Traitement antirétroviral des infections chroniques par le VIH chez l adulte. Recommandations 2010

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1 Traitement antirétroviral des infections chroniques par le VIH chez l adulte Recommandations 2010

2 Pourquoi de nouvelles recommandations? Etudes de cohorte (When to Start Consortium, NA Accord, HIV Causal Collaboration) suggérant une moindre mortalité associée àun traitement précoce (CD4 > 350/mm 3 ) Evolution des connaissances sur les complications non Sida de l infection, leurs mécanismes (inflammation chronique, activation lymphocytaire,..) et les corrélations au stade immuno virologique et thérapeutique de l infection Confirmation de la réduction ( 92 %) du risque de transmission hétérosexuelle du VIH en cas de traitement ARV efficace Nouveaux ARV disponibles et nouvelles associations testées (RAL, DRV/r, KVX vs TVD,..)

3 Quand commencer Par quel traitement Quand changer Pour quel traitement Les questions

4 Quand débuter le traitement ARV chez les patients asymptomatiques ayant plus de 350 CD4/mm 3?

5 Situation Patients symptomatiques (catégories B ou C), Patients asymptomatiques ayant un nombre de lymphocytes CD4 < 350/mm 3 (ou < 15 %) Recommandation Débuter un traitement antirétroviral sans délai (A Ia) Patients asymptomatiques ayant un nombre de lymphocytes CD4 compris entre 350 et 500/mm 3 Débuter un traitement antirétroviral (B IIa), sauf si le patient exprime qu'il n'est pas prêt (B II) Patients asymptomatiques ayant un nombre de lymphocytes CD4 500/mm 3 Données insuffisantes pour recommander l'instauration systématique d'un traitement antirétroviral (C) Il est toutefois possible de l'envisager dans les circonstances suivantes (BII): - charge virale plasmatique > copies/ml - baisse rapide et confirmée des lymphocytes CD4 - co infection par le VHC ou par le VHB - âge > 50 ans - facteurs de risque cardio vasculaires - souhait de réduction du risque de transmission sexuelle Recommandation (A) forte, (B) intermédiaire, (C) non-justifiée. Essai randomisé (I), cohorte (II), avis d experts (III)

6 Choix du traitement initial

7 Choix préférentiel TDF/FTC 1 2 INTI 2 INTI INNTI EFV 600 mg x 1 IP/r Commentaires Faible barrière génétique d'efv Commentaires ATV/r 300/100 mg x 1 TDF/FTC 1 DRV/r 800/100 mg x 1 LPV/r 400/100 mg x 2 ou LPV/r 800/200 mg x 1 ATV/r 300/100 mg x 1 ABC/3TC 2,3 LPV/r 400/100 mg x 2 1 Précautions rénales, 2 si HLA B*5701-, 3 si CV < c/ml

8 Choix alternatifs (1) 2 INTI INNTI Commentaires TDF/FTC 1 NVP 200 mg x 2 ABC/3TC 2,3 EFV 600 mg x 1 Si syndrome dépressif, contreindication aux IP, CD4 < 400 chez l'homme, < 250 chez la femme Faible barrière génétique de NVP Cette association comporte 2 médicaments susceptibles d'entraîner un syndrome d'hypersensibilité Faible barrière génétique d'efv 1 Précautions rénales, 2 si HLA B*5701-, 3 si CV < c/ml

9 Choix alternatifs (2) 2 INTI INNTI ou IP/r Commentaires ZDV/3TC Intérêt de ZDV en cas de grossesse ou d'encéphalite VIH TDF/FTC 1 SQV/r 1000/100 mg x 2 Risque coronarien moindre ABC/3TC 2,3 DRV/r 800/100 mg x 1 FPV/r 700/100 mg x 2 L'association ABC/3TC + DRV/r n'a pas été évaluée dans un essai efficacité et tolérance similaire àlpv/r 2 INTI INI Commentaires TDF/FTC 1 RAL 400 mg x 2 1 Précautions rénales, 2 si HLA B*5701 -, 3 si CV < c/ml Efficacité démontrée dans un essai randomisé, bonne tolérance, pas d'interactions médicamenteuses ; tolérance cardiovasculaire a priori bonne mais recul limité. Faible barrière génétique de RAL.

10 Recommandations Dans les situations d échec virologique de chercher à atteindre et maintenir une charge virale plasmatique < 50 copies/ml, quelle que soit la situation d échec (A III); de construire un schéma thérapeutique comportant chaque fois que possible 3 médicaments actifs, sur la base de l historique thérapeutique, des génotypes successifs et éventuellement des dosages pharmacologiques (A II); lorsqu un seul médicament reste actif, si le nombre de lymphocytes CD4 est > 200/mm3, et dans l attente de nouvelles molécules, de ne pas modifier le traitement, en surveillant le taux de lymphocytes CD4, la survenue de manifestations cliniques si le nombre de lymphocytes CD4 est < 200/mm3, avec risque de progression clinique, d'essayer d optimiser le traitement, en recyclant les molécules déjà utilisées et en les associant (A III), et en maintenant la prophylaxie des infections opportunistes.

11 Recommandations Dans le cas d un traitement virologiquement efficace de prendre en compte l antériorité thérapeutique, en termes de résistance et de tolérance, avant de changer un traitement mal toléré (A Ia); de prendre en compte, de la même façon, l antériorité thérapeutique avant de prendre la décision de modifier un traitement efficace et toléré dans un objectif de simplification et/ou de réduction de l impact des facteurs de risque (A IIa).

12 Points forts (1) L objectif du traitement antirétroviral est d atteindre et de maintenir une charge virale indétectable (< 50 copies/ml) et un chiffre de lymphocytes CD4 > 500/mm3 (A IIa). En dehors des situations d urgence, la mise en route d'un traitement antirétroviral doit être préparée avec le patient pour optimiser son adhésion au traitement (A III). Les interruptions de traitement sont suivies d'un rebond de la réplication du VIH et d'une baisse des lymphocytes CD4, d'autant plus rapide que le nadir des lymphocytes CD4 est plus bas (A IIa). La persistance d une réplication virale sous traitement expose au risque d accumulation de mutations de résistance, ce qui diminue les chances d efficacité du traitement ultérieur (A IIa) et a un impact négatif sur les lymphocytes CD4 (A IIa).

13 Points forts (2) Les situations d échec virologique doivent faire l objet de discussions pluridisciplinaires (A III). L avis d une équipe expérimentée VIH est indispensable dans les situations où les options thérapeutiques apparaissent limitées. (A III) Avec la disponibilité de 6 classes d'antirétroviraux, l objectif de ré obtention d une suppression virologique maximale est aujourd hui possible dans la grande majorité des cas, y compris chez les patients avec un long historique antirétroviral et la présence de résistance génotypique à plus d une classe. Dans ces situations d'échec virologique, les facteurs associés àune plus grande chance de succès virologique du nouveau traitement sont une charge virale modérément élevée (< copies/ml), un nombre de lymphocytes CD4 élevé, l'utilisation d un inhibiteur de protéase potentialisé par le ritonavir, l'utilisation d une nouvelle classe d ARV non antérieurement reçue par le patient.