Ce que peut faire le médecin généraliste. devant une pathologie oculaire. Pr. André MATHIS Service d Ophtalmologie Hôpital Rangueil

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1 Ce que peut faire le médecin généraliste devant une pathlgie culaire Pr. André MATHIS Service d Ophtalmlgie Hôpital Rangueil I. Cnnaître les signes d appel nécessitant une cnsultatin spécialisée en urgence : baisse de visin brutale, mais aussi : mydéspsies d apparitin récente (sensatin de «muches vlantes» u de «crps flttants») qui peuvent être un signe de début de décllement de rétine, métamphrpsies de survenue brutale (visin défrmée des bjets), qui peuvent crrespndre à une frme exsudative (= névascularisée) de dégénérescence maculaire liée à l âge (DMLA), duleurs intenses, altératins du champ visuel. II. Mesurer l acuité visuelle, qui dit être chiffrée séparément pur chaque œil et avec la crrectin ptique éventuellement prtée par le patient : l acuité visuelle mesurée sans crrectin ptique n a aucune valeur. La mesure de l acuité visuelle est effectuée : de lin, avec une échelle de type Mnyer, de près, avec un test de Parinaud. III. Pratiquer un examen du segment antérieur (cnjnctive et crnée) : examen de la cnjnctive bulbaire (cnjnctive recuvrant le glbe culaire) : elle peut être le siège d une hyperhémie cnjnctivale sit diffuse, sit lcalisée autur de la crnée (cercle périkératique), évquant une kératite u une uvéite antérieure. examen du cul-de-sac inférieur : une rugeur prédminant à sn niveau, ±assciée à des sécrétins évque une cnjnctivite. examen de la cnjnctive palpébrale inférieure et supérieure (l examen de cette dernière nécessite de returner la paupière supérieure). examen de la crnée ; n peut pratiquer : un examen direct, qui peut mntrer une diminutin de transparence diffuse (œdème crnéen) u lcalisée (kératite), un examen après instillatin d un cllyre à la flurescéine, au mieux en s aidant d une lumière bleue : tute ulcératin crnéenne, même très superficielle, va cntrairement à la crnée nrmale avec un épithélium intact s imprégner de flurescéine et devenir aisément recnnaissable. n peut enfin examiner le réflexe phtmteur (RPM) : un RPM bien cnservé est en faveur d une affectin bénigne, alrs qu un réflexe phtmteur diminué est plus en faveur d une atteinte du segment antérieur, kératite u uvéite antérieure

2 IV. Prendre en charge une cnjnctivite bactérienne : signes fnctinnels : sensatin de gêne superficielle, de sable dans les yeux,sans duleurs vraies ; sécrétins cnjnctivales épaisses, avec des «yeux cllés le matin au réveil» ; pas de sensatin de baisse de visin. examen : rugeur cnjnctivale prédminant au niveau du cul-de-sac cnjnctival inférieur, sécrétins cnjnctivales dans le cul-de-sac inférieur ; RPM cnservé, transparence crnéénne nrmale, pas d ulcératin crnéenne visible après instillatin de flurescéine. traitement d une semaine par un cllyre et une pmmade antibitiques à large spectre type Rifamycine u Gentamycine en évitant en première intentin les antibitiques de dernières génératins type quinlnes. Par exemple : Gentamycine cllyre 4 à 6 fis par jur Gentamycine pmmade le sir au cucher Durée du traitement huit jurs Dans tus les cas, revir le patient u lui demander de rappeler u de revenir en l absence d améliratin en envirn tris jurs ++++ les cnjnctivites virales dnnent un tableau prche des cnjnctivites bactériennes, mais avec des sécrétins claires ; dans les cas typiques, n peut bserver des fllicules dans le cul-de-sac cnjnctival inférieur et une adénpathie prétragienne, dans un cntexte épidémique (cnjnctivites à adénvirus). Le traitement n est pas très différent : antibithérapie lcale pendant cinq jurs pur prévenir une surinfectin bactérienne (par exemple, Gentamycine cllyre x 3 et Gentamycine pmmade le sir). les cnjnctivites allergiques, prurigineuses, s accmpagnent suvent d un imprtant œdème cnjnctival (chemsis) ; elles s asscient le plus suvent à une rhinite dans le cadre d une rhincnjnctivite allergique, ntamment pllinique. Le traitement repse sur un cllyre antihistaminique cmme traitement de la crise aigue, type Levphta pendant une semaine, un cllyre anti-dégranulant mastcytaire type Chrmbak cmme traitement de fnd pendant la durée d expsitin à l allergène. V. Recnnaître une kératite : signes fnctinnels : baisse d acuité visuelle assciée à des duleurs culaires superficielles mais intenses accmpagnées d une phtphbie et d un blépharspasme. Examen (qui peut être facilité par l instillatin, nn répétée, d une gutte de cllyre anesthésique type xybupracaïne u tétracaïne) : pupille en mysis avec diminutin du RPM, cercle périkératique, diminutin de transparence de la crnée suvent lcalisée au niveau de l ulcératin chambre antérieure d aspect nrmal, après instillatin de flurescéine, visualisatin de la u des ulcératins crnéennes : kératite pnctuée superficielle : petites ulcératins disséminées sur l ensemble de l éphithélium crnéen ; elle succède à certaines cnjnctivites virales à adénvirus : «kérat-cnjnctivite épidémique» très cntagieuse, assciée à une adénpathie prétragienne. kératite herpétique : ulcératin de frme arbrescente («kératite dendritique»). kératite bactérienne : ulcératin assciée à une plage blanche d infiltratin crnéenne ; elle s bserve ntamment à la suite d une ulcératin traumatique u d une ulcératin survenue sus une lentille de cntact (+++). tute ulcératin crnéenne, ntamment les kératites herpétiques, peut être aggravée de façn sévère par une crticthérapie lcale, d ù la règle pur un médecin généraliste de ne jamais utiliser un cllyre crticïde (+++). VI. Evquer une uvéite antérieure Le diagnstic est difficile, mais n peut l évquer devant une baisse d acuité visuelle et des duleurs prfndes mdérées, une crnée de transparence nrmale, une pupille en mysis et parfis une irrégularité pupillaire due à des adhérences irid-cristalliniennes, ntamment si ce tableau survient dans un cntexte évcateur, en particulier une SPA

3 VII. Autres causes d œil ruge : 1. hémrragie sus-cnjnctivale spntanée : rugeur cnjnctivale lcalisée, en nappe ; régresse spntanément en quelques semaines ; traitement facultatif par un cllyre type Angiphtal. 2. glaucme aigu par fermeture de l angle : affectin très rare cntrairement au glaucme chrnique : signes fnctinnels : baisse de visin brutale, très imprtante, accmpagnée de duleurs très prfndes, irradiant dans le territire du trijumeau, suvent assciées à des nausées et/u des vmissements examen : diminutin diffuse de la transparence de la crnée, due à l œdème crnéen secndaire à l hypertnie culaire, pupille en mydriase aréflectique, glbe culaire «dur» à la palpatin bidigitale à travers la paupière supérieure. traitement en urgence : cllyre mytique (Pilcarpine ) injectin intraveineuse de Diamx VIII. Recnnaître et traiter un chalazin le chalazin est un granulme inflammatire dévelppé dans le tarse palpébral par cclusin du canal d évacuatin d une glande intrapalpébrale (glande de Meibmius). il se présente cmme une tuméfactin bien limitée, visible sur la face antérieure de la paupière e/u sur la cnjnctive palpébrale, situé à distance du brd libre de la paupière. sn traitement repse sur la crticthérapie ; c est le seul cas ù le médecin généraliste est en drit de prescrire une crticthérapie lcale, après avir vérifié la transparence nrmale de la crnée ; n prescrit une pmmade antibitique + crticïde type Sterdex u Maxidrl pmmade, par exemple Sterdex tris fis par jur pendant deux semaines. En cas d échec du traitement, le seul traitement est alrs une excisin chirugicale en milieu spécialisé. l rgelet réalise un tableau visin mais est beaucup plus rare ; il s agit d une infectin d un fllicule pileux du brd libre de la paupière ; cntrairement au chalazin, il siège sur le brd libre lui-même au niveau duquel surd un peu de pus, spntanément u à la presssin. Le traitement repse sur l ablatin du cil et la prescriptin d une pmmade antibitique type Gentamycine. IX. Prendre en charge un traumatisme : l «phtalmie des neiges» et le «cup d arc» nt une symptmatlgie bruyante par l intensité des duleurs ; ils crrespndent à une kératite pnctuée superficielle secndaire au phttraumatisme ; ils guérissent en 48 heures mais nécessitent un traitement assciant : pmmade antibitique, à la fis à visée antalgique et pur prévenir une surinfectin bactérienne, pansement cclusif, au mins sur l œil le plus dulureux, antalgiques par vie générale. l ulcératin traumatique (cup d ngle, branche d arbre) est facilement recnnue par le cntexte et par sa visualisatin après instillatin de flurescéine (et au besin d une gutte de cllyre anesthésique). On peut prescrire un traitement cicatrisant type vitamine B 12, d efficacité très discutée, mais il faut surtut prescrire un traitement antibitique pur prévenir une surinfectin bactérienne (par ex. Gentamycine cllyre x 3 et Gentamycine pmmade au cucher pendant cinq jurs) ; un pansement cclusif n est pas nécessaire, sauf en cas de duleurs imprtantes. Tujur penser à une plaie du glbe culaire (crnéenne et/u sclérale) devant un traumatisme plus imprtant avec des signes du segment antérieur et/u une hémrragie sus-cnjnctivale : en particulier, devant une hémrragie sus-cnjnctivale traumatique d allure banale peut se cacher une plaie sclérale : examen spécialisé en urgence. X. Traiter un crps étranger superficiel : grain de meule chez les sujets ne prtant pas de prtectin ; le crps étranger peut être visible sur la crnée, la cnjnctive bulbaire u palpébrale ; il peut être nécessaire de returner la paupière supérieure pur le mettre en évidence. les crps étrangers cnjnctivaux et palpébraux peuvent êre retirés très facilement, après instillatin d un cllyre anesthésique, par exemple avec un ctn-tige. les crps étrangers crnéens, s ils ne datent pas de plus de 48 heures, peuvent être enlevés eux aussi après instillatin d un cllyre anesthésique à l aide d une aiguille u du cin d une feuille de papier repliée. n prescrit de la même façn que précédemment une antibithérapie lcale pendant cinq jurs

4 À l inverse des crps étrangers superficiels peuvent être bservés, beaucup plus graves, des crps étrangers intraculaires : il divent tujurs être suspectés chez un patient qui décrit des circnstances évcatrices (tus les actes de briclage u prfessinnels utilisant un util métallique [ex : marteau] cntre un bjet métallique [ex : clu]). Dit faire demander un examen radilgique de la face «Recherche de crps étranger rbitaire» en urgence. XI. Traiter un syndrme sec mdéré : fréquent chez les sujets agês, favrisé par les traitements antidépresseurs, il est secndaire à la diminutin de prductin de larmes par les glandes lacrymales et se traduit par une sensatin permanente de sable dans les yeux. La diminutin de la sécrétin lacrymale peut être cnfirmée par le test de Schirmer. Le traitement repse sur la prescriptin plusieurs fis par jur de substituts des larmes ; par rdre d efficacité crissante : substituts aqueux (sérum physilgique à ph tampnné) type Refresh, substituts fluides type Unifluid u Artelac, substituts visqueux type Celluvisc, gels type Gel Larmes. XII. Dépister un strabisme et/u une amblypie de l enfant Le rôle du généraliste est capital dans le dépistage du strabisme et de l amblypie, pssible dès quelques mis par des gestes simples : recherche d un strabisme par l étude des reflets crnéens, nrmalement centrés sur les deux pupilles, recherche d une amblypie en masquant séparément et successivement les deux yeux à la recherche d un réflexe de défense. LES POINTS IMPORTANTS Cnnaître les signes d appel nécessitant une cnsultatin spécialisée en urgence. N utiliser les cllyres anesthésiques qu à visée diagnstic (examen d un œil dulureux, test de Schirmer) u à visée thérapeutique (ablatin d un crps étranger superficiel) ; ne jamais prescrire un cllyre anesthésique, dnt l instillatin répétée peut prvquer un ulcère crnéen grave. Ne jamais prescrire de cllyres crticïdes. Tujurs prescrire un cllyre et une pmmade antibitiques de «cuverture» dans le traitement d une ulcératin traumatique u après l ablatin d un crps étranger superficiel. Penser à une plaie du glbe culaire même devant une hémrragie sus-cnjnctivale d allure banale. Penser à un crps étranger intraculaire après des circnstances évcatrices. Pratiquer régulièrement chez l enfant, dès l âge de six mis, un examen simple de dépistage du strabisme et de l amblypie

5 Figure 1. Schéma du glbe culaire Figure 2. Paupières et cnjnctive - 5 -