unités "extra hospitalières" pour accueillir ces patients, voire des nouveaux bâtiments à construire sur fonds propres. 3

4 4) L'article 112 prévoit le subside pour les patients à profil socio économique, qui est actuellement liquidé via le Budget des moyens Financiers. Un des critères est notamment de tenir compte par exemple des personnes sans domicile de secours (donc souvent des «illégaux»). Par conséquent, on en arriverait à exclure ces patients.puisque ils seraient dans la catégorie «étrangers» et donc à facturer à prix coûtant. Les administrations ont soulevé à plusieurs reprises les problèmes d applicabilité de la loi et ses conséquences. Notamment, le fait que comme les BMF individuels sont inclus dans un budget global, cela veut dire que lors de l application de la loi, on va devoir «sortir» les patients des BMF, on va devoir diminuer le budget global. Si certains avancent l'argument aujourd'hui que les hôpitaux pourraient voir la valeur du point augmenter (moins d'activité justifiée pour un budget identique), il faut sans doute nuancer cet espoir. Selon l Inspection des Finances, si actuellement le budget couvre les patients étrangers, cela veut dire que les +/- 7 milliards de BMF permettent de financer les hôpitaux y compris pour ces patients. Mais il faut noter que le montant des factures relatives aux séjours hospitaliers récupérées par les Organismes assureurs en exécution des conventions internationales devraient être ajouté au BMF, ce qui n est pas le cas jusqu ici. Dés lors, si on retire ces patients du BMF, cela veut dire que les hôpitaux ne recevraient plus cet argent, puisqu'ils le recevront via une autre source de financement (un prix sur base des couts réels) ; En conclusion, il faudrait donc bien diminuer le budget global. La Ministre fédérale de la Santé Publique, Madame L.ONKELINX, a dès lors saisi le C.N.E.H. de l examen de cette problématique par courrier du 18 juin L avis est attendu pour le 30 septembre Un Groupe de travail a été mis sur pied et s est réuni le

5 2. Base de la loi du 04 juin Objectif de la loi (Selon doc. parlementaire Doc.51/ 2966) - Remédier aux problèmes que suscite le traitement des patients étrangers - Veiller à ce que le délai d attente patients belges n augmente pas Constat des parlementaires. Il existe 3 Type de patient «étrangers» - E 112 (anglais/nd + assureurs étrangers) : 17,72 % - E 111 : 16,46 % - Autres étrangers : 64,94 % Problèmes relevés a) Il y a un impact financier direct tant pour les hôpitaux qui accueillent les patients étrangers que pour l ensemble du secteur. En effet, le prix pour les patients étranger est établi sur la même base que pour les belges (O.A.) et il n y a pas de distinction entre C.E.E. et les autres étrangers : - E 112 et E111 sont assimilés AMI Ils sont donc inclus RCM Et inclus points supplémentaires Donc inclus pour le calcul des lits justifiés Donc intégré lors du calcul de la limite de 112 % - Autres étrangers = assimilés NON AMI Ils sont donc inclus RCM Pas inclus points supplémentaires Donc inclus pour le calcul des lits justifiés Donc intégré lors du calcul de la limite des lits 112 % 5

6 Concrètement cela signifie que pour les hôpitaux concernés qui accueillent des patients étrangers, il y a une augmentation du BMF mais limité à 112%( en terme d activité justifiée). Cela conduit en fait à une diminution globale pour le secteur car plus il y a de lits justifiés, comme on est dans une enveloppe fermée, il ya une diminution de la valeur du point (accentuée encore plus si on inclut les E112 car aussi des points supplémentaires). Constat du CNEH : La section constate qu il n y a aujourd hui que 3 hôpitaux pour le BMF 2009/02 qui dépassent la limite des 112 %.. La correction concerne seulement 9,33 lits ne sont pas financés. Rien ne prouve d ailleurs que ce dépassement soit dû à un nombre plus élevé de patients étrangers présent dans ces hôpitaux b) Il y a un risque de récupération de budget auprès des hôpitaux qui accueillent les patients étrangers. En effet, la crainte est avancée sur base de la (théorique) application de l article 117 de la loi sur les hôpitaux (jamais appliqué) et de son arrêté d exécution du 28/092003, qui dit que, si on constate un dépassement de budget à cause de l augmentation du nombre de jours ou d admissions, alors on peut demander une récupération auprès des hôpitaux. Constat du CNEH : Cet article de la loi n a jamais été appliqué, et est, dans l état actuel des choses inapplicable. La section propose par ailleurs de se pencher sur cette problématique et transmettra à Madame la Ministre un avis d initiative sur cette question. c) Les hôpitaux qui accueillent des patients étrangers auraient à subir des coûts plus importants, car le budget (BMF) ne couvrirait pas via le «Prix facturé» les coûts réels. 6

7 Constat du CNEH : C est le cas actuellement pour l ensemble des hôpitaux sur l ensemble des patients. On est passé en 1986, d un prix de journée adapté à chaque cas (article 9) à un prix par jour dans le cadre d un budget global et enfin, en 2002, dans un système de budget, basé au maximum sur des forfaits et, donc, non révisable. d) Les hôpitaux qui accueillent des patients étrangers auraient à subir des «pénalisations» notamment en terme de durée de séjour, en effet, le BMF est calculé sur base de profil RCM et activité pour des «patients moyen», or, les patients étrangers pris en charge présenteraient systématiquement un profil plus lourd et des durées de séjours plus longues. Constat du CNEH : Inversement, il se peut que l activité liée aux patients étrangers vienne renforcer l activité justifiée des hôpitaux, ainsi que leur lourdeur en soins (déciles). De toute façon, cette affirmation ne peut être démontrée aujourd hui, faute de données pour pouvoir l analyser. Une première action a été entreprise dans ce sens : dans le cadre de la récolte des données (RCM, Finhosta, RIM, RPM, données INAMI, ), il a été convenu d insérer une récolte cohérente et identique, concernant les patients étrangers. En effet, jusqu en 2005, il n y avait aucune distinction, ni dans l enregistrement des données financières, ni dans l enregistrement des données cliniques concernant les patients étrangers par catégories. La seule distinction résidant dans les patients O.A. ou non O.A. A partir de 2006, un enregistrement (codage) volontaire a été instauré. L enregistrement est obligatoire à partir de 2007 par Finhosta et dans le cadre du R.H.M. Les données seront donc prochainement disponibles. e) Le prix facturé au patient étranger ne couvrirait qu une partie de l investissement réalisé (immeuble, matériel, etc..). En effet, en ce qui concerne les investissements, le BMF ne tient compte que de 40 % de l amortissement, et le coût d investissement étant à 60 % financés par les Communautés, il ne serait pour cette partie pas reporté sur les patients étrangers. 7

8 Constat du CNEH : Le raisonnement peut être théoriquement juste, mais dans la réalité, la plupart des bâtiments sont déjà amortis, et ont fait l objet de travaux de reconditionnement qui sont pris à charge à 100 % dans le B.M.F, pour ce qui concerne les services hospitaliers, hors médico-technique et consultations. De plus, avec la nouvelle règle introduite dans le protocole du 19 juin 2006, la partie à charge des Communautés et Régions peut être limitée au maximum à 10 % pour les travaux prioritaires, ce qui pourrait relativiser le problème. f) Economie de la connaissance La loi permettrait aussi d avoir des effets bénéfiques «collatéraux» si on réglait les problèmes liés au financement. Utiliser notre connaissance et «exporter» notre savoir Tester les médicaments Utiliser capacité du lit non occupé Créer des emplois supplémentaires Dans les documents parlementaires, il est dit que cela devrait donner la possibilité d accueillir de 50 à patients en plus si on utilise tous les lits. Constat du CNEH : La section émet tout d abord de sérieux doutes sur la crédibilité des chiffres de 50 à patients supplémentaires émis par la FEB. En outre, compte tenu de la pénurie constatée de personnel médical et, infirmier, voire de certains paramédicaux, il n est pas possible de modifier l organisation actuelle des hôpitaux et leurs infrastructures pour pouvoir accueillir ces nouveaux patients sans créer des perturbations dans les soins aux patients résidents en Belgique. Enfin, il faut être conscient que dans tous les cas, il s agit forcément de moyens financiers complémentaires, puisque ces lits sont actuellement non justifiés et donc non financés. Ces patients ne sont pas pris en compte dans les calculs de programmation de lits. 8

9 3. Application de la loi du 04 juin Quel prix peut être facturé? a) BMF selon modalités 25/04/2002 et budget global : pour les patients belges OA et les patients étrangers auxquels s applique le règlement européen relatif à l application des régimes de sécurité sociale (E111, E112) b) Prix obtenu en divisant le BMF par le nombre de montants de référence : pour les patients sous «article 110» non OA : OSSOM, Marins, INIG, CPAS... c) Prix à coûts réels : pour tous les autres, y compris FMP, Accidents du travail, assureurs privés et patients étrangers Ceci nécessiterait un nouvel arrêté de financement avec un système de prix basé sur les coûts réels : on en revient à l article 9. La section estime que l administration ne dispose pas des moyens suffisants que pour mettre en place et contrôler un tel nouveau système, sans mettre en péril l organisation des travaux qui lui incombent actuellement : révisions et rattrapages, fixation des B.M.F. sur les données les plus récentes, enquêtes, Les enregistrements permettant d affecter les coûts réels à des (groupes de) patients n existent pas et, s ils étaient définis, ils constitueraient sans doute une surcharge pour les institutions. Avis de la section financement : La section constate tout d abord que la situation a fortement évolué depuis son premier avis en Notamment, les accords-cadre envisagés à l époque avec certains pays (NHS, ) ne semblent plus d actualité, en fonction des options politiques prises dans différents pays. En outre, une forte proportion de patients étrangers soignés dans les hôpitaux belges provient de zones frontalières, qui sont en fait les zones naturelles d attractivité des hôpitaux belges. Ces patients devraient d ailleurs être considérés de la même manière que les patients belges de ces mêmes zones. D après l Observatoire Social Européen, en 2004, les admissions en hôpital belge de patients non-belges vivant dans un autre état de l UE constituaient à peine 0,5 % du total des admissions dans les hôpitaux belges. L afflux le plus important de ces patients 9

10 provient des Pays-Bas (environ 60 % des patients non-belges) et quelques 63 % des admissions de patients étrangers ont lieu dans des hôpitaux de la Communauté flamande. Par ailleurs, il ne semble pas évident que les dispositions prévues dans la loi du 4 juin 2007 visant à établir un prix différent pour des patients étrangers soit compatible avec les règles européennes ou avec les engagements pris par la Belgique au niveau de l Espace Economique Européen ou dans conventions bilatérales. La section attire en outre l attention sur le risque de sélectivité des patients que pourrait engendre l application d un tarif différencié basé sur les frais réels pour certains types de patients. La section propose dès lors : 1. De reporter à une date à fixer par le Roi l entrée en vigueur des articles 2 et 3 de la loi du 4 juin 2007, afin de disposer des moyens et des informations nécessaires à la mise en œuvre de ces dispositions ; 2. De demander une analyse juridique détaillée sur la compatibilité avec les règles européennes et les règles de droit international des dispositions de la loi du 4 juin 2007 ; 3. De mettre en place le plus rapidement possible l observatoire de la mobilité des patients prévu aux articles 4 et 5 la loi ; 4. De prévoir, dès le budget 2010, le transfert d une partie du poste budgétaire «Convention internationale» au sein du budget des frais de gestion de l INAMI vers le Budget global des hôpitaux ; il s agit en effet, du transfert de la partie correspondante aux factures relatives aux séjours hospitaliers remboursés par les autres pays factures et récupérées par les Organismes Assureurs, et qui pour l instant ne reviennent pas dans le cadre du budget des hôpitaux, ni dans le budget des soins de santé, ni dans le budget des frais d administration. 5. De mettre en place au sein de la section un groupe technique chargé d étudier en détail les implications techniques et financières de l accueil de patients étrangers sur le calcul du budget des moyens financiers des hôpitaux, afin de dégager des solutions aux problèmes évoqués au sein même de l A.R. du 25/04/