VENTILATION NON INVASIVE à domicile Modes et réglages

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1 VENTILATION NON INVASIVE à domicile Modes et réglages François CHABOT Maladies Respiratoires et Réanimation Respiratoire CHU de Nancy 15 octobre 2011

2 Ventilation non invasive Ventilation en pression négative Poliomyélite Indications?

3 Physiologie VS / VNI VS: force motrice assurée par les muscles inspiratoires. poumon = aspirateur (PIT-). VNI: ventilateur génère V ou P nécessaire Pression positive. 3

4 Ventilation non invasive Ventilation en pression positive OAP (Poulton, Lancet 1936; 2: 981-3) IRA/IRC (Sadoul et al., Bull Physiopath Respir 1965; 1: ) VS-PEP (Greenbaum et al., Chest 1976; 69: ) VNI (Meduri et al., Chest 1989; 95: ) AI (Brochard et al., N Engl J Med 1990; 323: )

5 Traitements associés à la VNI O 2 : SpO 2 90% TVO : bronchodilatateurs Kinésithérapie Réhabilitation Traitement des comorbidités

6 Modalités de la VNI dans l IRC Choix du ventilateur Mode ventilatoire : barométrique, volumétrique ou mixte? Choix de l interface ventilateur-malade Réglages Prévention des effets secondaires

7 Choix du ventilateur Aspects techniques Bancs d essais Métrologie : pressions générées, reproductibilité Poumon test actif - Evaluation des triggers - Réponse à des fuites : insufflation prolongée auto-déclenchement

8 SCHEMA DE TEST Ventilator under test Acquisition ASL 5000 Leaks Lung test

9 Ventilateurs de réanimation Ventilateurs dédiés à la VNI «Mode VNI»

10

11 Choix du ventilateur Aspects techniques Aspects pratiques (Fiches techniques Rev Mal Respir ) Expérience du clinicien Patient : affection ( mode ventilatoire), évolutivité Mais aussi : matériel disponible aspects médico-économiques

12 EVOLUTION DU NOMBRE DE PATIENTS IRC VENTILES TOTAL VNI ± O2 VAT ± O

13 REPARTITION DES VENTILATEURS SELON LE TYPE % 36% 49% % 1% 66% 15% 1% 15% 0% 0% 84% Volumétriques Mixtes Barométriques VNDP

14 Quel mode ventilatoire? Pression ou débit ou mixte? Pression : tolérance utilisation préférentielle Ventilateurs à 2 niveaux de pression Avantages : taille, compensation fuites vitesse montée en pression, cyclage, P contrôlée asynchronisme patient / ventilateur

15 Modes ventilatoires : contrôlés, assistés et spontanés Arnal et al., l assistance respiratoire à domicile

16 Mode régulé en débit VC / VAC Vt Paw? Fr Débit I/E ou Ti/Tot FiO2 16

17 Mode régulé en pression VPC / VPAC P insp Vt? P exp Pente Fr (fixe si VPC, rappel si VPAC) T insp ou I/E. FiO2

18 VS-AI-PEP

19 Les phases du cycle respiratoire de l AI

20 Courbe de débit en AI

21 AI: en cas de fuite Fuite = insp. Prolongée = défaut de cyclage.

22 Quel mode utiliser? VAC Avantages: - Vt livré, quelque soient la Raw et la compliance thoraco-pulmonaire. Inconvénients: - Vt non assuré en cas de fuite. - Paw plus élevé qu en AI (pour Vt identique). - Moindre tolérance AI Avantages: -Compensation des fuites. - Meilleur tolérance (mode S, P.limitées) Inconvénients: - Vt non garanti si Raw élevées.

23 Modes en P garantissant un Vt AVAPS BiPAP Synchrony (Respironics) 23

24 Modes en P garantissant un Vt Vt cible VIVO (Breas) Monnal T50 (Air liquide) 24

25 Modes en P garantissant un Vt Vt sécurité (AI VS) VSIII (Resmed). Elisée (Resmed). 25

26 Modes en P garantissant un Vt Vt consigne (AI Vt) VSIII (Resmed). Elisée (Resmed). 26

27 Quel ventilateur pour quelle indication? VNDP VPAP ST9 (Resmed) BIPAP ST (Respironics). Réglages : PIP, PEP, FR (fréquence rappel) BPCO, DDB

28 Quel ventilateur pour quelle indication? VNDP avec VT cible BIPAP Synchrony (Respironics) BIPAP ST AVAPS. Réglages : PIP (max-min), PEP, FR, VT cible SOH (± SAOS)

29 Quel ventilateur pour quelle indication? Ventilateurs mixtes Vivo (Bréas) Trilogy (Philips) Monnal T50 (Air Liquide) Réglages : PIP (max-min), PEP, FR, Evolution : VT cible régulation pression puis volume batterie Maladies neuromusculaires (SLA, myopathies)

30 Le circuit a une importance Circuit monobranche Circuit à fuites (masque à fuites) Circuit à valve - espace mort - poids et maniabilité - masque sans fuite : choix < masque à fuite

31 Quelle interface patientventilateur? Masque nasal communication, apport oral expectoration +++ espace mort, pas de claustrophobie

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33 Quelle interface patientventilateur? Masque nasal : oui mais fuites buccales ++++ alternatives Masque naso-buccal, TFM

34 Disposer de plusieurs modèles et tailles ( efficacité et tolérance)

35 TFM : masque à fuite

36 Propositions de réglage IPAP : 8 à 20 cm H 2 O VNDP : PIP max, PIP min, P = 5 cm H 2 0 EPAP : 4-5 cm H 2 O 4-8 cm H 2 O (autopep, PaO 2, rebreathing, SAOS) F rappel < fréquence patient (12-20 c/min) Vt expiré cible : 6 à 8 ml/kg O 2 : débit ou FIO 2 SpO 2 = %

37 Fonction de rampe linéaire

38 Pente (ou temps de montée en pression)

39 Rapport I/E

40 Pente inspiratoire

41 Volume courant Vti : volume d air insufflé au patient par le respirateur ou volume de sortie machine Vte : volume d air expiré par le patient

42 Adaptation à la VNI : les indispensables Les explications, la douceur et la patience Inconfort risque de retrait du masque Tenir le masque à la main, harnais secondairement? La position Semi-assis, dès que possible au fauteuil La durée et quand? Patience, cela viendra

43 Prévention des effets secondaires Liés au masque Inconfort, érythème facial, lésions nasales Claustrophobie Liés à la pression ou au débit de gaz Congestion ou sécheresse : nez, œil, sinus Insufflation gastrique Fuites par le masque Asynchronisme patient/ventilateur Complications vitales (< 2%) Inhalation, pneumothorax, collapsus

44 Surveillance de la VNI Succès : amélioration en 1 à 2 h Confort, sommeil, synchronisation ventilateur, pas de fuite SpO 2, ph, PaCO 2, PaO 2 Adaptation de la VNI Monitorage : VT, F, Ventilation, fuites (totales ou non intentionnelles) ph, PaCO 2 : IPAP (ou VT, FR) ; PaO 2 : FiO 2 ou EPAP Oxymétrie, polygraphie

45 La VNI : les clefs du succès. Ne pas oublier : charge de travail Défaillance d une fonction vitale, bonne indication Bien sûr mais surtout : - Un matériel connu - Un protocole - Un personnel formé, expérimenté, disponible - Une collaboration : médecins, kinésithérapeutes, infirmières - Une équipe motivée