Fonction Diastolique VG et Pressions de remplissage. Dr Elodie Masseret TUSAR 10 décembre 2015

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1 Fonction Diastolique VG et Pressions de remplissage Dr Elodie Masseret TUSAR 10 décembre 2015

2 Plan de la présentation Définitions Applications en anesthésie / réanimation Rappel physiologique Evaluation de la fonction diastolique Critères indirects (OG/VG) Critères directs (Flux mitral, Flux veineux pulmonaire, Indices de relaxation) Analyse et interprétation des pressions de remplissage VG Algorithmes

3 Fonction diastolique? Fait partie intégrante de l évaluation du cœur gauche Critères précis d évaluation échographique Incidence des insuffisances cardiaques «diastolique» Nagueh, American Society of Cardiology, 2009 Paulus, European Heart Journal, 2007

4 Insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée Signes cliniques d insuffisance cardiaque Fonction systolique VG normale ou conservée : > 50 % Et Absence de dilatation VG (DTDVG < 97 ml/m²) Anomalie de relaxation pendant la diastole en doppler ou sur cathétérisme cardiaque Paulus, European Heart Journal, 2007

5 Insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée En augmentation o Constante depuis 15 ans %, 54% en moyenne - Probablement sous-estimée o Vs IC à FEVG altérée HTA, Diabètes vs maladie coronaire stable ACFA Survie diminuée vs IC à FEVG altérée Absence de thérapeutique efficace Owan, NEJM, 2006

6 Rôle de l échographiste? Analyser la fonction diastolique Evaluer précisément les pressions de remplissage Différencier Dysfonction diastolique / Insuffisance cardiaque diastolique / élévation des pressions de remplissage European study group on diastolic heart failure. Eur Heart J 1998 Owan TE, NEJM, 2006

7 En Anesthésie / Réanimation? Insuffisance cardiaque et ventilation mécanique Sevrage ventilatoire Choc septique et mortalité Landesberg, EHJ, 2012

8 Hémodynamique Diastole = Relaxation + compliance Ao

9 Hémodynamique Dysfonction diastolique Ao Insuffisance cardiaque diastolique Ischémie myocardique, hypertrophie ventriculaire, fibrose myocardique, vieillissement

10 Evaluation de la fonction diastolique en échocardiographie Nombreux indices de mesures directs et indirects

11 - Coupe PSG grand axe ou apicale 4 et 2 cavités - Mode TM et 2D - < 130 g/m 2 ; 115 g/m 2 Masse VG

12 Volume de l OG - Coupe PSG grand axe ou apicale 4 et 2 cavités - Mode TM et 2D - N<35 ml/m 2

13 Flux mitral Mode 2D, coupe apicale 4 cavités Doppler pulsé Volume = 2 mm Filtres bas ( Hz) V = 100 mm/s

14 Flux mitral - Mode 2D, coupe apicale 4 cavités - Doppler pulsé E A

15 Flux mitral

16 Flux mitral Onde E - Précharge - Relaxation VG E A Onde A - Contractilité OG - Compliance VG

17 Flux mitral et FA

18 Flux mitral Onde E mitrale 50 ± 17 cm/s Onde A mitrale 32 ± 9 cm/s

19 Flux mitral TDE : Temps de décélération de l onde mitrale 200 ± 30 ms

20 Profils mitraux d Appleton Type I Type II Type III Appleton, J Am Coll Cardiology, 1988 Vignon, Réanimation, 2007

21 Cm/s 100 Flux mitral évolution avec l âge 50 0 Oh JK, Appleton CP, J Am Soc Echocardiography, 1997

22 Flux mitral évolution avec l âge Age >60 Em (cm/s) 88 ± ± ± ± 11 Am (cm/s) 49 ± ± ± ± 12 Em/Am 1.88± ± ± ±0.18 TDEm (ms) 142 ± ± ± ± 29 Oh JK, Appleton CP, J Am Soc Echocardiography, 1997

23 Flux mitral : évolution avec l âge Adulte «Normalisé» Restrictif Adulte jeune Trouble de Relaxation Cœur pathologique

24 Flux veineux pulmonaire -Coupe apicale 4 cavités -Repérage Doppler couleur -Doppler pulsé -Volume d échantillonage 2-3 mm dans la veine -Vitesse 100 mm/s -Filtres Bas

25 Flux veineux pulmonaire -Coupe apicale 4 cavités -Repérage Doppler couleur -Doppler pulsé -Volume d échantillonage 2-3 mm dans la veine -Vitesse 100 mm/s -Filtres Bas

26 Flux veineux pulmonaire S D Ap

27 Flux veineux pulmonaire E -Durée Am > Ap A -Pic S et D -Pic Ap S D Age < >55 S (cm/s) 46±10 53±9 60±10 D (cm/s) Ap (cm/s) 53±10 46±10 38±10 18±3 22±4 25±5 Ap

28 Flux veineux pulmonaire S D -Durée Am > Ap -Pic Ap -Pic S et D Ap ITV S ITV D Fraction systolique du FVP = ITV S/ ITV (S+D) N > 0.6

29 Flux veineux pulmonaire S D Dysfonction diastolique S D Ap -S/D < 1 -Fraction systolique < 0,4 -TD onde D < 150 ms -Durée Ap Ap

30 Autres indices - Vitesse de propagation du flux en TM couleur (Vp) - Doppler tissulaire à l anneau mitral (DTI)

31 Pente de décélération du remplissage ventriculaire (Vp) - En coupe 4C, en doppler couleur et TM - Pente de décélération du flux dans le VG - Relaxation du VG - 2 méthodes Garcia MJ, J Am Coll Cardiol 1997 Brun, J Am Coll Cardiol 1992

32 Pente de décélération du remplissage ventriculaire (Vp) - Coupe apicale 4 cavités - Doppler pulsé couleur - Ligne TM dans la VM - Vitesse 100 mm/s - Front d onde couleur protodiastolique - Visualisation d une pente

33 Vp Vp > 55 cm/s Rapport Em/Vp

34 Doppler pulsé tissulaire (DTI) à l anneau mitral - Coupe apicale 4 cavités - Doppler Pulsé Tissulaire - Vitesse de déplacement de l anneau mitral - Versant laréral ou septal

35 DTI anneau mitral

36 DTI anneau mitral

37 Doppler pulsé tissulaire (DTI) à l anneau mitral Sa Sa Ea/E Aa/A Ea Aa

38 Doppler pulsé tissulaire (DTI) à l anneau mitral - E = 12 ± 2,8 cm/s - A = 8,4 ± 2.4 cm/s - Varient avec l âge Sohn DW, J Am Coll Cardiol, 1997

39 Fonction diastolique : Récapitulatif - Coupe Apicale 4 cavités -2D et TM Volumes OG et VG - Doppler pulsé Flux transmitral Flux veineux pulmonaire Indices de relaxation (Vp) Onde E septal ou latérale

40 Limites Conditions de charge VG Volémie Fc Intéractions VG (VD, péricarde, poumons) Fonction diastolique Age Valvulopathie, CMH, PCC

41 Indices composites -Comparaison Flux mitral / Flux veineux pulmonaire -Comparaison Onde Em / indice de relaxation VG Estimation fiable de la PDTVG

42 Indices composites Em Flux transmitral Am S D Ap>Am PTDVG élevée Flux veineux pulmonaire Ap Yamamoto K, J Am Soc Echocardiography 1997

43 Indices composites E A E/E > 10 PAPO > 12mmHg Patient de cardio en VS E

44 Indices composites E A Em / Vp > 2,5 PAPO > 15 mmhg - Zone floue entre 1,5 et 2,5 - Mauvaise reproductibilité

45 Evaluation des pressions de remplissage VG en cardiologie Vignon, Réanimation, 2007

46 Evaluation des pressions de remplissage VG en Réanimation Vignon, Réanimation, 2007

47 Fibrillation auriculaire Vignon, Réanimation, 2007

48 Quel grade? E septal ou latéral en DTI Volume de l OG E septal 8 E latéral 10 VOG< 34 ml/m² E septal < 8 E latéral < 10 ± VOG 34 ml/m² Dysfonction Diastolique Fonction NORMALE Grade I E/A < 0,8 TDE>200 ms E/E 8 Ap-Am<0ms Grade II E/A < 0,8-1,5 TDE> ms E/E 9-12 Ap-Am 30ms Grade III E/A 2 TDE< 160 ms E/E 13 Ap-Am 30ms Nagueh, 2008, AmSociety of Echocardiography

49 Estimation des pressions de remplissage si FEVG altérée Profil mitral : rapport E/A E/A<1 + E<50cm/s 1 E/A < 2 Ou E/A<1 + E>50 cm/s E/A>2, TDE<150ms E/E <8 Am-Ap<0ms S/D>1 E/E >15 Am-Ap>30ms S/D<1 Pressions de remplissages Normales Nagueh, 2008, Am Society of Echocardiography Pressions de remplissages

50 Estimation des pressions de remplissage si FEVG Normale E/E E/E 8 (sep, lat ou moy) 9< E/E < 14 E/E sep 15 ou E/E lat 12 ou E/E moy 13 Vol OG Am-Ap Pressions de remplissages Normales Pressions de remplissages Nagueh, 2008, Am Society of Echocardiography

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61 Profils mitraux d Appleton Appleton, J Am Coll Cardiology, 1988 Vignon, Réanimation, 2007

62 Flux transmitral évolution avec l âge Age >60 Em (cm/s) 88 ± ± ± ± 11 Am (cm/s) 49 ± ± ± ± 12 Em/Am 1.88± ± ± ±0.18 TDEm (ms) 142 ± ± ± ± 29 Oh JK, Appleton CP, J Am Soc Echocardiography, 1997

63 Merci de votre attention

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