Vivre chez soi jusqu'au bout : la place privilégiée de la médecine générale

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1 MODULE OPTIONNEL DE MEDECINE PALLIATIVE Vivre chez soi jusqu'au bout : la place privilégiée de la médecine générale Docteur François PETREGNE francois.petregne@u-bordeaux.fr

2 Des droits pour les aidants Au total, 3,4 millions de personnes aident un proche à domicile dans les tâches de la vie quotidienne Il est aujourd hui absolument nécessaire de donner à ces aidants les droits qui leur permettront d être reconnus en tant que tels et qui faciliteront l accompagnement des personnes en fin de vie par leurs proches 03/04/2016 2

3 1 Vivre la fin de sa vie chez soi» : un souhait unanime? 81% des français voudraient passer leurs derniers instants chez eux Ces chiffres, très similaires à ceux observés dans d autres pays européens, témoignent d une réelle préoccupation quant au lieu de la fin de vie. «Mourir à domicile» ou «finir sa vie chez soi»? «rester chez soi» tout au long de la fin de sa vie Des souhaits qui évoluent au fil du temps Ils se modifient au fur et à mesure que la maladie progresse. Il n est pas rare qu une personne gravement malade demande à être hospitalisée. 03/04/2016 3

4 2 Vivre la fin de sa vie chez soi» : un souhait unanime? Des souhaits à la réalité : seuls 25% des français décèdent à domicile. En ,5% de l ensemble des décès ( ) sont survenus à domicile, contre 28,6% en Avant le décès, où passe-t-on les dernières semaines de sa vie? la proportion de personnes hospitalisées double au cours du dernier mois de vie : elle passe ainsi de 30% à 63,8%. Finir sa vie chez soi lorsqu on vit dans un abri de fortune en France, aujourd hui, personnes vivent dans un logement insalubre ou menaçant de tomber en ruines (INSEE, 2006), et vivent dans des habitats de fortune (Fondation Abbé Pierre, 2012). 03/04/2016 4

5 1 L Implication des proches : s investir jusqu à l épuisement? Sans un entourage solide, difficile d envisager la fin de vie à domicile Les aidants jouent un rôle essentiel dans la prise en charge à domicile, et l existence d un entourage solide est déterminante. La place des proches : un «investissement total» Les proches occupent une place aussi importante que variée, leur rôle allant des tâches domestiques au soutien moral du malade, en passant par l intendance (factures, papiers administratifs, etc.) et les soins (toilette, soins d hygiène, petits soins infirmiers, ). Un choix qui va de soi? Le fait d accompagner un proche à domicile semblait relever, pour les personnes que nous avons rencontrées, de la solidarité familiale et ne constituait donc pas vraiment un «choix», mais plutôt un «devoir moral». 5

6 2 L Implication des proches : s investir jusqu à l épuisement? S investir jusqu à l épuisement Le manque de sommeil : le maintien à domicile implique en effet une présence et une attention de tous les instants, jour comme nuit. Suscite chez de nombreux aidants une anxiété. Les difficultés liées à la maladie sont également un puissant facteur de stress. Un épuisement qui se manifeste après les symptômes les plus sévères de l épuisement peuvent ainsi apparaître dans les suites immédiates du décès, voire quelques semaines après. 6

7 1 Quelles ressources pour «tenir le coup»? Une priorité : éviter l épuisement des proches Il serait judicieux de penser la «prévention» de l épuisement avant de s attaquer à ses remèdes. La règle d or des aidants : pour prendre soin de l autre, il faut que je prenne soin de moi Selon une étude de la DREES, 97% des aidants investis d une charge lourde déclarent ne pas avoir assez de temps pour eux. Les aides à domicile : un relai pour faire face aux tâches du quotidien choix qui va de soi? Il faut donc mettre en place non seulement des prestations d aide à domicile, mais également du temps d Auxiliaire de Vie Sociale et de Garde-Malade à domicile aides à domicile. 7

8 2 Quelles ressources pour «tenir le coup»? Un reste à charge qui reste important pour les proches Ils doivent en effet assumer le coût d une partie non-négligeable du matériel paramédical, des médicaments non-remboursés, des aides à domicile, etc. Or cette question du reste à charge renvoie à un impératif de justice sociale et d équité du système de santé. Aménager des «temps de répit» pour les malades et pour leurs proches. Le besoin de «souffler», de «s aérer», de «se vider la tête» est très souvent mis en avant par les aidants Concilier vie professionnelle et vie familiale : un défi pour le monde de l entreprise. aider les salariés tout en réduisant le risque d absentéisme dû aux conséquences de la fin de vie et du décès sur la santé des aidants 8

9 1 Quel est l impact de la fin de vie à domicile sur le deuil des proches? «Etre là» au moment du décès Les aidants que nous avons rencontrés témoignent de l importance pour eux d avoir pu «être là» au moment du décès de leur proche. Le «relâchement» après une période de surinvestissement Pour les proches, ce temps de «l après-décès» est vécu à la fois comme un soulagement et comme un effondrement. Un besoin d aide réel, mais souvent difficile à exprimer Par pudeur, par crainte de ne pas trouver l aide dont ils ont besoin, ou tout simplement par incapacité à poser des mots sur ce qu ils traversent.

10 2 Quel est l impact de la fin de vie à domicile sur le deuil des proches? Après le décès, les proches ont besoin de garder un lien avec les professionnels du domicile Les proches et les professionnels finissent souvent par nouer des liens de grande proximité, qui se poursuivent après le décès de la personne. Vivre chez soi sans l autre : l épreuve du deuil C est un lieu rempli de souvenirs, qui peuvent aider ou au contraire empêcher les proches de continuer à vivre sans l autre. 03/04/

11 1 Les médecins traitants et la fin de vie à domicile : des attentes impossibles? La figure emblématique du «médecin de famille» Le plus souvent, l implication du médecin généraliste auprès d un patient en fin de vie s inscrit dans la continuité de la prise en charge Ils connaissent le plus souvent très bien le malade et ils entretiennent un lien de confiance avec les proches. Une double attente : «humanité» et compétences techniques Cette capacité à conserver une forme de sensibilité et de délicatesse vis-à-vis du malade fait partie de ce qu ils appellent «l humanité» du médecin. Ils ne veulent pas seulement un médecin généraliste «à leur écoute», ils demandent aussi un médecin «efficace». 11

12 2 Les médecins traitants et la fin de vie à domicile : des attentes impossibles? Une prise en charge parfois difficile à assumer pour les généralistes Ils ne sont impliqués que dans 1 à 3 situations de fin de vie chaque année. Le suivi des patients est particulièrement chronophage, et le travail d accompagnement des proches demande lui aussi une grande disponibilité Un rôle primordial, qui ne se résume pas à celui de «pivot» En France, la loi confère au médecin généraliste un rôle de «pivot» dans la prise en charge à domicile. 03/04/

13 1 Travailler ensemble : le défi du domicile? Coordonner : une nécessité Les situations de fin de vie sont aujourd hui de plus en plus longues et complexes. La nécessité de mettre en place une véritable «coordination des soins» dans les situations de fin de vie à domicile. Une coordination qui peut être assurée, en fonction des territoires, par différents acteurs Réseaux de santé, plateformes territoriales, pôles de santé, groupements de coopération sanitaire, etc Ce «coordonnateur», quelle que soit sa forme et son statut, devra identifier les ressources existantes à l échelon local, assurer la transmission de l information, faciliter l accès des professionnels de ville à l expertise détenue par les équipes mobiles de soins palliatifs ou les réseaux de santé, et orienter les aidants vers les dispositifs d aide les plus adaptés. 13

14 2 Travailler ensemble : le défi du domicile? Un impératif : professionnaliser la mission de coordination «Coordonner» suppose des compétences précises, qui ne sont pas innées et qu il faut acquérir Etre (ou avoir été) un professionnel de santé ne suffit pas pour assumer pleinement les fonctions de coordonnateur, il faut être formé à ces nouvelles missions. Une priorité : développer des systèmes d information simples L existence, sur le terrain, d un «dossier patient» commun, consultable par tous et sécurisé, est un atout considérable au développement du maintien à domicile dans les situations de fin de vie. 14

15 1 Garantir la continuité des soins à domicile : à quelles conditions? La clé du maintien à domicile : anticiper et préparer Il est essentiel de nommer la réalité dans laquelle elle se trouve (en particulier la phase palliative), de vérifier que les proches peuvent assumer et assurer les contraintes et les difficultés du maintien à domicile. D anticiper les complications susceptibles de survenir à domicile et les réponses. Les SSIAD : une solution intéressante Les SSIAD occupent, dans le maintien à domicile des personnes en fin de vie, une place importante. Assurer une permanence des soins 15

16 2 Garantir la continuité des soins à domicile : à quelles conditions? L hospitalisation à domicile : une solution rassurante La prise en charge des patients en fin de vie à domicile constitue une part d activité très importante pour les structures d HAD Les séjours «soins palliatifs» représentent en effet près de 20% de l activité totale de ces structures. Mais si l HAD est «rassurante» (son rôle de coordination des soins et son expertise dans certains domaines techniques en font une ressource essentielle pour les médecins traitants) elle ne concerne que les patients nécessitant des soins lourds et continus., 16

17 1 Question des urgences : les limites du domicile? Des symptômes parfois difficiles à gérer pour les professionnels L'évolution de la maladie en fin de vie est largement incertaine : l'apparition inopinée de symptômes d inconfort Il existe une extrême hétérogénéité des symptômes éprouvés par les personnes en fin de vie au domicile, particulièrement dans un contexte d'urgence. la difficulté de réévaluer le degré de soulagement une ou deux heures plus tard Le rôle clé des urgentistes du SAMU L objectif des «fiches SAMU-PALLIA» est de transmettre au médecin intervenant en situation d urgence des informations utiles pour permettre une prise en charge appropriée d un patient en fin de vie 17