- PDF Free Download

Transcription

1

2 Les Lecques 2015 Evaluation des pressions de remplissage Pr Franck Thuny Unité Nord Insuffisance cardiaque et Valvulopathies (UNIV) CHU Marseille, Hôpital NORD UM63, CNRS 7278, IRD198, INSERM U1095 Aix-Marseille Université

3 Pourquoi évaluer la fonction diastolique et les pressions de remplissage? Diagnostiquer des insuffisances cardiaques en présence d une dyspnée surtout si la FE est normale (30 à 70% des IC) Détecter précocement des cardiopathies asymptomatiques Evaluer le pronostic des différentes cardiopathies

4 Une fonction diastolique normale doit permettre un remplissage normal du sans une augmentation excessive des pressions de remplissage au repos et à l effort Ao Fermeture aorte La Diastole Relaxation Ouverture mitrale Remplissage rapide Contraction auriculaire Remplissage lent Fermeture mitrale

5 Ao Fermeture aorte La Diastole Une fonction diastolique normale doit permettre un remplissage normal du sans une augmentation excessive des pressions de remplissage au repos et à l effort Relaxation Ouverture mitrale gradient Remplissage passif Remplissage actif Fermeture mitrale

6 Les Forces générant le remplissage

7 Les Forces générant le remplissage LA RELAXATION le phénomène actif principal d une diastole «normale» Retrait de Ca2+ de la troponine permettant la dissociation des ponts actine-myosine ATPdépendant Diminution de la pression : recul élastique de l anneau mitral et détorsion du Relaxation Base Apex «EFFET SUCCION» Augmente à l effort chez le sujet jeune Oh JK. Circ Cardiovasc Imaging. 2011;4:

8 Les forces générant le remplissage LA RELAXATION le phénomène actif principal d une diastole «normale» Retrait de Ca2+ de la troponine permettant la dissociation des ponts actine-myosine ATPdépendant Diminution de la pression : recul élastique de l anneau mitral et détorsion du Base Apex Relaxation -dp/dt (vitesse de décroissance de pression) τau = P/-dP/dt (<45ms) «EFFET SUCCION» Augmente à l effort chez le sujet jeune Oh JK. Circ Cardiovasc Imaging. 2011;4:

9 Les forces générant le remplissage L AUGMENTATION DE LA P Contraction et/ou élévation «passive» de la P (conséquence de la dysfonction ) Mesure de la PAPO ou directe de la P «EFFET POUSSEE» Oh JK. Circ Cardiovasc Imaging. 2011;4:

10 Les forces s opposant au remplissage

11 Les forces s opposant au remplissage LA RIGIDITE MYOCARDIQUE (DEFAUT DE COMPLIANCE): liée à la fibrose myocardique et LA CONTRAINTE PERICARDIQUE Rigidité myocardique (fibrose) Mesure de la compliance myocardique par les courbes Pression/Volume Contrainte Péricardique Oh JK. Circ Cardiovasc Imaging. 2011;4:

12 La Dysfonction Diastolique Vieillissement, Cardiopathies Dysfonction diastolique à l effort (perte de la réserve diastolique) Dysfonction diastolique au repos sans augmentation des pressions de remplissage Dysfonction diastolique au repos avec augmentation des pressions de remplissage Pressions de remplissage = PTD et P

13 La Dysfonction Diastolique Fonction normale

14 La Dysfonction Diastolique Fonction normale Rôle important de la relaxation pour remplissage proto-diastolique (effet succion)

15 La Dysfonction Diastolique Dysfonction diastolique avec pressions de remplissage normales Rôle important de la relaxation pour remplissage proto-diastolique (effet succion) Rôle important de la contraction pour remplissage télé-diastolique (effet poussée) bonne compliance

16 La Dysfonction Diastolique Dysfonction diastolique avec pressions de remplissage augmentées Faible compliance Rôle important de la relaxation pour remplissage proto-diastolique (effet succion) Remplissage «restreint» à la proto-diastole (effet poussé) Reflux important vers les veines pulmonaires

17 Les Paramètres Echo-Doppler

18 Evolution des Paramètres Doppler «Classiques» au cours de la Dysfonction Diastolique

19 Evolution des Paramètres Doppler «Classiques» au cours de la Dysfonction Diastolique Vélocité proto-diastolique de l anneau mitral (e ) Un paramètre fiable pour évaluer la relaxation DTI à l anneau mitral, fin d expiration, moyenne 3 cycles Corrélation avec la constante τau de relaxation Anormal si o e septal <8cm/s o e latéral <10cm/s o diminue à l effort (réserve diastolique) Anormal à tous les stades de la dysfonction diastolique myocardique e normal élimine presque tj dysfonction diastolique myocardique (normal si constriction péricardique) Donc 1 er critère à évaluer

20 Evolution des Paramètres Doppler «Classiques» au cours de la Dysfonction Diastolique Vélocités du Flux Mitral et Temps de Décélération E (TDE) Fin expiration, moyenne 3 cycles Mesure des Vmax Mesure de la durée A (plan de l anneau) E: gradient de pression - protodiastole A: gradient de pression - télédiastole E dépend de la relaxation (effet succion) et de la P (effet poussée) A dépend de la compliance TDE dépend: relaxation, compliance Mais dépendance de nombreux autres facteurs: freq. Cardiaque, précharge, fonction, E TDE Durée A A

21 Evolution des Paramètres Doppler «Classiques» au cours de la Dysfonction Diastolique Vélocités du Flux Mitral et Temps de Décélération E (TDE) FONCTION DIASTOLIQUE NORMALE E A E>A TDE= ms

22 Evolution des Paramètres Doppler «Classiques» au cours de la Dysfonction Diastolique Vélocités du Flux Mitral et Temps de Décélération E (TDE) FONCTION DIASTOLIQUE NORMALE DYSF. DIASTOLIQUE PR normales E A E A E<A TDE>240ms

23 Evolution des Paramètres Doppler «Classiques» au cours de la Dysfonction Diastolique Vélocités du Flux Mitral et Temps de Décélération E (TDE) FONCTION DIASTOLIQUE NORMALE DYSF. DIASTOLIQUE PR ELEVEES E A E E>>A TDE<160ms L (relaxation tardive) A

24 Evolution des Paramètres Doppler «Classiques» au cours de la Dysfonction Diastolique Vélocités du Flux Mitral et Temps de Décélération E (TDE) FONCTION DIASTOLIQUE NORMALE DYSF. DIASTOLIQUE PR modérément ELEVEES E A E! PROFIL PSEUDO NORMAL Nécessité d intégrer d autres paramètres E>A TDE= ms A

25 Evolution des Paramètres Doppler «Classiques» au cours de la Dysfonction Diastolique Vélocités du Flux Mitral et Temps de Décélération E (TDE) FONCTION DIASTOLIQUE NORMALE DYSF. DIASTOLIQUE PR ELEVEES E A E A! H avec relaxation très retardée

26 Evolution des Paramètres Doppler «Classiques» au cours de la Dysfonction Diastolique Vélocité proto-diastolique de l anneau mitral (e ) et Vélocités du Flux Mitral et Temps de Décélération E (TDE) Normal Grade I Grade II Grade III Permet de conclure sur l importance de la dysfonction diastolique dans la majorité L des cas mais il persiste des situations ambiguës

27 Evolution des Paramètres Doppler «Classiques» au cours de la Dysfonction Diastolique Vélocité proto-diastolique de l anneau mitral (e ) et Vélocités du Flux Mitral et Temps de Décélération E (TDE) Au début de la dysfonction diastolique, la diminution de e peut apparaître ans avant la réduction de l onde E. donc Dysfonction très précoce Dysfonction avancée (profil pseudo-normal) Nécessité d intégrer d autres paramètres

28 Evolution des Paramètres Doppler «Classiques» au cours de la Dysfonction Diastolique Manœuvre de Valsalva Diminue le retour veineux Positive si E/A diminue de 50% Distingue flux normal de pseudonormal Peu utilisée car pas standardisée et difficile pour les patients E A E A = pressions de remplissage élevées E A = on ne sait pas

29 Evolution des Paramètres Doppler «Classiques» au cours de la Dysfonction Diastolique Moyenner e septal et latéral E/e <8: P. remplissage normales E/e >15: P. remplissage élevées E/e =8-15: inconnue Non utilisable si calcification annulaire, valvulopathie mitrale, PCC E/e

30 Evolution des Paramètres Doppler «Classiques» au cours de la Dysfonction Diastolique Temps de Relaxation Isovolumique (TRIV) Ao Fermeture aorte Temps entre FO OM Paramètre de relaxation >100ms: P normales <60ms: P hautes Ouverture mitrale S E A

31 Nouveaux Paramètres Délai e E (Te -E) En cas de dysfonction diastolique sévère (surtout P augmentée) le flux mitral débute avant le déplacement proto-diastolique de l anneau TRIV/Te -e <2: P. remplissage élevées Oh JK. Circ Cardiovasc Imaging. 2011;4:

32 Evolution des Paramètres Doppler «Classiques» au cours de la Dysfonction Diastolique Flux Veineux Pulmonaire 4-5C, >0.5cm dans la VP Fin expiration Ar-A dépend PTD S D Ar Anomalies S<D (sauf sujet jeune) Durée Ar-A 30ms

33 Evolution des Paramètres Doppler «Classiques» au cours de la Dysfonction Diastolique Volume Mesure en 4C et 2C (ou 3C): méthode aire-longueur biplan Reflète l effet cumulé des anomalies de remplissage >34mL/m 2 (en l absence de FA et valvulopathie mitrale): prédictif de décès/ins.cardiaque/fa/avci Mais augmentée aussi en cas de V.mitrale, FA, bradycardie, cœur d athlète A1 L1 A2 L2 Vol= 0.85 x A1 x A2/[(L1+L2)/2] Abhayaratna WP. J Am Coll Cardiol 2006;47:

34 Evolution des Paramètres Doppler «Classiques» au cours de la Dysfonction Diastolique Flux de Remplissage TM couleur (Vp) 4C, TM couleur au centre Modification de la ligne de base (flux bleu) De la mitrale à 4cm dans le Gradient de remplissage base-apex Relaxation anormale: o Vp <45cm/s o E/Vp >2.5 prédit des P. remplissage élevées en cas de FE basse

35 Evolution des Paramètres Doppler «Classiques» au cours de la Dysfonction Diastolique Echo d effort: «diastolic stress echocardiography» Protocole 25 Watts/3min En cas d ins. Cardiaque diastolique: o diminution de e o augmentation de E o Augmentation E/e Repos Effort Repos Effort Ha J-W. J Am Soc Echocardiogr. 2005;18:63-68

36 Exemple 1 e = 9 cm/s E=87 cm/s E/A=1.4 TDE=164ms Vol = 28mL/m2 e = 12 cm/s TRIV=127ms VP=63cm/s S>D Ar-A=-5ms

37 Exemple 2 e = 7 cm/s E=190 cm/s E/A=2 TDE=150ms Vol = 58mL/m2 e = 9 cm/s TRIV=76ms S>D Ar-A=30ms

38 En pratique Pressions de remplissage en cas de FE basse E/A E/A <1 et E 50 cm/s E/A = 1-2 ou E/A <1 et E >50 cm/s E/A 2 et TDE 150ms E/e <8 E/Vp <1.4 S/D >1 Ar-A <0ms Valsalva ΔE/A <0.5 PAPs <30mmHg TRIV/T E-e >2 E/e >15 E/Vp 2.5 S/D <1 Ar-A 30ms Valsalva ΔE/A 0.5 PAPs 35mmHg TRIV/T E-e <2 PR normales PR normales PR élevées PR élevées

39 En pratique Pressions de remplissage en cas de FE préservée E/e E/e <8 (sept, lat, ou moy) E/e = 9-14 E/e sept 15 E/e lat 12 E/e moy 13 Vol <34mL/m2 Ar-A <0ms Valsalva ΔE/A <0.5 PAPs <30mmHg TRIV/T E-e >2 Vol 34mL/m2 Ar-A 30ms Valsalva ΔE/A 0.5 PAPs 35mmHg TRIV/T E-e <2 PR normales PR normales PR élevées PR élevées

40 CONCLUSION La diastole est un phénomène complexe qu il est nécessaire d explorer L echocardiographie est un outil qui permet son analyse non invasive mais qui présente plusieurs limites Nombreux critères influencés par de multiples paramètres Nécessité d une approche standardisée utilisant les critères les plus fiables Rester humble vis à vis de tous ces critères

41

42 Nouveaux Paramètres: analyse de la déformation Déformation Longitudinale Globale Vitesse (taux) de déformation protodiastolique (Strain Rate E = SRE) Sujet Normal: SRE global = 2.1/s Sujet malade: SRE global = 1.2/s

43 Nouveaux Paramètres: analyse de la déformation Torsion-Détorsion : La torsion en systole dépend des fibres épicardiques La détorsion est un retour élastique qui favorise l effet succion MAIS la torsion et donc la détorsion ne diminuent pas au début des cardiopathies car seules les fibres sous-endocardiques sont touchées