TD ICTERE: Pré-Requis

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1 TD ICTERE: Pré-Requis Anatomie des voies biliaires intra- et extrahépatiques Physiologie de la cholérèse Métabolisme des acides bilaires Métabolisme de la bilirubine Physiologie de l hématopoïèse et de l hémolyse Physiopathologie de l inflammation

2 TD ICTERE Douleur biliaire Ictère Cholestase Angiocholite

3 Douleur Biliaire Mécanisme: Mise en tension des voies biliaires Siège: Epigastre, (hypocondre droit) Irradiation: Hémithorax droit postérieur Evolution: Début et fin précis. Constante. Durée: < 12 heures Intensité: Forte (incapacitante, voire syncopale)

4 Douleur biliaire nsité Inten Heures

5 Signe de Murphy Définition: douleur provoquée identique à la douleur spontanée Mécanisme: mise en tension de la vésicule biliaire Manoeuvre: pression sur la vésicule (qui n est habituellement possible qu en inspiration, d où l inhibition respiratoire)

6 Ictère Coloration jaune à brune des téguments due à une augmentation de la bilirubinémie Deux types: I. à bilirubine non-conjuguée: urines claires I. à bilirubine conjuguée: urines foncées

7 Cholestase Diminution ou arrêt de la cholérèse (flux biliaire) par diminution de sécrétion d acides biliaires. Le flux biliaire est généré par la sécrétion active des acides biliaires au pôle canaliculaire des hépatocytes. D où un flux hydrique osmotique. La sécrétion de la bilirubine au pôle canaliculaire indépendante de celle des acides biliaires. Il existe donc des cholestase ictériques et des cholestases anictériques.

8 Cholestase La cholestase induit une accumulation d acides biliaires dans les hépatocytes et dans le sérum. L accumulation des acides biliaires induit une augmentation de la synthèse des phosphatases alcalines par l hépatocyte. Les phosphatases alcalines augmentent dans le sérum. Il ne s agit pas d une régurgitation ni d une accumulation. La synthèse d autres substances est induite par la cholestase et augmentent dans le sérum: cholestérol, GGT

9 A. BILIAIRES

10 Secrétion biliaire A. BILIAIRES A. BILIAIRES

11 Secrétion biliaire A. BILIAIRES Ph. Alc. A. BILIAIRES

12 BILIRUBINE A. BILIAIRES

13 Angiocholite Infection bactérienne de la bile et des voies biliaires Principale cause: les calculs biliaires La triade «Douleur-Fièvre-Ictère» est un signe assez spécifique mais peu sensible d angiocholite. Angiocholite Cholangite (inflammation des voies biliaires)

14 Ne pas confondre Cholestase et ictère Cholestase et obstruction des voies biliaires Cholestase et dilatation des voies biliaires

15 Causes d Ictère à bilirubine non conjuguée HEMOLYTIQUE (cf. Hématologie) NON HEMOLYTIQUE Ictère physiologique du nourrisson S. de Gilbert S. de Crigler-Najjar Erythropoièse inefficace

16 Causes d Ictère à Bilirubine conjuguée NON CHOLESTATIQUE S. de Rotor S. de Dubin-Johnson CHOLESTATIQUE Obstacle: gros canaux Luminal Calculs Parasites Pariétal Cancer primitif CSP Extrin sèque Cancer du panc. Pancréatite Adénopathie Obstacle: petits canaux CBP Cholangite AI. Cholangite med. CSP Sans obstruction

17 Ictère cholestatique sans obstacle Atteinte des transporteurs du canalicule Acquise Interaction médicamenteuse (compétion) Inflammation: Hépatite aiguë Poussée d hépatite chronique Angiocholite Infection bactérienne sévère extrahépatique Insuffisance hépatique très sévère prolongée Congénitale Cholestase familiale progressive Révéle par contraceptifs oraux ou grossesse

18 BILIRUBINE Réaction Inflammatoire systémique ou hépatique A. BILIAIRES Ph. Alc.

19 Ictère - Eléments cliniques indispensables Couleur des urines Prurit sans lésions cutanées (initiales) Cholestase Douleur biliaire Obstacle brutal (= calcul) Grosse vésicule indolore Obstacle progressif du cholédoque (= cancer du pancréas) Tout signe anamnestique ou physique Tenter de tout réunir

20 Ictère - Eléments biologiques utiles Bilirubinémie conjuguée et non conjuguée Phosphatases alcalines (GGT) Réticulocytes, Haptoglobine, Frottis sanguin Anticorps antimitochondries de type M2 (= cirrhose biliaire primitive)

21 Ictère Imagerie hépatobiliaire Se Sp Danger Coût Echographie + ++ NON + TDM PEU ++ Cholangio-IRM NON +++ Echoendoscopie AG-PEU ++++ CPRE AG-OUI ++++ Cholangio. transhep AG-OUI ++++

22 Diagnostic d un ictère Couleur des urines Bilirubinémie conjuguée et non-conjuguée Ictère à Bilirubine Non-Conjuguée Ictère à Bilirubine Conjuguée NFS, Réticulocytes, Haptoglobine Prurit, Ph. alcalines HEMOLYTIQUE NON HEMOLYTIQUE CHOLESTATIQUE NON CHOLESTATIQUE

23 ICTÈRE CHOLESTATIQUE IMAGERIE Echographie TDM IRM Echoendoscopie Opacification rétrograde SANS Obstacle sur les Gros Canaux AVEC Obstacle sur les Gros Canaux