Pathologie de la grossesse au 1 er trimestre :

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1 Pathologie de la grossesse au 1 er trimestre : Grossesses arrêtées Grossesses menacées Grossesses extra-utérines DIU d échographie Marina Merveille

2 Pathologie 1 er trimestre de la Généralités grossesse 1- Grossesses arrêtées et grossesses môlaires 2- Grossesses menacées 3- Grossesses extra-utérines Conclusion

3 Généralités : Indications écho T1 Systématique SA+6j Signes d appel : Métrorragies Douleurs DDR imprécise Discordance TV/DDR ATCD

4 Généralités : Métrorragies 10 à 25% des grossesses Echographie : Diagnostic d évolutivité Pronostic sur risque de FCS Voie abdominale+++ Puis voie vaginale (indispensable) Grossesse menacée Grossesse arrêtée Môle GEU

5 Généralités : Datation SA Sac (mm) LCC (mm) AC VV

6 Généralités : A retenir Sac visible à partir de 5 SA (β HCG 1500 UI/l) Embryon et AC sont toujours visibles à 6 SA Un sac > 20 mm contient toujours un embryon La visualisation de la VV ne signe pas formellement l évolutivité (peut se voir si œuf clair)

7 1- Grossesse arrêtée Echo vaginale: Signes formels de grossesse arrêtée : Sac 25 mm et pas d embryon = œuf clair Embryon > 12 mm et AC Rétention : Grossesse interrompue désorganisée Image hétérogène ( caillots) Epaisseur > 10 mm Môle

8 9 sa Œuf clair

9 Embryon sans AC

10 Grossesse «désorganisée» 10 sa

11 Vacuité utérine complète Rétention

12 FCS en cours d expulsion

13 Môle hydatiforme complète 1/2000 France (+ fréquente en Indonésie) Dégénerescence des villosités placentaires en villosités kystiques Disomie uniparentale (diploïdie provenant du père) : 46 XX

14 Môle hydatiforme Prolifération hydropique du cyto et du syncitiotrophoblaste (grappe de raisin)

15 Môle hydatiforme Signes cliniques : Utérus taille > âge gestationnel Signes sympatiques de grossesse+++ Métrorragies Signes biologiques : βhcg > UI/l

16 Môle hydatiforme Signes échographiques : Images vésiculaires, kystiques en nid d abeille ou en flocon de neige Pas de sac ni d embryon TTT : Curetage (prudent) Surveillance β HCG jusqu à négativation Pas de grossesse avant 1 an

17 Môle hydatiforme 1

18 Môle hydatiforme

19 Môle hydatiforme partielle «embryonnée» Triploïdie 69 XXX ou XXY ou XYY Fréquent Risque de dégénérescence faible Signes échographiques : Aspect hydropique et vésiculaire du placenta Cavité amniotique +/- embryon +/- AC

20 Môle embryonnée

21 Môle embryonnée

22 Môle embryonnée

23 Choriocarcinome Risque : 1/ à 1/ Tumeur épithéliale maligne dérivant des cellules trophoblastiques Prolifération tumorale dans le myomètre +/- métastases à distance (poumon, cerveau) Môles complètes ++ (môles partielles => prolifération bénigne)

24 Choriocarcinome

25 Choriocarcinome

26 2- Grossesse menacée Si métrorragies => seulement 5 à 25% d évolution vers une FCS Signes pronostics : Hématome sous-chorial Décalage LCC/DDR Sac gestationnel petit, hypotonique (taille et forme anormales) Anomalie de la vésicule vitelline Ralentissement de la fréquence cardiaque

27 Grossesse menacée Hématome sous-chorial : image anéchogène entre chorion et myomètre FCS dans 2 à 10% des cas Métrorragies seules : 5% de FCS / Métrorragies + hématome : 16% de FCS Si hématome persiste > 12SA : risque AP et RPM x 2 Pronostic selon : Étendue Localisation par rapport placenta (épaisseur) et cordon

28 Hématome sous-chorial

29 Hématome sous-chorial

30 Grossesse menacée Hématome sous-chorial défaut d accolement de l amnios : Diagnostic différentiel difficile : défaut d accolement de l amnios = physiologique Cavité amniotique peu développée avant 7SA par rapport au coelome extra-embryonnaire (+ échogène) Amnios refoulé puis s accole complètement vers SA

31 Défaut d accolement de l amnios

32 Grossesse menacée Décalage entre LCC et DDR : différence entre mesure de la LCC (meilleur que le sac) et l âge gestationnel (si DDR certaine et cycles réguliers) LCC < terme => risque d anomalie K Différence entre diamètre moyen du sac et LCC : «small gestationnal sac syndrom» DMS-LCC < 10mm => 57% de FCS DMS-LCC < 5mm => 90 % de FCS

33 Small gestational sac syndrom

34 Grossesse menacée Anomalie de forme du sac : Sac aplati > 8 SA Sac hypotonique Couronne trophoblastique irrégulière, peu échogène

35 Anomalie de forme du sac

36 Grossesse menacée Anomalie de la vésicule vitelline Taille Taille hyperéchogénicité

37 Anomalie de la vésicule vitelline

38 Grossesse menacée Ralentissement de la fréquence cardiaque de l embryon - AC+ 6SA bpm à 6 SA => 170 bpm à 11 SA < 70 bpm => 100% de FCS bpm => 91% de FCS bpm =>79% de FCS - Relation avec anomalie K?

39 Ralentissement AC

40 3- Grossesse extra-utérine Fréquence : 2% ATCD : facteurs de risque Signes fonctionnels Métrorragies noirâtres Douleurs pelviennes latéralisées Toutes métrorragies chez femme en activité génitale = GEU jusqu à preuve du contraire => β HCG + Echographie

41 GEU Signes échographiques : Signes indirects : Cavité utérine vide (pas de sac) Muqueuse épaisse Pseudo-sac (hématométrie) Épanchement Signes directs : Masse latéro-utérine ( ovaire) : +/- Sac Sac + vésicule vitelline Sac + embryon +/- AC

42 GEU Signes biologiques : Si β HCG > 1500 UI/l (voie vaginale) ) Si β HCG > 2000 UI/l (voie abdominale) ) Une GIU doit être visualisée dans 100% des cas GEU : stagnation, augmentation ou décroissance insuffisante des β HCG à 48h d intervalle (cinétique)

43 GEU GEU : association Utérus vide (ou pseudo-sac) Β HCG > 1500 ou Cinétique β HCG anormale! Association GEU+GIU : 1/30 000

44 GEU: pseudosac sac gestationnel

45 GEU : pseudosac (hématométrie) Hˇmatomˇtrie Caillot (faux sac)

46 GEU : muqueuse épaissie

47 5 sa GEU : épanchement douglas

48 GEU : hématosalpynx

49 GEU : Masse latéro-utérine

50 GEU : Masse latéro-utérine

51 GEU : MLU

52 GEU : MLU

53 GEU : grossesse hétérotopique

54 Grossesse ectopique : isthmique

55 Grossesses ectopiques angulaire et intersticielle

56 GEU : traitement TTT médical : méthotrexate Patiente fiable, paucisymptomatique βhcg < 5000 GEU < 3 cm Pas d épanchement TTT chirurgical : salpingotomie ou salpingectomie

57 Conclusion Echographie en début de grossesse : voie abdo + vaginale +/- doppler Si douleurs et/ou métrorragies Intégrer ATCD, facteurs de risque Paramètre temps+++ Cinétique β HCG Contrôle écho à 1 semaine GEU jusqu à preuve du contraire++