SYSTEMES DE POMPES A CHALEUR SUR EAUX DE NAPPE :

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1 REPUBLIQUE FRANCAISE - PREFECTURE DE LA DROME A retourner à : DDT/Service Eau Forêt Espaces Naturels 4 place Laënnec BP VALENCE CEDEX SYSTEMES DE POMPES A CHALEUR SUR EAUX DE NAPPE : CREATION DE FORAGE(S) GEOTHERMIQUES, PRELEVEMENT D EAU ET REINJECTION DANS LA NAPPE Application de l arrêté ministériel du 11 septembre 2003 Rubriques , , , de la nomenclature ATTENTION : toutes les rubriques doivent être renseignées pour permettre l instruction de votre demande. A défaut, la demande vous sera retournée. Le service instructeur conserve toute latitude pour demander, en fonction du projet et des enjeux milieux concernés, tout élément complémentaire utile à l analyse des incidences du projet. Le présent dossier doit être déposé en 3 exemplaires OBJET DE LA DEMANDE : Création future d un ouvrage Régularisation d un ouvrage créé en (année) :. 1/ IDENTIFICATION DU DEMANDEUR (à remplir en majuscules) Personne morale : NOM (dénomination sociale) :.. N SIRET : Représentant légal : Mme, Mlle, M. NOM :... Prénom :.. Personne physique : Mme, Mlle, M. NOM :... Prénom :.. Adresse : Code Postal :.Commune :. Téléphone : fixe : portable :... Fax : Installation Classée pour la Protection de l Environnement (ICPE) Votre exploitation est-elle soumise à la réglementation relative aux ICPE? Si : - quel est l organisme chargé de la police des ICPE pour votre exploitation? - N récépissé de déclaration :.ou N arrêté préfectoral :.. Date :

2 2/ LOCALISATION DES OUVRAGES : Références cadastrales : N de parcelle : Section : Lieu-dit :.. Commune :.. Si vous n êtes pas le propriétaire du terrain sur lequel se situe l ouvrage, indiquez : le NOM du propriétaire : son prénom :.. son adresse :.. Code postal : Commune :. Téléphone :.. Joindre l autorisation du propriétaire du terrain pour la réalisation des travaux envisagés Fournir impérativement la situation des ouvrages (marqués d une croix rouge) sur un extrait de carte IGN 1/ ème, plus un plan cadastral 1/2 500e centré sur l (es) ouvrage(s). Les travaux se situent-ils dans un périmètre de protection de captage en eau potable?, Nom du captage :.. Mentionner sur le plan cadastral, dans un rayon de 500 m : - le sens d écoulement de la nappe (si prélèvement et de réinjection des eaux dans la même nappe). - les limites des périmètres de protection de captage (renseignements en mairie), - décharge (ancienne ou récente) ou installation de stockage de déchets ménagers ou industriels, - ouvrage d assainissement, canalisation transportant divers produits susceptibles d altérer la qualité des eaux souterraines, - stockage d hydrocarbure ou produits chimiques, - bâtiment d élevage, - parcelles d épandage d effluents d élevage, ou boues d origines diverses. - digues et barrages - zone inondable - cours d eau, plans d eau, mares, zones humides - inventaire de tous les puits, forages et sources connus 3/ USAGE DES OUVRAGES : Quel est le fonctionnement prévu du système de pompe à chaleur sur eaux de nappe : Chauffage Climatisation Est-il prévu d autres usages pour les eaux prélevées par l intermédiaire du forage de prélèvement : Eau potable Abreuvage animaux Eau sanitaire Arrosage jardin/pelouse Piscine Irrigation Plan d eau Eau de process Autre : Objet du projet :. Pour un usage d irrigation, précisez : Surface irriguée :. ha Cultures irriguées :..

3 4/ CARACTERISTIQUES DES OUVRAGES Puits Forage Galerie drainante Piézomètre Autres : Dispositif de fonctionnement de la pompe à chaleur : 1 forage de prélèvement et rejet des eaux prélevées dans les eaux superficielles (fossé, ruisseau) 1 forage de prélèvement et 1 forage de réinjection des eaux prélevées dans la nappe Masse d eau captée par le forage de prélèvement : Aquifère Nom : Nappe d accompagnement Nom : Cours d eau le plus proche : Nom : Distance par rapport à l ouvrage : mètres Si mise en œuvre d un ouvrage de réinjection ou d infiltration : Nature du dispositif : Réinjection sous pression Infiltration gravitaire Nature des terrains : Aquifère Nom : Nappe d accompagnement Nom : Conditions de réalisation des ouvrages : Date de début des travaux envisagée : Durée prévue des travaux :. Nom de l entreprise : Adresse : Téléphone : fixe : portable : Fax : Personne responsable du chantier :. Méthode(s) de foration utilisée(s) selon les couches forées :.... Utilisation de Boue, Produits ou Matériaux Visqueux pour la foration :, Description :.. Caractéristiques des ouvrages : Forage de prélèvement Forage de réinjection dans la nappe Profondeur (en mètres) Diamètre (en mm) Coupe technique des forages : Les coupes techniques présentées page suivante doivent être complétées et annotées. Si ces modèles de coupes techniques ne permettent pas de décrire correctement les ouvrages, vous pouvez joindre en annexe à ce questionnaire les coupes techniques adéquates. Dans le cas d une régularisation, vous devez également joindre : Date de réalisation de l ouvrage :. Coupes géologique et technique du captage Rapport relatif aux essais de pompage Rabattement de la nappe Compte-rendu et facture détaillée des travaux

4 Forage de prélèvement d eau : coupe à compléter et à annoter Capot de protection: : fermeture cadenassée : Margelle en béton hauteur :..m Hauteur du tube hors sol : m sol Profondeur du niveau de l eau :..m (niveau statique) Tubes utilisés :(PVC, inox, acier ) - pleins : nature :.. hauteur : de.m à m - crépinés : nature :. hauteur : de.m à..m Cimentation annulaire :: profondeur:...m diamètre: mm bouchon d argile: Massif filtrant : - nature : - hauteur : de..m à m Profondeur de la pompe :.m Profondeur totale du forage :..m Bouchon de fond étanche : Diamètre du forage :...mm Nature des tubages (PVC, acier, inox ): Forage de réinjection d eau : coupe à compléter et à annoter Capot de protection: : fermeture cadenassée : Margelle en béton hauteur :..m Hauteur du tube hors sol : m sol Profondeur du niveau de l eau :..m (niveau statique) Tubes utilisés :(PVC, inox, acier ) - pleins : nature :.. hauteur : de.m à m - crépinés : nature :. hauteur : de.m à..m Cimentation annulaire :: profondeur:...m diamètre: mm bouchon d argile: Massif filtrant : - nature : - hauteur : de..m à m Profondeur totale du forage :..m Bouchon de fond étanche : Diamètre du forage :...mm Nature des tubages (PVC, acier, inox ):.

5 5/ CONDITIONS DE REALISATION DE L OUVRAGE Date de début de chantier :. Date de fin de chantier : Phases prévues dans le déroulement des travaux : Stockage des déblais issus de la foration : Destination finale des déblais issus de la foration :.. Dispositions mises en place pour éviter toute perte de boue ou de matériaux de foration vers le milieu naturel :. Mesures prises pour éviter toute pollution des eaux et des sols durant la durée des travaux (stockage des engins, alimentation en hydrocarbures, cuves de rétention ) : 6/ ESSAIS DE POMPAGE POUR LE FORAGE DE PRELEVEMENT Durée totale des essais : Description des paliers (débits, durées) : Description du pompage longue durée (débit, durée) :. Modalités de rejet des eaux pompées : - décantation préalable : - lieu de rejet :. - capacité hydraulique du lieu de rejet :.. Modalités de suivi de l incidence des pompages d essai : - nombre d ouvrages suivis dans un rayon de 500 m autour du projet : Ces ouvrages seront localisés sur le plan cadastral à joindre - dispositif utilisé pour la mesure du niveau de la nappe dans ces ouvrages : Sonde manuelle, à la fréquence de mesure : Capteur automatique

6 7/ REINJECTION SOUS PRESSION Dans le cas où les eaux rejetées sont destinées à être réinjectées sous pression, Justifier le dimensionnement de cet ouvrage :. 8/ INFILTRATION Dans le cas où les eaux rejetées sont destinées à être infiltrées et non réinjectées sous pression, Justifier le dimensionnement de l ouvrage d infiltration en fonction de la nature des terrains dans lesquels il se trouve (tests d infiltration, perméabilité, nécessité de mettre en place un massif filtrant ) : Joindre tout document utile relatif à cet aspect 9/ PRELEVEMENT D EAU SOUTERRAINE Description du prélèvement d eau effectué pour le fonctionnement du dispositif de pompe à chaleur : le débit instantané envisagé :... m 3 /h, nb d heures de prélèvement par jour : h et le débit journalier :.. m 3 /j nb de jours de prélèvement par an : période de prélèvement (indiquer les mois de l année) :.. le volume annuel envisagé :.....m 3 /an, la nature de la pompe : immergée ou de surface électrique ou thermique les autres ouvrages de prélèvement existant dans un rayon de 500 m (les localiser sur le plan cadastral mentionner au 2/) le dispositif de comptage envisagé : compteur électromagnétique compteur volumétrique NB : Si le forage est destiné à être également utilisé pour des prélèvements destinés à l irrigation, une demande spécifique relative au prélèvement d eau pour l irrigation devra être réalisée.

7 10/ ETUDE HYDROGEOLOGIQUE ET INCIDENCE Description succinte mais claire de l environnement en général (cours d eau, plan d eau, mares ) dans un rayon de 200 m autour des ouvrages :. Analyse géologique : caractérisation des formations géologiques, coupe géologique prévisionnelle. Evaluation de l Incidence de travaux de foration :. 11/ EVALUATION D INCIDENCE NATURA 2000 Le forage est-il située dans une zone NATURA 2000 : oui non Si : intitulé et n du site :.. Si : - intitulé et n des sites les plus proches : - distance du projet aux sites :. Evaluation de l incidence du projet et des travaux associés sur la ou les zone(s) Natura 2000 identifiée(s) :. * Pour visualiser les sites, connaître leur richesse en espèces et habitats, consulter les documents d'objectifs : A l'ouverture, soit vous choisissez un département et une commune dans les onglets en haut à gauche, soit vous cliquez sur la carte là où vous cherchez les informations. Dans la légende, sélectionnez les données cartographiques recherchées : ouvrir "tous les thèmes", puis "zonage nature" et enfin sélectionnez les 2 lignes "Natura 2000 SIC" et "Natura 2000 ZPS". Les couches apparaissent. Cliquer sur "i" (bannière au dessus de la carte) puis sur la zone qui vous intéresse, vous accéderez à des documents décrivant le site et les enjeux présents.

8 12/ INCIDENCE DU PROJET SUR LA QUALITE DES EAUX Justification de l absence de contamination entre les eaux prélevées et rejetées et les fluides servant au fonctionnement de la pompe à chaleur : Joindre à ce titre un schéma physique de l installation de pompe à chaleur Incidence sur la température des eaux rejetées : - température des eaux prélevées : C - température des eaux rejetées : C En cas de rejet dans un ruisseau préciser : - le débit d étiage du cours d eau : l/s - le débit de rejet du système de pompe à chaleur :.l/s - l augmentation ou la baisse de température correspondante pour le ruisseau : 13/ MOYENS DE SURVEILLANCE ET D ENTRETIEN DE L OUVRAGE 14/ AVIS DU MAIRE DE LA COMMUNE SUR LAQUELLE SONT EFFECTUES LES TRAVAUX CONSULTER OBLIGATOIREMENT LA MAIRIE DU LIEU DES TRAVAUX. Les travaux prévus sont-ils situés dans un périmètre de protection de captage en eau potable? Si oui, quel est son nom? AVIS DU MAIRE Date :. Cachet :

9 15/ SIGNATURE Fait à... Signature : le... Rappel : Le service instructeur conserve toute latitude pour demander, en fonction du projet et des enjeux milieux concernés, tout élément complémentaire utile à l analyse des incidences du projet. Les informations qui vous sont demandées ci-dessus, nécessaires à l instruction réglementaire, sont rassemblées dans un fichier informatique déclaré à la Commission Nationale Informatique et Libertés ; elles sont communicables à divers organismes publics ; vous disposez d un droit d accès et de rectification permanent à toutes les données vous concernant (Article 27 de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés). texte de référence : Arrêté du 11 Septembre 2003 portant application du décret n du 2 Février 1996 et fixant les prescriptions générales applicables aux sondage, forage, création de puits ou d ouvrage souterrain soumis à déclaration en application des articles L à L du Code de l Environnement et relevant de la rubrique 110 de la nomenclature annexée au décret n du 29 Mars 1993 modifié.