Diagnostic des HSA non-anévrysmales

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Nicole Bouchard
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1 Tunisie - avril 2011 Diagnostic des HSA non-anévrysmales Pr Fabrice Bonneville Service de Neuroradiologie CHU Toulouse

2 Objectifs Reconnaitre une HSA (isodense, iso ) Proposer une méthode d exploration d une HSA Montrer la place du scanner et de l IRM (artériographie) Découvrir les causes d HSA non-anévrysmale

3 Hémorragie Sous-Arachnoïdienne (Hémorragie méningée) Irruption de sang dans ESA Céphalée soudaine, intense «Coup de tonnerre dans un ciel serein» Syndrome méningé sans fièvre Rupture d un anévrisme intracrânien: cause la plus fréquente

4 Hémorragie méningée: SCANNER en URGENCE! Scanner sans injection = Examen de 1ère intention Hyperdensité spontanée des espaces sous arachnoïdiens

5 HSA et Scanner Visibilité diminue au fil des jours Dépend abondance du saignement HSA et scanner normal: 10% des cas Saignement minime Réalisation tardive Diagnostic = Ponction lombaire Ou alors angioscan: CT + CTA normaux éliminent 99% des ruptures d anevrysmes face à céphalée!* *Mc Cormack, Acad Emerg Med 2010

6 Hyperdensité spontanée des espaces sous arachnoïdiens

7 HM HSA post traumatique

8 Hémorragie sous-arachnoïdienne corticale Hypersignal de quelques sillons de la convexité

9 .Malformations vasculaires. Sténose serrée. Sd vasoconstriction. Vascularite. Anévrysme mycotique Protocole.TVC.PRES. Endocardite. Abcès. Tumeur.TVC.Angiopathie amyloïde. Cavernome Cuvinciuc AJNR 2010

10 HSA non-traumatiques 85% rupture d anévrysme 10% périmésencéphalique MAV, Fistule, dissection HSA corticale... Cuvinciuc et al, AJNR 2010

11 Hémorragie périmésencéphalique

HSA «péri-mésencéphalique» Hémorragie, en générale: D origine veineuse Peu abondante Prédomine en fosse postérieure Peut remonter dans vallées sylviennes

12 HSA «péri-mésencéphalique» Hémorragie, en générale: D origine veineuse Peu abondante Prédomine en fosse postérieure Peut remonter dans vallées sylviennes /asymetrique/ intraventriculaire Moins grave (mortalité: 0) Ne récidive pas Diagnostic d élimination : Anévrysme fosse postérieure Dissection intracranienne

13 HSA Périmésencéphalique asymétrique, intraventriculaire,

14 DD: dissection 14 fev

15 Femme 37 ans. Céphalée aigüe

16 Femme 37 ans. Céphalée aigüe Thrombose veineuse cérébrale

18 Thrombose corticale T2* Duncan AJR 2005; Spitzer Neuroradiology 2005

19 HSA isolée et TVC 4 patients: 3 femmes 1 homme Céphalées brutales HSA de la convexité respectant les citernes de la bases sans atteinte parenchymateuse Thrombose sinus sagittal sup / veines corticales Oppenheim AJNR. 2005

20 *Bousser MG. Stroke 1985 HSA et TV Présence de sang à la PL (50%) * Cause incertaine : Infacrtus veineux hémorragique avec rupture secondaire dans ESA Hyperpression veineuse: rupture de paroi de la veine dans ESA Pendaison, strangulation

21 70 ans déficit transitoire Mb Sup gauche Angiopathie amyloïde

22 Angiopathie amyloïde Dépôts vasculaire de protéine βa4-amyloïde Amylose des vaisseaux leptoméningés Vaisseaux petits et moyens (adventice et media) Épaississement pariétal (sténose) Paroi fibrosée et nécrotique formation microanévrysme Population symptomatique: Patient âgé (> 65 ans) 10% à 60 ans ; 60% à 80 ans sans facteur de risque vasculaire (50%) hématomes lobaires superficiels multiples démence vasculaire (75%)

23 Critères diagnostiques * Âge > 55 ans Hématome lobaire (épargne NGC) Absence d autre cause de saignement Présence de microbleeds en T2* * Smith et al, 2003

24 74 ans. Crise bravais-jacksonienne gauche Raposo Eur J neurol 2010

25 Chronologie IRM Hypersignal Flair: 1 mois Prise contraste: 1 à 2 mois Hyposignal T2 * persiste

26 Hématome secondaire* J3 * Katoh, Surg Neurol 2007 Raposo Eur J Neurol 2010 Angiopathie amyloïde

27 Hématome secondaire

28 Autres causes plus rares

29 PRES-hemorragique (15%)* *Sharma, Neuroradiology 2010

30 Femme 50 ans, Céphalées aigues Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible

31 Vasoconstriction cérébrale réversible* Regroupe: Angiopathie cérébrale bénigne Angéite du postpartum Vasculopathie secondaire aux drogues (cannabis, cocaine, décongestionnants nasaux, Céphalées répétitives en coup de tonnerre Avec ou sans déficit neurologique Crise comitiale Lésions ischémiques ou hémorragiques Vasoconstriction multifocale (ARM ou angio) Lésions réversibles en 3 mois *Ducros, Brain 2007

32 Céphalée. Déficit gauche J2 Ischémie + hémorragie = endocardite infectieuse

33 Kleinign 2009, Chanvra, AJNR 2011 Marushima, J Clin eurosci 2006 HSA corticale et sténose artérielle Sténose bulbe carotidien Moya-moya

34 Conclusion HSA Rupture anevrysme Périmésencephalique Dissection Fistule / MAV HSA corticale (angioscan + IRM) Femme jeune, céphalées : Thrombose veineuse Personne agée, AIT : Angiopathie amyloïde Anevrysme mycotique (endocardite) Syndrome de vasoconstriction régressive Encéphalopathie postérieure régressive (PRES) Sténose artérielle (intra/ extracranienne) Méningite carcinomateuse

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